謝志寧

(廣西南寧市第二人民醫(yī)院五象醫(yī)院外科，南寧市 530219)

肺癌是一種最為常見的惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率很高，嚴(yán)重?fù)p害了人類的身心健康。肺癌的診斷不太復(fù)雜，但是一半以上的肺癌患者診斷明確后往往處于中、晚期階段。目前肺癌的治療主要還是依靠外科手術(shù)，后期輔助化療、放療及靶向等綜合性治療。傳統(tǒng)的外科手術(shù)為直視下開胸，創(chuàng)傷大，出血多，康復(fù)慢。隨著科學(xué)技術(shù)和新型醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展，微創(chuàng)治療成為21世紀(jì)治療腫瘤的主要手段。目前肺癌的微創(chuàng)治療主要有胸腔鏡手術(shù)和局部病灶治療。全胸腔鏡下微創(chuàng)治療較傳統(tǒng)的開胸手術(shù)有著一定的優(yōu)越性，手術(shù)過程中創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，出血少，特別對心肺功能影響較少，從而降低手術(shù)風(fēng)險，提高了患者生活質(zhì)量。

1 胸外科微創(chuàng)治療的歷史背景

自20世紀(jì)中期，胸外科就有了全肺切除手術(shù)，現(xiàn)漸發(fā)展為十分成熟的傳統(tǒng)開胸手術(shù)。此類開胸方式一般經(jīng)胸部后外側(cè)長切開入胸，組織損傷大，需切斷諸多的胸部肌肉，傷及局部肋間神經(jīng)，患者術(shù)后疼痛劇烈，并且易出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，恢復(fù)時間相對較長，嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量。為了改善這些問題，胸外科的醫(yī)生們考慮從入胸切口著手，開始嘗試經(jīng)前外側(cè)切口入胸，從而取得了一定得成績，比如保留胸肌的切口(musclesparing thoracotomy，MST)、腋下小切口、聽診三角小切口等，這樣可以盡量地減少胸壁肌肉損傷，切斷肋間肌肉及撐開肋骨擬行常規(guī)直視下手術(shù)，適用于大多數(shù)肺癌手術(shù)。較后外側(cè)切口有一定的益處，但是手術(shù)切口較長，長期胸痛仍存在，也會降低患者生活質(zhì)量。20世紀(jì)末，新的胸外科手術(shù)方式誕生了，即“電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)(Video-Assisted Thoracic Surgery，VATS)”，最后發(fā)展到了全胸腔鏡下胸外科技術(shù)，這種新術(shù)式的出現(xiàn)帶給了人們更多的益處。一般在側(cè)胸壁上選擇恰當(dāng)3～4孔，充分利用高清影像技術(shù)來完成手術(shù)。較前面談到的術(shù)式有了很大的進步，體現(xiàn)在微小切口、胸壁組織損傷更小、手術(shù)視野更清晰、術(shù)后恢復(fù)更快等，術(shù)后胸痛大大降低，提高了人們的生活質(zhì)量。全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是一種安全、微創(chuàng)且療效確切的手術(shù)［1］。近年來，這種新術(shù)式已廣泛應(yīng)用于胸外科手術(shù)［2～4］，特別是全胸腔鏡下肺葉切除已成為胸外科治療非小細(xì)胞肺癌的基本方法［5］。

2 肺癌微創(chuàng)手術(shù)的利與弊

全胸腔鏡下肺癌微創(chuàng)手術(shù)治療，一般在胸壁上選擇3～4個孔，不撐開肋骨，如肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)、肺癌根治手術(shù)(包括肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù))，甚至支氣管袖式肺切除－袖式吻合術(shù)等，其切口模擬類似其他胸腔鏡下簡單手術(shù)。對于早期肺癌的治療，采用全胸腔鏡肺葉切除術(shù)安全可行，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、慢性胸痛輕微等優(yōu)勢，效果與傳統(tǒng)式開胸手術(shù)無明顯差異性［6，7］，同時也能夠達(dá)到與常規(guī)開胸手術(shù)相同的規(guī)范化淋巴結(jié)清掃［8～10］。大量研究資料表明，由于全胸腔鏡下的肺癌治療損傷更少或無損傷胸壁肌肉，無撐開肋骨，患者術(shù)后胸痛率降低，生活質(zhì)量也隨之提高［11，12］。此外，胸腔鏡下肺癌微創(chuàng)手術(shù)治療在圍手術(shù)期中會使白細(xì)胞數(shù)、C反應(yīng)蛋白濃度下降，減輕了圍手術(shù)期對機體的急性期反應(yīng)［13］。對于肺癌術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移情況，通過測定全胸腔鏡組與開胸組非小細(xì)胞肺癌術(shù)后血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)及血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平，全胸腔鏡組均低于開胸手術(shù)組，而胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-3(IGFBP-3)水平升高，提示了全胸腔鏡下肺癌微創(chuàng)手術(shù)對機體免疫功能影響輕，對于術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移影響較小，可改善患者的預(yù)后，也為后續(xù)治療提供了有利條件［14］。在肺功能損傷程度上，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者肺功能受損較少［15，16］。全胸腔鏡下肺癌微創(chuàng)手術(shù)在圍手術(shù)期對心肺腦重要臟器影響相對較小，因此特別適合術(shù)前存在心臟病、肺功能欠佳等合并癥的患者。但全胸腔鏡下肺癌微創(chuàng)手術(shù)治療仍是一把雙刃劍。一方面，全胸腔鏡下肺癌手術(shù)費用昂貴，需要高清晰的影像技術(shù)，并且手術(shù)過程中需要一次性直線切割縫合器、血管閉合器及超聲刀等，甚至完全依賴昂貴的器材處理血管、支氣管、肺部腫瘤，這明顯提高了手術(shù)產(chǎn)生的費用。另一方面，全胸腔鏡下肺癌手術(shù)與傳統(tǒng)常規(guī)器材直視下開胸手術(shù)比較，前者技術(shù)含量較高，培養(yǎng)周期明顯延長，這也是較多二級醫(yī)院開展不了此項目的主要因素，甚至困擾著少數(shù)三級醫(yī)院。另外，手術(shù)過程中可能傷及大血管，引起大出血，需緊急傳統(tǒng)式開胸處理，甚至危及生命，這成為了全胸腔鏡下肺癌手術(shù)的潛在風(fēng)險。

3 肺癌微創(chuàng)手術(shù)治療的臨床應(yīng)用價值

由于高科技及醫(yī)療水平的發(fā)展，胸腔鏡下肺癌微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于胸外科越來越廣泛，也成為胸外科醫(yī)生關(guān)注的焦點。很多研究表明，肺癌微創(chuàng)手術(shù)治療的可行性、安全性及遠(yuǎn)期腫瘤復(fù)發(fā)率及生存率與傳統(tǒng)式開胸手術(shù)無明顯差異，明確了全胸腔鏡下肺癌切除術(shù)在肺癌外科治療中的地位［17］。2006年美國NCCN肺癌診治指南首次正式將胸腔鏡下肺葉的切除術(shù)列為早期非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式之一［18］，中國肺癌臨床指南同樣亦將胸腔鏡下肺葉切除術(shù)列為中國早期非小細(xì)胞肺癌的根治性手術(shù)方式之一。全胸腔鏡下肺癌微創(chuàng)手術(shù)有不同的術(shù)式。

3．1 全胸腔鏡下肺葉切除術(shù) 近10年以來，全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)已成為胸外科較成熟的新技術(shù)，但是需要把握適應(yīng)證并熟練掌握處理血管和清掃淋巴結(jié)等關(guān)鍵技術(shù)。國內(nèi)醫(yī)療中心對全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)也進行過評價［16］，證實此技術(shù)為一種安全、有效、更加微創(chuàng)的術(shù)式。其主要適應(yīng)于周圍型非小細(xì)胞肺癌，病程處于早期者療效更佳，甚至部分腫瘤直徑大于5 cm的非小細(xì)胞肺癌行全胸腔鏡下肺葉切除也是合理可行的［19］。在臨床工作上，一般選擇3～4個孔進入胸腔，一般術(shù)者會選擇“三孔法”，可能減少胸后背1孔，可以緩解術(shù)后胸痛，更優(yōu)于“4孔法”。進入胸腔后，在高清電視影像技術(shù)下，可以清楚找到腫瘤位置，術(shù)者利用超聲刀依次分離肺葉間主要血管、支氣管等組織。超聲刀的應(yīng)用明顯減少了術(shù)野組織滲血、出血，保持術(shù)野清晰，從而可以盡可能地避免傷及肺血管及周圍健康肺組織。充分分離肺葉相鄰間、血管、支氣管等重要組織，一次性直線切割縫合器、支氣管及血管閉合器的應(yīng)用，致使手術(shù)更加簡單化，肺部漏氣及術(shù)后大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥減少。為了提高遠(yuǎn)期效果與更好地進行指導(dǎo)性治療，術(shù)程中徹底清掃縱隔、肺門淋巴結(jié)，并送病理檢查，若化驗結(jié)果提示陽性，術(shù)后還應(yīng)行放化療等綜合性治療。術(shù)畢，應(yīng)徹底檢查術(shù)野。

3．2 全胸腔鏡下肺段切除術(shù) 部分全胸腔鏡下肺段切除較肺葉切除復(fù)雜，這可能跟每一肺段的解剖特點有著直接關(guān)系，比如背段、左上葉舌段切除跟傳統(tǒng)式開胸手術(shù)一樣，技術(shù)上操作易行，而上葉固有段、下葉前基底段及下葉其他基底段切除相對難度較大，因此胸外科醫(yī)生應(yīng)重視腫瘤的具體位置及解剖特點。由于環(huán)境空氣的質(zhì)量逐漸下降和長期大量吸煙，高齡肺癌患者增多，可能同時合并慢性支氣管炎和肺氣腫等疾病，因此近年來美國NCCN指南對非小細(xì)胞肺癌治療(肺段或肺楔形切除)作出明確規(guī)定:肺功能差或因其他重要合并癥不能耐受肺葉切除者;周圍結(jié)節(jié)直徑≤2 cm并至少符合以下標(biāo)準(zhǔn)其中1項:組織學(xué)類型為單純細(xì)支氣管肺泡癌(2B類)，CT檢查顯示結(jié)節(jié)≥50%表現(xiàn)為毛玻璃樣改變(2B類)，影像學(xué)檢查證實腫瘤倍增時間較長(≥400天，2B類)。值得注意的是，在手術(shù)過程中，應(yīng)常規(guī)行術(shù)中冰凍病理檢查，若提示惡性，還需更改手術(shù)方式，必要時行肺癌根治術(shù)。全胸腔鏡下肺段切除也應(yīng)作為胸外科常規(guī)手術(shù)，國內(nèi)成熟的醫(yī)療中心應(yīng)給予大力支持。

3．3 全胸腔鏡下全肺切除術(shù) 全胸腔鏡下全肺切除術(shù)主要適用于部分中央型非小細(xì)胞肺癌，腫瘤累及肺門及各肺葉，往往需采用全肺切除才能達(dá)到根治［20］。全肺切除術(shù)手術(shù)風(fēng)險較高［21］，因此很多醫(yī)療中心會選擇傳統(tǒng)式開胸手術(shù)或胸腔鏡輔助下小切口手術(shù)。圍手術(shù)期死亡率較高，遠(yuǎn)期療效不佳［22］。目前國內(nèi)一些醫(yī)療中心也開展全胸腔鏡下全肺切除術(shù)，但仍較局限。這可能與應(yīng)用胸腔鏡技術(shù)熟練程度有較大關(guān)聯(lián)，并且此項循證依據(jù)也甚少。2011年國際會議探索了采用全胸腔鏡下全肺切除術(shù)的可行性、安全性［23］。

3．4 全胸腔鏡下支氣管袖狀肺葉切除術(shù) 全胸腔鏡下支氣管袖狀肺葉切除術(shù)甚為復(fù)雜，難度極高，此項技術(shù)的開展極其局限。隨著醫(yī)學(xué)進步和手術(shù)器械的發(fā)展，全胸腔鏡下支氣管袖狀肺葉切除為近十年新興力量。雖然胸外科的醫(yī)生們面臨較大的困難，其關(guān)鍵點在于支氣管袖式成形，國內(nèi)也對此手術(shù)進行了評估。尹榮等［24］報道支氣管成形術(shù)治療肺癌的安全性及可行性，“彎針直縫法”成功消滅了胸腔鏡下復(fù)雜支氣管吻合的縫合死角。對于具有熟練操作經(jīng)驗的胸腔鏡外科醫(yī)師，全胸腔鏡支氣管袖式成形術(shù)是安全、可行的;并且在單向式胸腔鏡肺葉切除術(shù)切口的基礎(chǔ)上，增加一個小操作孔，使手術(shù)操作更為方便［25］。術(shù)式應(yīng)在實踐中不斷設(shè)計和優(yōu)化手術(shù)流程，可為這一復(fù)雜手術(shù)的推廣創(chuàng)造條件。

4 技術(shù)進展及展望

全胸腔鏡下肺癌微創(chuàng)手術(shù)歷經(jīng)數(shù)十年的發(fā)展歷程，其中以全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)技術(shù)最為成熟，特別適應(yīng)于早期非小細(xì)胞肺癌的治療。全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)在治療早期肺癌的可行性、安全性、徹底性及遠(yuǎn)期療效已得到了全世界胸外科醫(yī)師們的認(rèn)可。并且越來越多的患者也愿意接受此類手術(shù)，在心理上無負(fù)擔(dān)，遠(yuǎn)期療效自然給予醫(yī)生一份滿意的答卷，在遠(yuǎn)期生存率上較傳統(tǒng)開胸手術(shù)更占優(yōu)勢。從目前的醫(yī)療技術(shù)水平來看，雖然全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)已十分成熟，但是胸外科的醫(yī)生們還需繼續(xù)努力探索，更規(guī)范完整地切除腫瘤、徹底淋巴結(jié)清掃，讓復(fù)雜手術(shù)變得更簡單化，優(yōu)化整個流程等等。機器人輔助肺葉切除術(shù)的設(shè)想，或許會使機器人成為未來的世界里胸外科的新成員。國內(nèi)已有報道應(yīng)用達(dá)芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)行肺葉切除術(shù)，其安全、可行，尤其在清掃淋巴結(jié)時具有明顯優(yōu)勢［26］，但是還需更多循證依據(jù)來證實。

在全胸腔鏡下肺癌微創(chuàng)手術(shù)里，對于那些腫瘤較大，甚至腫瘤周圍已廣泛粘連的患者，若采用肺葉切除、肺段切除或全肺切除，此項技術(shù)可能尚未成熟，這可能跟胸腔鏡熟練程度及醫(yī)療器械有著一定關(guān)系。國內(nèi)已報道過此復(fù)雜手術(shù)已在較大醫(yī)療中心開展，也證實了手術(shù)的可行性、安全性，無中途因出血或腫瘤侵犯嚴(yán)重等因素而轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)，療效與傳統(tǒng)式開胸手術(shù)無明顯差異，甚至患者術(shù)后整體生活質(zhì)量優(yōu)于后者。因此，對于復(fù)雜手術(shù)，我們應(yīng)該更好地優(yōu)化手術(shù)流程，讓手術(shù)變得更簡單化。

全胸腔鏡下順利完成淋巴結(jié)清掃，其療效已得到國內(nèi)外的共識。在國外有學(xué)者在新鮮尸體上做過模擬實驗，先胸腔鏡下行淋巴結(jié)清掃，后開胸觀察遺留情況，二者無明顯差異［27］。而對Ⅰ期≤2 cm周圍型非小細(xì)胞肺癌的全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是否合適，是否存在切除范圍過大等問題亦存在較大爭論。有研究表明，淋巴結(jié)清掃與不清掃無明顯差異性，療效一樣［28～30］。因此還需更多的循證依據(jù)支持，這樣才能讓每一個手術(shù)細(xì)節(jié)變得更精確。隨著中國科學(xué)技術(shù)的進步和醫(yī)療體制的完善，人們對社會的需求越來越豐富，術(shù)后較高的生活質(zhì)量是每一位患者所向往的。因此，全胸腔鏡下肺癌微創(chuàng)手術(shù)必然是一種可取的選擇，大量臨床實踐工作使全胸腔鏡下技術(shù)已得到了全球醫(yī)生界的共識和認(rèn)可，并且取得很大的成績。

全胸腔鏡技術(shù)為胸外科發(fā)展必然趨勢，全胸腔鏡下肺癌微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)常規(guī)開展，因此國內(nèi)較大醫(yī)療中心應(yīng)組織更多的學(xué)員進行培訓(xùn)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，總結(jié)微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗，使每一位肺癌患者從中受益。

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