黃雄超

(廣西鐘山縣人民醫(yī)院耳鼻喉科，鐘山縣 542699)

放射治療仍是鼻咽癌目前首要治療方法，由于鼻咽部位置隱蔽，其放療范圍包括鼻咽部、顱底、頸部三個區(qū)域，鼻腔鼻竇都在照射范圍內(nèi)，所以放療后出現(xiàn)較多的鼻腔鼻竇并發(fā)癥。隨著放療技術(shù)水平的提高，三維適型調(diào)強(qiáng)放療普遍應(yīng)用于臨床，鼻部并發(fā)癥也相對較以前減少，其并發(fā)癥的發(fā)生主要與放療的劑量、時間、個體敏感性、放療的技術(shù)等有關(guān)。鼻腔、鼻竇黏膜受放療照射影響，出現(xiàn)黏膜急性炎性反應(yīng)，導(dǎo)致黏膜充血水腫，纖維蛋白滲出，形成鼻腔黏連，鼻竇竇口黏連，影響鼻腔、鼻竇引流;纖毛上皮破壞，腺體損傷萎縮，鼻腔自潔功能下降;加上惡性腫瘤本身、放射治療導(dǎo)致患者機(jī)體免疫力下降。以上因素均是導(dǎo)致放射性鼻竇炎(RNS)發(fā)生主要原因。放療后放射性鼻竇炎的相關(guān)研究也較多，現(xiàn)綜述如下。

1 發(fā)病率

放射性鼻竇炎為放療后鼻部最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率和放射劑量、放療技術(shù)、時間有關(guān)，放射劑量越大，放射性鼻竇炎的發(fā)生率就越高［1］。常規(guī)放療后，周永等［2］報道放射性鼻竇炎發(fā)生率93.2%，毛艷等［3］報道放射性鼻竇炎發(fā)生率84.3%，張學(xué)輝等［4］報道為86.8%，而毛艷等［3］通過對比發(fā)現(xiàn)三維適型調(diào)強(qiáng)放療鼻竇炎總發(fā)生率為72.2%，調(diào)強(qiáng)組放療后的放射性鼻竇炎發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，可見改進(jìn)放療技術(shù)與方法能有效降低放射性鼻竇炎的發(fā)生率，但仍有較高的發(fā)生水平。在各組鼻竇中，上頜竇發(fā)病率最高，篩竇第二位，蝶竇少見［5］，額竇炎發(fā)生率最低。毛艷等［3］報道行調(diào)強(qiáng)放療的上頜竇炎、篩竇炎、蝶竇炎、額竇炎的發(fā)生率分別為62.0%、47.8%、40.7%、19.4%;常規(guī)放療分別為52.9%、53.9%、32.4%、8.9%，這說明調(diào)強(qiáng)放療的額竇炎發(fā)生率明顯高于常規(guī)放療。張學(xué)輝等［6］通過放療前后動態(tài)CT檢查，發(fā)現(xiàn)放療后12個月放射性鼻竇炎發(fā)病率最高，放療后18個月放射性鼻竇炎處于恢復(fù)期和靜止期，可見RNS與放療后時間關(guān)系密切。

2 發(fā)病因素

陳伊寧等［7］報道放療劑量達(dá)40Gy左右即可出現(xiàn)鼻腔黏膜急性炎癥反應(yīng)，黏膜充血水腫，甚至纖維蛋白滲出，這就導(dǎo)致鼻腔粘連，鼻竇竇口黏膜鼻塞，鼻竇引流受阻，加上放療后期因鼻腔、鼻竇黏膜受放射損傷的急性反應(yīng)，鼻－鼻竇纖毛受到放療的損傷，所形成的壞死物、滲出物無法正常排出，即使通過生理鹽水沖洗鼻腔，藥液浸泡鼻咽部，也只是沖洗去附著鼻咽部、鼻腔黏膜表面的濃涕、壞死及滲出物，而鼻竇內(nèi)炎性滲出物、壞死物無法排出，加上機(jī)體免疫力低下，合并細(xì)菌感染，會引起急性鼻竇炎的發(fā)生，可持續(xù)到放療后2～3個月，而放療后慢性鼻竇炎因為急性鼻竇炎遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。鼻腔、鼻竇纖毛損傷在短時間內(nèi)無法恢復(fù)，鼻腔粘連，竇口阻塞未手術(shù)干預(yù)，未能徹底治療所致。急性和慢性之間，周永等［2］認(rèn)為大多數(shù)患者放療后鼻竇炎的急性期與慢性期并沒有一個明顯界線，放療后鼻竇炎是一個連續(xù)而持久的過程。這種鼻竇炎連續(xù)而持久的過程與鼻竇黏膜的損害有關(guān)，放療中的黏膜腫脹到放療后的黏膜萎縮這一過程，黏膜纖毛的功能障礙是連續(xù)的，即使在放療后較長的時間內(nèi)，黏膜纖毛的輸送功能也不能完全恢復(fù)［8］。有報道［9，10］通過應(yīng)用糖精試驗對鼻咽癌患者放療后鼻黏膜纖毛清除率進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)放療大大降低了鼻黏膜的清除率，其清除率較健康人延長約4倍，加上放療后鼻部腺體分泌功能減退，鼻黏膜干燥，鼻腔鼻竇纖毛表面無法形成黏液毯，影響鼻腔、鼻竇黏膜的纖毛清除功能，從而引發(fā)鼻竇炎，這是以往對放療后發(fā)生鼻竇炎較一致的觀點。同時鼻咽癌放療使鼻咽癌患者免疫功能受到抑制，并且很多患者放療輔以化療，更進(jìn)一步導(dǎo)致全身及局部抵抗力下降，而機(jī)體的免疫功能下降后易繼發(fā)上呼吸道反復(fù)感染，可以引發(fā)或加重鼻竇炎。

3 臨床表現(xiàn)與診斷

放射性鼻竇炎主要臨床癥狀為鼻塞、流膿涕、頭痛、頭脹、嗅覺減退［11］，急性發(fā)作者可伴有發(fā)熱。經(jīng)纖維(電子)鼻咽鏡和鼻內(nèi)鏡檢查，鼻腔黏膜干燥、充血、表面附有膿痂，鼻甲水腫或鼻腔粘連、竇口黏膜水腫、竇口鼻塞、鼻甲腫大等鼻竇炎表現(xiàn)，部分患者膿樣涕流經(jīng)鼻咽部及咽后壁，極少發(fā)現(xiàn)有鼻息肉。可以通過CT和MRI觀察竇內(nèi)黏膜不同程度增厚、竇腔大小及形態(tài)的改變、竇腔內(nèi)密度增高、液平面等來明確診斷是否有鼻竇炎;李杰恩［12］認(rèn)為CT能明確診斷是否有鼻竇炎，并能確定是哪一竇腔的炎癥以及病變程度如何，是診斷鼻竇炎的客觀依據(jù)。

4 治療

張學(xué)輝等［6］通過CT檢查，采取Lund-Mackay細(xì)化的評分標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為單側(cè)鼻竇達(dá)到12分就要給予干預(yù)治療，不要等到患者出現(xiàn)頭疼、痰血、流膿涕再處理。常見治療有:

4.1 鼻腔沖洗 由于鼻黏膜的不可逆損傷，放療后鼻竇炎是一個連續(xù)而持久的過程，由于黏膜的纖毛輸送功能不能短時間內(nèi)恢復(fù)，膿液、膿涕、壞死物、滲出物以及反流的食物殘渣仍需較長時間借助外力的作用才能徹底清洗。鼻腔沖洗或者鼻腔吸洗尤為重要，常用的沖洗液為0.9%生理鹽水 ，放療期間開始沖洗至放療后1～2年，直至CNS處于靜止期為止。其對緩解鼻內(nèi)臭味，清除鼻腔、鼻咽部干痂、滲出物、壞死物以及改善鼻部鼻咽部干燥和流膿涕幫助很大，是提高療效的重要措施。沖洗液也可選用自制生理鹽水，也有使用鼻腔噴霧器沖洗鼻腔，但鹽水的濃度過高，沖洗后會加重鼻腔干燥，嚴(yán)重者導(dǎo)致出血，所以CNS患者一般情況下不宜使用高濃度生理鹽水沖洗。付維明等［13］用甲硝唑、地塞米松、糜蛋白酶注射液行浸泡鼻咽部治療放射性鼻竇炎，在減少鼻腔膿涕，消除呼氣惡臭，清理鼻咽部痂皮也取得滿意療效。有文獻(xiàn)報道，用1∶8 000高錳酸鉀溶液、0.3%過氧化氫溶液、中藥液沖洗鼻腔，也能取得滿意的效果［14］。如果單純是上頜竇炎，或者病變以上頜竇為主，上頜竇自然口沒有閉塞，行上頜竇穿刺沖洗則更為直接有效，上頜竇內(nèi)抽吸出來的膿液還可以進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，利于選擇抗菌藥物。

4.2 藥物治療 鼻腔局部應(yīng)用血管收縮劑、抗菌藥物和油性滴劑滴鼻可使鼻黏膜消腫、抗感染、防止鼻腔粘連，常用的藥物有1%呋喃西啉麻黃素滴鼻劑、1%鏈霉素滴鼻劑、復(fù)方薄荷油滴鼻劑等。抗生素應(yīng)用應(yīng)當(dāng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏作為指導(dǎo)，如果暫時無藥敏結(jié)果或者條件不允許，可考慮使用以抗G+球菌為主的抗菌藥物，鄧澤義等［15］研究發(fā)現(xiàn)，放療后鼻竇炎細(xì)菌感染主要為G+球菌，輔以口服維生素K4、西替利嗪、地氯雷他定、潑尼松等，以消除因灌洗所致的黏膜充血、水腫及刺激性過敏反應(yīng)。全身可應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑，提高機(jī)體抵抗力。平時還可用一些促進(jìn)黏液稀化和增強(qiáng)纖毛活性的藥物，如強(qiáng)力稀化粘素、氨溴索等，利于膿涕的排出。

4.3 手術(shù)治療 由于放射性鼻竇炎的發(fā)病機(jī)制和普通鼻竇炎明顯不同，且為腫瘤患者，出于手術(shù)安全和療效的考慮，傳統(tǒng)的觀點是盡量避免手術(shù)，但很多病例保守治療效果不佳。1996年黃曉明等［16］報道了鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療鼻咽癌放療后鼻竇炎的優(yōu)點和排除腫瘤復(fù)發(fā)的必要性。古慶家等［17］對45例患者實施鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，治愈率為48.9%，總有效率為88.9%。鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效已基本肯定。主要在于要把握嚴(yán)格的手術(shù)指征。蒙逖航等［18］認(rèn)為放射性鼻竇炎應(yīng)該保守治療6～12個月，無明顯療效再考慮手術(shù)。覃建澤等［19］認(rèn)為，放療后2～3年再手術(shù)處理，因為這時組織水腫基本消退，病情相對穩(wěn)定，是手術(shù)的較佳時間。由于鼻咽癌放療后鼻竇炎患者一般身體狀況較差，放療導(dǎo)致免疫功能受到抑制，故多數(shù)不選擇全麻下手術(shù)，而在局麻下完成手術(shù)，一可以減少麻醉過程對患者全身臟器的影響，二能減少了術(shù)中出血量。由于放射性鼻竇炎中上頜竇炎居首位，張學(xué)輝等［20］也采用傳統(tǒng)Caldwell-Luc手術(shù)進(jìn)行放射性上頜竇炎的手術(shù)治療，并且取得滿意療效。由于放療影響，傳統(tǒng)術(shù)式傷口愈合困難，鼻內(nèi)鏡手術(shù)有微創(chuàng)特性，并能準(zhǔn)確地診斷放療后鼻竇病變。FESS術(shù)普遍以Messerklinger術(shù)式 為 主，孤 立 性 蝶 竇 炎 則 采 用Wigand術(shù)式，合并鼻腔粘連者可先行或同時解除粘連。黃金忠［21］認(rèn)為，鼻內(nèi)鏡下射頻治療鼻腔粘連效果比鼻內(nèi)鏡下手術(shù)分離要好。手術(shù)的重點放在處理竇口阻塞和通暢引流上，遵循微創(chuàng)性局限性手術(shù)的原則，術(shù)中盡可能只對病變鼻竇進(jìn)行處理，減少不必要的創(chuàng)傷。放療后組織變脆、瘢痕形成及解剖標(biāo)志改變，可能增加鼻內(nèi)鏡手術(shù)的難度及發(fā)生并發(fā)癥的危險。手術(shù)前詳細(xì)閱讀CT片，由于放療后鼻腔黏膜幾乎都有萎縮的傾向，因此必須嚴(yán)格掌握手術(shù)切除的范圍。術(shù)后處理由于放療后黏膜質(zhì)量下降，分泌物不易排出，黃光武等［22］研究認(rèn)為術(shù)后1個月內(nèi)術(shù)區(qū)清理換藥很重要，術(shù)后2周內(nèi)每周清理2～3次，一般術(shù)后2月術(shù)腔基本愈合，術(shù)后3月左右完全上皮化。由于放療后鼻腔黏膜幾乎都有萎縮的傾向，術(shù)后一般不使用激素，因為使用激素有加重鼻黏膜萎縮之虞。

5 展望

鼻咽癌放療后放射性鼻竇炎等鼻部并發(fā)癥的研究較為熱門，但由于鼻黏膜的不可逆損傷，黏膜纖毛的輸送功能明顯降低，放射性鼻竇炎等鼻部并發(fā)癥的發(fā)病率仍居高不下，治療效果依然不理想。因此對鼻咽癌放療后鼻部并發(fā)癥的研究依然有較大空間并有很多問題等待突破解決，包括加強(qiáng)耳鼻喉科與放療科之間的合作，動態(tài)觀察纖毛輸送功能的變化等，尋求如何在放療中保護(hù)鼻黏膜或者促進(jìn)鼻黏膜修復(fù)等問題亟待進(jìn)一步研究。

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