伍盛華

(廣西北流市中醫(yī)院外科，北流市 537499)

甲狀腺疾病是常見病，臨床上多表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)分為良性結(jié)節(jié)及惡性腫瘤，其中惡性腫瘤約占5% ～15%，并且有逐年上升趨勢(shì)［1］。良性結(jié)節(jié)多數(shù)無需特殊治療，僅需定期隨訪，少數(shù)情況下需手術(shù)治療。甲狀腺惡性腫瘤包括分化型甲狀腺癌(DTC)、髓樣癌(MTC)、未分化癌(ATC)，其中DTC包括乳頭狀癌(PTC)及濾泡狀癌(FTC)，PTC占絕大部分。外科手術(shù)是主要的治療方法，在各級(jí)醫(yī)院廣泛開展。本文就甲狀腺手術(shù)術(shù)式及切口與入路選擇作一綜述。

1 手術(shù)術(shù)式

1.1 良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù) 最早的術(shù)式有甲狀腺探查術(shù)、結(jié)節(jié)摘除術(shù)、腺葉部分切除術(shù)，逐漸被甲狀腺次全切除術(shù)、甲狀腺葉切除術(shù)、甲狀腺近全或全切除術(shù)替代［2］。后者適應(yīng)證為:結(jié)節(jié)彌漫性分布于雙側(cè)甲狀腺，難以保留較多的正常甲狀腺組織。徐德全等［3］認(rèn)為，腺瘤位于一側(cè)葉行甲狀腺腺葉切除術(shù)，如腺瘤位于甲狀腺峽部需行峽部切除術(shù)，Graves病(GD)、毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(TMNG)、毒性腺瘤(TA)等行近全或全切除術(shù)，原發(fā)性甲亢可行雙側(cè)甲狀腺近全切除或全切除術(shù)，繼發(fā)性甲亢針對(duì)其原發(fā)病及并發(fā)癥可選擇相應(yīng)術(shù)式。隨著術(shù)前術(shù)中診斷技術(shù)提高，手術(shù)精準(zhǔn)性提高，特別是超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)(FNAC)檢查，術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，F(xiàn)NAC是敏感度和特異度最高的方法，術(shù)前鑒別結(jié)節(jié)的病變性質(zhì)，可減少診斷性手術(shù)，防止過度的非治療性手術(shù)［4］。因此，良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)原則是在徹底切除病灶的同時(shí)，盡量保留正常的甲狀腺組織。

1.2 甲狀腺癌手術(shù) 甲狀腺癌治療是以手術(shù)為主的綜合個(gè)體化治療，術(shù)式選擇個(gè)體化，不建議將甲狀腺全切除術(shù)作為單一術(shù)式［5］。手術(shù)包括原發(fā)病灶切除及淋巴結(jié)清掃，術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)病變范圍、病變性質(zhì)(病理類型)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)、對(duì)長(zhǎng)年生存率的追求及醫(yī)學(xué)法律問題確定［6］。原發(fā)病灶術(shù)式有切除患側(cè)腺葉+峽部的甲狀腺次全切除術(shù)及患側(cè)腺葉、峽部、對(duì)側(cè)腺葉等一并切除的甲狀腺全切除術(shù)。病灶局限、低風(fēng)險(xiǎn)的可選擇前種術(shù)式，如甲狀腺乳頭狀微小癌(PTMC)，患側(cè)腺葉加峽部切除足以保證足夠的手術(shù)范圍。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)、行131I治療、分化不好的甲狀腺癌如ATC和MTC，一律建議行甲狀腺全切除術(shù)［7］。甲狀腺全切除術(shù)可完整切除病變腺體，防止復(fù)發(fā)［8，9］。但國內(nèi)也有學(xué)者持反對(duì)意見，認(rèn)為甲狀腺全切除術(shù)增加甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷，并使甲狀腺功能喪失，且療效與甲狀腺患側(cè)腺葉及峽部切除無明顯差異。建議對(duì)于正處在學(xué)習(xí)階段的醫(yī)生，可以選擇包括患側(cè)腺葉及峽部切除+對(duì)側(cè)腺葉近全切除術(shù)式，保留對(duì)側(cè)腺葉被膜處極少量的正常甲狀腺組織，以減少雙側(cè)喉返神經(jīng)或甲狀旁腺損傷，殘余的組織通過術(shù)后131I處理［10］。

關(guān)于淋巴結(jié)清掃，既往術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者不行清掃，但臨床發(fā)現(xiàn)即使是分化型微小癌也存在著較高的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。因此，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是DTC基本術(shù)式。2012年中國《甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診治進(jìn)行了規(guī)范，其中要求甲狀腺手術(shù)至少一側(cè)腺葉切除，DTC至少加一側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。傳統(tǒng)或腔鏡下甲狀腺手術(shù)都必須滿足規(guī)范的要求。樊秀月等［11］認(rèn)為中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(CLN)清掃會(huì)增加甲狀旁腺及喉返神經(jīng)損傷，對(duì)于PTC患者，應(yīng)根據(jù)有否CLN轉(zhuǎn)移而選擇術(shù)式，有轉(zhuǎn)移的可行淋巴結(jié)清掃術(shù)，無轉(zhuǎn)移的可不清掃。由于雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)之間的交通支可導(dǎo)致對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，單側(cè) PTC對(duì)側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為10% ～30%［12～14］，但考慮到雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增加，因此單側(cè)PTC是否需行雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃尚未達(dá)成一致［15］。沈曉卉等［16］認(rèn)為，術(shù)前證實(shí)的PTC伴雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人行同期雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)(BND)，部分喉返神經(jīng)或頸內(nèi)靜脈侵犯的病人建議采取分期BND。1906年頸淋巴結(jié)切除術(shù)由Crile首次報(bào)道至今，從徹底根治的標(biāo)準(zhǔn)性頸淋巴結(jié)切除術(shù)，演變?yōu)橥瑫r(shí)根治和保留頸部功能的功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，進(jìn)一步發(fā)展為目前的根治和美觀保留頸部感覺功能的保留頸叢淋巴結(jié)清掃術(shù)［17］。

總之，甲狀腺疾病術(shù)式選擇，應(yīng)根據(jù)國內(nèi)指南及醫(yī)生自身專業(yè)技術(shù)水平，權(quán)衡復(fù)發(fā)及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［18］，選擇合適的術(shù)式，讓病人獲益最大化。

2 手術(shù)切口與入路

2.1 甲狀腺手術(shù)切口與入路 一般甲狀腺手術(shù)切口與入路為頸前弧形切口，也稱為Kocher切口。距胸骨切跡上方1～2 cm，與頸皮紋一致，長(zhǎng)6～8 cm是最常用的。它適用于絕大部分的甲狀腺良惡性疾病手術(shù)，該切口有皮紋遮蓋隱蔽，滿足美觀要求［19］。目前小切口甲狀腺切除術(shù)在臨床中應(yīng)用廣泛，切口長(zhǎng)約2～4 cm，低頸、微創(chuàng)、直視安全、出血少、手術(shù)時(shí)間短、費(fèi)用低廉、康復(fù)快、不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生率低，特別值得在基層醫(yī)院推廣［20］。根據(jù)顯露甲狀腺的途徑，可分為如下入路:①頸正中線入路，此入路最常用，即沿頸白線逐層切開直達(dá)甲狀腺峽部，對(duì)于絕大部分病人不必切斷頸部肌肉及結(jié)扎血管，出血少，損傷小，微創(chuàng)。②橫斷舌骨下肌群入路，適用于部分甲狀腺瘤體較大者，有顯露充分的優(yōu)點(diǎn)，但易出血、瘢痕形成，影響術(shù)后頸部美觀。③頸側(cè)方入路，沿胸鎖乳突肌前緣縱行切開直達(dá)甲狀腺組織，適用于再次手術(shù)的病人，具有不切斷舌骨下肌群、出血少的優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是有時(shí)顯露不滿意，不能同時(shí)進(jìn)行兩側(cè)甲狀腺手術(shù)。對(duì)于胸骨后甲狀腺腫及下極延伸至胸骨后的病人選用頸前“T”形切口，并根據(jù)甲狀腺下極的位置決定縱切口的長(zhǎng)度。

2.2 頸淋巴結(jié)清掃術(shù)切口 “L”形切口，即在原頸弧形切口基礎(chǔ)上沿胸鎖乳突肌后緣向上延長(zhǎng)形成“L”形切口，為頸淋巴結(jié)清掃術(shù)常用切口。單臂弧形切口經(jīng)乳突向外行走于斜方肌，跨鎖骨中前達(dá)胸骨切跡下呈“Z”形切口。低頸弧形切口在距胸骨切跡上緣1.0 cm處按皮紋方向作低弧形切口，該切口可滿足同時(shí)進(jìn)行兩側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的需要，上方顯露困難時(shí)加頜下皮紋小切口。

2.3 甲狀腺再次手術(shù)切口與入路 盡量從原切口切開，切除瘢痕，如顯露困難，亦可另作皮膚切口。由于首次手術(shù)瘢痕的形成和粘連導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)紊亂，再次手術(shù)可能困難，偏離避開原瘢痕切開頸白線到達(dá)腺體或氣管表面，解剖顯露甲狀腺，也可將病變腺體連其表面粘連組織一并切除，減少損傷。由于甲狀腺外側(cè)的解剖結(jié)構(gòu)受首次手術(shù)影響較小，選擇頸側(cè)方入路在甲狀腺再次手術(shù)時(shí)較為實(shí)用，手術(shù)如有困難，可橫斷舌骨下肌群。對(duì)于甲狀腺癌的再次手術(shù)，先清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，再清除原發(fā)灶。因甲狀腺外側(cè)區(qū)解剖尚正常，可減少副損傷。

2.4 內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)切口與入路 從國外報(bào)道第1例內(nèi)鏡下甲狀腺大部切除術(shù)，到2001年仇明等完成我國第1例內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)，此類術(shù)式得到迅速推廣。經(jīng)歷了十多年時(shí)間，因其手術(shù)切口微小或頸部無瘢痕，有著更好美容效果，得到了病人的青睞而廣泛應(yīng)用［21］。甲狀腺內(nèi)鏡手術(shù)包括［22］:內(nèi)鏡輔助甲狀腺切除術(shù)(VAT):也稱 Miccoli術(shù)式，頸部入路小切口，切口長(zhǎng)1.5～3.0 cm，位于胸骨切跡上方2.0 cm，在內(nèi)鏡視野下手術(shù)操作，但顯露不滿意。完全內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)(TET):胸部或腋下切口，具有優(yōu)越的美容效果，手術(shù)需要建立較大的皮下分離隧道，故不應(yīng)屬于微創(chuàng)手術(shù)，特有并發(fā)癥是胸前區(qū)皮膚感覺異常和麻木感，若分離面積較少，其發(fā)生率和嚴(yán)重度會(huì)降低。頸外入路:①鎖骨下入路不常用;②胸前壁胸乳入路是在雙側(cè)乳暈上部及胸骨前分別作切口，是目前最理想、最多采用的入路方法;③在患側(cè)腋窩前緣入路作切口，應(yīng)用者較少;④經(jīng)口入路是近幾年開展的一項(xiàng)經(jīng)自然腔隙的內(nèi)鏡手術(shù)，同其他路徑比較，具有創(chuàng)傷小、體表無瘢痕、更美容等優(yōu)點(diǎn);缺點(diǎn)是操作技術(shù)要求高，Ⅱ類切口有感染的風(fēng)險(xiǎn)。目前手術(shù)路徑主要有經(jīng)口底、前庭、氣管三種［23，24］。2009年由Wilhelm提出的經(jīng)口腔下甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)(eMIT)術(shù)式最為常用，目前國內(nèi)只有部分醫(yī)院開展此術(shù)式［25］。經(jīng)口路徑術(shù)式是一種全新的甲狀腺腔鏡術(shù)式，目前仍處于臨床探索階段，療效仍有待進(jìn)一步觀察。

2.5 機(jī)器人甲狀腺手術(shù) 機(jī)器人甲狀腺手術(shù)首先興起于美國而在亞洲火熱，是內(nèi)鏡手術(shù)的發(fā)展［26］。有常規(guī)機(jī)器人及機(jī)器人輔助手術(shù)多種方法。有通過頸部、胸壁、腋窩及乳房等幾種不同的手術(shù)路徑，經(jīng)腋頸路(TAA)和乳暈入路(BABA)最為常用。機(jī)器人手術(shù)具有直觀性強(qiáng)、三維術(shù)野、操作更精確、易于學(xué)習(xí)、美容效果滿意的優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，在國內(nèi)難以推廣，估計(jì)在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)難以替代3D及單孔腔鏡技術(shù)。

3 手術(shù)并發(fā)癥

微創(chuàng)理念不斷推廣、技術(shù)進(jìn)步、術(shù)式更新，但甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，各家報(bào)道不一，差異較大。并發(fā)癥包括術(shù)中神經(jīng)、血管、甲狀旁腺、淋巴管、胸膜頂、氣管和食管等損傷及術(shù)后繼發(fā)呼吸困難、窒息、甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、切口感染、皮瓣壞死、瘢痕攣縮等，以及內(nèi)鏡、機(jī)器人手術(shù)特有的并發(fā)癥共20多種，其中喉返神經(jīng)或甲狀旁腺損傷是最常見的主要并發(fā)癥［27］。并發(fā)癥發(fā)生率是評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量的一項(xiàng)重要指標(biāo)，其發(fā)生與術(shù)式、切口與入路選擇密切相關(guān)，有些是特有并發(fā)癥，特別是甲狀腺全切除及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)式，并發(fā)癥發(fā)生率較高。神經(jīng)損傷與手術(shù)范圍擴(kuò)大術(shù)式有關(guān)，損傷形式有挫傷、灼傷、切斷等。有學(xué)者主張術(shù)中全程顯露及監(jiān)測(cè)神經(jīng)可減少喉返神經(jīng)損傷，特別是復(fù)雜的甲狀腺手術(shù)、雙側(cè)手術(shù)、胸骨后甲狀腺腫，避免雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷;血管損傷表現(xiàn)為創(chuàng)面、肌間、內(nèi)鏡手術(shù)的隧道等滲血，是止血不徹底、結(jié)扎線或焦痂脫落所致;甲狀旁腺損傷主要發(fā)生在甲狀腺全切除術(shù)式及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)式，尤其是頸淋巴結(jié)清掃，被誤切除或血供不足所致。也有學(xué)者主張術(shù)中應(yīng)用納米碳淋巴示蹤劑鑒別甲狀旁腺減少損傷;淋巴管損傷及胸膜頂破裂，主要發(fā)生于頸淋巴結(jié)清掃術(shù)式;氣管及食管損傷少見;呼吸困難、窒息是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，有多方面原因引起，搶救不力會(huì)導(dǎo)致死亡，應(yīng)高度重視;甲狀腺危象與甲亢術(shù)前準(zhǔn)備不充分有關(guān);甲狀腺功能減退與術(shù)式、腺體切除量多少有關(guān);切口瘢痕見于開放手術(shù)，尤其是頸淋巴結(jié)清掃術(shù);高碳酸血癥、靜脈氣體栓塞、皮下氣腫、氣胸等是內(nèi)鏡、機(jī)器人手術(shù)特有并發(fā)癥，為避免上述并發(fā)癥，也有主張用懸吊器械替代充氣法建立操作空間。并發(fā)癥防范重在圍手術(shù)期，嚴(yán)格做到術(shù)前知曉、術(shù)中術(shù)后避免、出現(xiàn)問題積極化解原則，要從法律角度、手術(shù)指征把握、術(shù)式選擇、操作技術(shù)等方面防患于未然，讓一些并發(fā)癥不發(fā)生，嚴(yán)重并發(fā)癥少發(fā)生。

甲狀腺手術(shù)經(jīng)歷了傳統(tǒng)的頸部開放手術(shù)到內(nèi)鏡下甲狀腺切除手術(shù)，進(jìn)入微創(chuàng)美容時(shí)代，超聲刀及3D技術(shù)的應(yīng)用大大促進(jìn)了內(nèi)鏡技術(shù)在頸部外科領(lǐng)域的應(yīng)用，切口單孔甲狀腺手術(shù)進(jìn)一步兼顧了美容與微創(chuàng)效果，各種新型術(shù)式遵循“功能保護(hù)、微創(chuàng)美容”理念，不斷進(jìn)步。外科醫(yī)師應(yīng)該順應(yīng)醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展主流，在嚴(yán)格遵循甲狀腺疾病診治指南的前提下，根據(jù)自身技術(shù)能力、醫(yī)院條件、病情特點(diǎn)以及患者需要來合理選擇術(shù)式、切口與入路，為患者提供效果最佳的“個(gè)體化”手術(shù)方案。

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