高秀娟

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院星湖門診部，南寧市 530022)

工勤人員銳器傷是指醫(yī)院保潔員、各科室護(hù)工、洗衣房人員、醫(yī)院維修工、清毒供應(yīng)室人員等在操作工作中被污染針頭、醫(yī)療廢棄物、污染的玻璃制品、污染的手術(shù)器械和醫(yī)療儀器設(shè)備以及其他銳利物品刺傷和割傷皮膚，致使有被病原微生物感染風(fēng)險(xiǎn)的意外事件。醫(yī)院的保潔、醫(yī)療廢物處置及各種血液和病理標(biāo)本的送檢、使用后手術(shù)器械處理、醫(yī)療儀器設(shè)備維修等工作主要由工勤人員承擔(dān)，她們大多來(lái)自農(nóng)村，文化程度低，缺乏衛(wèi)生知識(shí)和自我防護(hù)意識(shí) ，是發(fā)生醫(yī)療廢物銳器傷的高危人群。近年來(lái)，由于醫(yī)院危重患者的增多、有創(chuàng)診療操作大量增加，醫(yī)院工勤人員銳器傷導(dǎo)致感染血源性傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)日益突出，銳器傷已經(jīng)成為醫(yī)院工勤人員感染血源性傳播疾病的重要途徑［1］?，F(xiàn)將醫(yī)院工勤人員銳器傷的現(xiàn)狀、危險(xiǎn)因素及防護(hù)研究進(jìn)展綜述如下。

1 醫(yī)院工勤人員銳器傷現(xiàn)狀

近年來(lái)雖然不斷加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)教育，但工勤人員銳器傷的發(fā)生率仍相當(dāng)高［2，3］。遭受銳器傷害最多的工勤人員是保潔員、各科室護(hù)工、洗衣房人員、醫(yī)院維修工、清毒供應(yīng)室人員［4～6］。工勤人員發(fā)生銳器傷的區(qū)域多為手術(shù)室、急診室、供應(yīng)室等科室;而注射針頭、縫合針頭、玻璃安瓿、采血針頭、輸液頭皮針及手術(shù)刀片等是主要銳器種類;低文化程度者銳器傷發(fā)生率、發(fā)生次數(shù)較高文化程度者高，工作年限短者銳器傷發(fā)生率、發(fā)生次數(shù)較工作年限長(zhǎng)者高［7，8］。

2 工勤人員銳器傷的危害

2.1 對(duì)身體健康的危害 銳器傷是發(fā)生醫(yī)源性感染的重要原因。已經(jīng)證實(shí)，通過(guò)經(jīng)針刺傷而傳播的病原體有20多種，最為常見的血源性感染疾病是乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎(HCV)、艾滋病(HIV)。據(jù)研究報(bào)道，一次被HCV或HIV污染的銳器損傷后而引起的HCV或HIV感染可能性在4%～5%或0.3%～0.5%。在易感染人群中一次被HBV污染的銳器損傷后感染概率高達(dá)6%～30%。HBV比HIV的致病性更強(qiáng)，當(dāng)銳器損傷發(fā)生時(shí)只需0.004 mL血液就可致受傷者感染HBV，被攜帶HBV的銳器損傷后發(fā)生乙肝的危險(xiǎn)性是1/5，一次發(fā)生的銳器損傷引起乙型肝炎的概率為1/5 000［9］。我國(guó)是乙型肝炎最主要的高流行區(qū)，HBV攜帶者已超過(guò)1.2億［10］。李梅生［11］對(duì)154例銳器傷者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，結(jié)果HBV感染者12.34%，提示醫(yī)務(wù)人員銳器傷后感染HBV的危險(xiǎn)性較高。目前，國(guó)內(nèi)艾滋病的流行正進(jìn)入快速增長(zhǎng)時(shí)期［12］，工勤人員工作中不慎，就會(huì)發(fā)生感染 HIV、HBV和HCV等疾病的危險(xiǎn)。另外，銳器傷還有可能感染破傷風(fēng)桿菌或梅毒。

2.2 對(duì)心理健康的危害 銳器傷不僅給工勤人員身體帶來(lái)血源性感染的潛在危險(xiǎn)，也給受傷者心理造成嚴(yán)重而持久的影響，特別是HIV感染者所致的銳器傷，使受銳器傷者產(chǎn)生不同程度的情緒緊張，還因?yàn)閷?duì)病人感染狀況的不確定而加重受銳器傷者心理的壓力。目前對(duì)乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等缺乏有效的治療方法，若被感染就意味著其生活、家庭以及工作等均有可能會(huì)發(fā)生改變，對(duì)生存問(wèn)題也難以保證［13］，還可能將疾病傳染給自己親人或周圍同事，給周圍的人們帶來(lái)不幸，被感染者的生活質(zhì)也受到較嚴(yán)重影響。

2.3 對(duì)社會(huì)的影響和危害 血源性傳染性疾病的傳播可從病人傳給工勤人員，也可從工勤人員傳給病人，或是雙向途徑的傳播。而受銳器傷感染的工勤人員不得不停止為患者提供服務(wù)，并接受治療，不但浪費(fèi)了社會(huì)的人力資源，同時(shí)還會(huì)給社會(huì)帶來(lái)諸多不穩(wěn)定因素。

3 工勤人員發(fā)生銳器傷的危險(xiǎn)因素

3.1 與工作性質(zhì)、特點(diǎn)有關(guān) 工勤人員工作職責(zé)決定了她們是醫(yī)院感染的高危人群。醫(yī)院工勤人員從事如病房清潔、為患者的臉盆、痰盂、便器進(jìn)行清潔消毒，送檢病理檢驗(yàn)標(biāo)本、血液標(biāo)本、處理生活垃圾和醫(yī)療廢物、維修醫(yī)療器械、清洗物品等，操作中經(jīng)常接觸患者的血液、分泌物和體液。據(jù)報(bào)道，在醫(yī)療廢物處理人員中約有58.0%在操作時(shí)發(fā)生過(guò)銳器傷，而醫(yī)療廢物包裝物質(zhì)量問(wèn)題和未嚴(yán)格分類的醫(yī)療廢物是造成傷害的主要原因［14］。王慶妍等［15］在2012年10～11月對(duì)30所醫(yī)院的342名消毒供應(yīng)中心工作人員銳器傷的發(fā)生狀況進(jìn)行中心橫斷面調(diào)查，有288名(84.2%)工作人員發(fā)生過(guò)銳器傷，274名(72.2%)在調(diào)查前1年內(nèi)發(fā)生過(guò)銳器傷，其中93名(27.2%)銳器傷是被病人污染的針頭刺傷或其他銳利物品刺傷和割傷。韓玲樣等［16］調(diào)查的998名醫(yī)務(wù)人員中1個(gè)月內(nèi)發(fā)生銳器傷者達(dá)76人95次，人均發(fā)生次數(shù)為 0.10次;工勤人員 57人中發(fā)生銳器傷13例次數(shù)，人均發(fā)生次數(shù)為0.23次。臨床醫(yī)務(wù)人員銳器傷發(fā)生率較高，工勤人員屬于高發(fā)人群，應(yīng)根據(jù)工勤人員工作性質(zhì)、特點(diǎn)加強(qiáng)防護(hù)。

3.2 缺乏防護(hù)意識(shí) 醫(yī)院工勤人員缺乏自身防護(hù)意識(shí)，對(duì)個(gè)人從業(yè)的危險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，醫(yī)院感染知識(shí)缺乏，是發(fā)生銳器傷和醫(yī)院感染的重要原因之一。據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)［17］，醫(yī)院工勤人員普遍存在相關(guān)專業(yè)知識(shí)缺乏，自我防護(hù)意識(shí)差。有多個(gè)研究結(jié)果顯示，醫(yī)院工勤人員在防護(hù)意識(shí)和防護(hù)措施與職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性仍很不相稱［18，19］。臧德華等［20］對(duì)80名工勤人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)掌握情況調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有20.0%人員操作中戴口罩，有65.0%人員在接觸醫(yī)療廢物時(shí)戴手套，有10.0%人員能按要求及時(shí)更換手套，有70.0%人員戴手套到處走動(dòng)或接觸其他病人未更換手套，有40.0%人員工作后未及時(shí)洗手，有42.5%人員在針刺傷后能及時(shí)正確處理傷口，有40.0%人員能正確使用消毒劑，僅有20.0%人員有自我防護(hù)意識(shí)。提示必須加強(qiáng)工勤人員的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。陸曉燕等［21］對(duì)6所不同級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)生、護(hù)士和工勤人員進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在銳器傷后用水沖洗傷口、擠血、皮膚擦拭消毒等處理措施占27.16%，而大多數(shù)人在損傷后不做任何處理，只有少數(shù)人在損傷后進(jìn)行了登記和報(bào)告，對(duì)傷者進(jìn)行規(guī)范評(píng)估、接種、隨訪等措施只有極少數(shù)。

3.3 不按規(guī)程操作和操作不當(dāng) 工作中不按規(guī)程操作和操作不當(dāng)也是造成銳器傷的重要因素。工勤人員缺少專業(yè)培訓(xùn)，工作中常常違反預(yù)防銳器損傷的規(guī)范程序，在操作過(guò)程中不采取防護(hù)措施，如在近距離接觸病人時(shí)不戴口罩，接觸患者分泌物、醫(yī)療廢物時(shí)未戴手套，操作前和操作后不進(jìn)行正規(guī)洗手，在處理玻片、試管等不戴雙層防護(hù)厚手套，清洗器械時(shí)不穿防水裙等。曾芳等［22］分析了2012年全年55人次發(fā)生銳器傷的醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員、工勤人員中發(fā)現(xiàn)，不按規(guī)程操作和操作不當(dāng)是導(dǎo)致?lián)p傷的主要原因。甘華秀等［23］對(duì)廣州市4所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的護(hù)工、專職陪護(hù)和清潔工的職業(yè)損傷發(fā)生情況調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有32.0%為標(biāo)識(shí)不清，25.8%為自己操作不當(dāng)所致。

3.4 銳器傷防護(hù)管理不完善 由于國(guó)內(nèi)在銳器傷防護(hù)管理工作起步晚。因此，對(duì)銳器傷防護(hù)的管理體制還不很健全，醫(yī)院管理部門對(duì)銳器傷的防護(hù)管理理念和重視程度存在缺陷。

4 工勤人員銳器傷防護(hù)現(xiàn)狀

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)臨床醫(yī)生和護(hù)理人員銳器傷的防護(hù)研究較多，但對(duì)醫(yī)院工勤人員銳器傷的防護(hù)研究較少。目前對(duì)工勤人員銳器傷防護(hù)研究主要有以下幾個(gè)方面。

4.1 進(jìn)行規(guī)范化銳器傷安全防護(hù)教育 通過(guò)規(guī)范化安全防護(hù)教育提高工勤人員自我防護(hù)意識(shí)，減少銳器傷的發(fā)生。有研究報(bào)道，定期在職教育以及嚴(yán)格執(zhí)行全面性防護(hù)措施，可防止＞30.0%的針刺傷發(fā)生，降低醫(yī)務(wù)人員和工勤人員銳器傷的發(fā)生率［24，25］。舒承婷等［26］對(duì)171名護(hù)理輔助人員進(jìn)行防護(hù)知識(shí)和防護(hù)行為教育前后對(duì)比分析，結(jié)果防護(hù)知識(shí)教育前答對(duì)率87.3%，教育后答對(duì)率89.5%;防護(hù)知識(shí)中，物理防護(hù)、生物防護(hù)和防護(hù)設(shè)備的使用時(shí)機(jī)及防護(hù)知識(shí)總分在教育前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);防護(hù)行為中，物理防護(hù)、化學(xué)防護(hù)和行為總分在教育前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示教育和培訓(xùn)能提高護(hù)理輔助人員的防護(hù)知識(shí)，職業(yè)安全教育能提高護(hù)理輔助人員職業(yè)防護(hù)的依從性。

4.2 執(zhí)行安全操作標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程和嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范操作流程是降低銳器傷的重要環(huán)節(jié)。因此，正確執(zhí)行安全操作及個(gè)人防護(hù)措施，在操作前、中、后嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，改變不正確的個(gè)人操作習(xí)慣。規(guī)范工作流程應(yīng)包括以下方面［27～29］:①制定工勤人員具體崗位操作流程，包括醫(yī)療廢物收集運(yùn)送、器械使用后的清洗、配制消毒液等流程及方法;②醫(yī)護(hù)人員在使用如刀片、針頭、采血針、玻片、試管等銳器后要放入專用的銳器盒內(nèi)，以防工勤人員在處理銳器過(guò)程中發(fā)生刺傷;③醫(yī)院感染管理部門應(yīng)制定工勤人員銳器傷后應(yīng)急處理的流程;④嚴(yán)禁工勤人員徒手直接伸入醫(yī)療垃圾袋中取污物，在運(yùn)送廢物過(guò)程，必須將銳器放在耐刺容器內(nèi)單獨(dú)運(yùn)送;⑤強(qiáng)調(diào)工勤人員在處理銳器時(shí)須戴手套。

4.3 對(duì)醫(yī)療銳器廢物的管理 使用后的醫(yī)療銳器處理不當(dāng)，是造成人員銳器傷的重要原因之一。因此，要嚴(yán)格醫(yī)療銳器廢物的管理，建立和完善醫(yī)療廢物管理制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物分類目錄》對(duì)醫(yī)療廢物實(shí)施分類管理［30］。醫(yī)院管理人員要高度重視職業(yè)危害，配置使用防滲透防刺破的收集箱進(jìn)行收集銳器物，強(qiáng)化源頭對(duì)醫(yī)療銳器廢物分類管理，教育醫(yī)護(hù)人員在操作后將針頭等銳器放入銳器盒內(nèi)，以減少因醫(yī)療廢物混裝給工勤人員造成的傷害。教育工勤人員在裝運(yùn)醫(yī)療垃圾時(shí)容器必須加蓋，將生活垃圾和醫(yī)療垃圾分開放置，嚴(yán)格按醫(yī)療廢物收取的流程進(jìn)行收集。

4.4 工勤人員職業(yè)防護(hù)管理 嚴(yán)格執(zhí)行工勤人員職業(yè)防護(hù)管理是減少工勤人員職業(yè)暴露、發(fā)生銳器傷的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院管理者應(yīng)針對(duì)工勤人員銳器傷發(fā)生的原因和發(fā)生的環(huán)節(jié)，制定出銳器傷的防護(hù)措施和相應(yīng)培訓(xùn)計(jì)劃，將銳器傷的應(yīng)急處理流程列入科室教育的內(nèi)容。健全和完善銳器傷報(bào)告制度，相關(guān)職能部門定期反饋分析銳器傷的信息，對(duì)工勤人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理全過(guò)程的干預(yù)。要經(jīng)常督查工勤人員的操作規(guī)程，糾正工勤人員受銳器傷后的僥幸心理，使他們重視并配合傷害處理。每個(gè)工勤人員都要熟悉正確處理針刺傷的步驟，針刺傷發(fā)生后要按正確方法進(jìn)行處理并做傷情登記［28］。預(yù)防保健科對(duì)受傷的工作人員進(jìn)行1年的跟蹤檢測(cè)，并根據(jù)銳器傷的情況提出建議以及藥物預(yù)防措施，醫(yī)院免費(fèi)提供乙肝疫苗注射。

4.5 發(fā)生銳器傷后的處理 銳器傷后及時(shí)正確處理傷口，采取補(bǔ)救措施，可大大地減少感染的概率。其處理方法［31，32］:①立即按處置流程處理局部傷口，輕輕將傷口處的血液擠出，然后用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗，再用75%乙醇或用0.5%碘伏進(jìn)行消毒傷口并包扎;②采集病人的血液標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)HBV、HIV和HCV等;③及時(shí)將情況向有關(guān)部門報(bào)告，并進(jìn)行免疫接種;④進(jìn)行血清學(xué)檢查，以確定是否有血清學(xué)反應(yīng)。

近年來(lái)，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)已引起人們的關(guān)注，銳器傷引發(fā)的危害關(guān)系到個(gè)人、家庭乃至全社會(huì)。在國(guó)內(nèi)有關(guān)工勤人員職業(yè)傷害調(diào)查和職業(yè)防護(hù)教育報(bào)道的不多，未見有關(guān)開展工勤人員銳器傷害監(jiān)測(cè)的報(bào)道，無(wú)法獲得工勤人員銳器傷害隨時(shí)間變化的信息。建議醫(yī)院管理者加強(qiáng)對(duì)工勤人員職業(yè)銳器傷的自身防護(hù)，提高工勤人員職業(yè)安全意識(shí)的認(rèn)識(shí)，制定出針對(duì)工勤人員切實(shí)可行的職業(yè)應(yīng)急措施和防護(hù)策略，有效預(yù)防工勤人員職業(yè)傷害的發(fā)生，以保證醫(yī)院工勤人員的職業(yè)安全。

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