廖土明 謝克基 王宇雄 關(guān)剛強 王 鵬 何 燊

(1廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院暨南海區(qū)中醫(yī)院泌尿外科，佛山市 528200;2廣東省廣州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，廣州市 510180)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是引起急性尿潴留(acute urinary retention，AUR)的最常見病因，AUR可伴有不同程度的逼尿肌功能損害，包括逼尿肌不穩(wěn)定、逼尿肌收縮力受損、逼尿肌順應(yīng)性改變等。隨著年齡增加，逼尿肌收縮力下降，并呈退行性變化。2009年2月至2013年12月，我們將80歲以上高齡的BPH并AUR患者行經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)(bipolar transurethral plasmakinetic prostatectomy，TUPKP)，術(shù)后5 d拔出尿管后再次發(fā)生尿潴留者36例，隨機分為兩組進行治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將80歲以上的高齡BPH并AUR患者行TUPKP后進行篩選，隨機選擇術(shù)后5 d拔出尿管后再次發(fā)生尿潴留者36例，年齡80～91歲，平均84歲，術(shù)前行膀胱穿刺造瘺4例，留置尿管32例，平均留置尿管時間5 d，合并膀胱結(jié)石6例，泌尿系感染12例，血尿10例，繼發(fā)上尿路積水7例，下肢浮腫5例。AUR是指患者突然排不出尿，需行導(dǎo)尿術(shù)，且潴留尿量≥300 mL者，慢性尿潴留、前列腺癌、神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙、糖尿病、尿道狹窄、巨大憩室、膀胱尿道腫瘤、前列腺手術(shù)史者除外。經(jīng)直腸超聲檢查測算前列腺質(zhì)量為35～124 g，平均78 g;IPSS為24～35，平均31;QOL為5～6，平均6;Qmax0～3 ml/s，平均1 ml/s;殘余尿量(PVR)400～1 500 mL。

1.2 主要儀器 AQUARIUS型尿動力學(xué)檢查儀(LABORIE)，電動液壓尿動力學(xué)檢查床(SONESTA，瑞典)，熱磁治療儀(NEO MAGTRON，日本產(chǎn))。

1.3 方法 36例患者隨機分為兩組，各18例:Ⅰ組采用膀胱區(qū)熱磁療法聯(lián)合冰鹽水間斷沖洗，服用新斯的明、甲鈷胺、維生素B1綜合治療;Ⅱ組單純膀胱區(qū)熱磁療法。術(shù)前、術(shù)后均行尿流動力學(xué)檢查，記錄最大尿流率(Qmax)、最大逼尿肌壓(cmH2O)及排尿量、排尿時間、夜尿次數(shù)、殘余尿量。

1.4 操作程序 采用熱磁療法治療時操作注意事項:①治療前應(yīng)告訴患者將皮帶、手機、手表等金屬物品拿出，以防止與磁場干擾;②在治療過程中，應(yīng)密切注意病人的自我感受，如出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等不適時，應(yīng)停止治療，讓病人休息后會好轉(zhuǎn)。操作步驟:①患者取平臥位或半坐臥位;②首先檢查儀器各電線是否接完好，磁療板是否與輸出線連接緊密，然后打開電源開關(guān);③治療前應(yīng)詳細詢問病情及局部知覺有無障礙，然后將磁療板緊貼治療部位(會陰部及膀胱區(qū))，調(diào)節(jié)好溫度強度后(有高、中、低檔，視病人情況而定)，打開治療開關(guān)，治療時間為30 min，到時報警后關(guān)機，1次/d。

1.5 口服藥物 口服營養(yǎng)神經(jīng)的藥物為:甲鈷胺片0.5 mg、維生素B120 mg，3次/d;促進平滑肌收縮的藥物:溴吡斯的明60 mg，3次/d，冰鹽水(0.9%氯化鈉注射液，溫度為3℃～5℃)500 mL經(jīng)靜脈輸液管通過尿管間斷刺激膀胱收縮，每次滴入100～200 mL，間隔時間約30 min，所有療程均為1周。

1.6 觀察指標 記錄兩組的尿流動力學(xué)檢查結(jié)果，特別是最大逼尿肌壓、最大尿流率、排尿時間、每次排尿量、夜尿次數(shù)、排尿次數(shù)、殘余尿量、冰鹽水間斷沖洗膀胱后的感覺。觀察熱磁療法后的血尿程度(分鏡下血尿及肉眼血尿)，鏡下血尿(+～++++)。出院時患者滿意度分為優(yōu)、良、差，其中優(yōu):排尿通暢、有節(jié)律，夜間排尿0～1次;良:排尿通暢、無下腹脹痛或充盈性尿失禁，夜間排尿2～3次;差:夜間排尿達5次以上或排尿不出，下腹脹痛或充盈性尿失禁，需留置尿管或膀胱造瘺管引流。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析，計量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標 36例術(shù)前尿流動力學(xué)檢查結(jié)果均為膀胱逼尿肌收縮無力，無逼尿肌不穩(wěn)定，術(shù)后12 d有30例均能自主排尿(Ⅰ組17例，Ⅱ組13例)，Ⅰ組較Ⅱ組殘余尿量明顯減少［(50±10)mL vs(120±40)mL］，最大尿流率明顯增加［(16±10)ml/s vs(10±6)ml/s］，最大逼尿肌壓顯著改善［(80±60)cmH2O vs (50±45)cmH2O］，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(分別P＜0.05，0.01，0.01)。排尿時間［(2±1)min vs (2.2±1.1)min］、每次排尿量［(120±60)mL vs (100±65)mL］、排尿次數(shù)［(10±4)vs(10±5)］、夜尿次數(shù)［(4±2)vs(3±2)］均無顯著差異(P＞0.05)。

2.2 臨床療效 熱磁治療后出現(xiàn)肉眼血尿6例(Ⅰ組2例，Ⅱ組 4例)，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);6例(Ⅰ組1例，Ⅱ組5例)仍排尿不出者行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)或繼續(xù)留置尿管4例，兩組血尿程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，經(jīng)過藥物保守治療后明顯改善。出院時患者滿意度Ⅰ組與Ⅱ組優(yōu)、良、差分別為15例(83.3%)vs 10例(55.6%)、2例(11.1%)vs 3例(16.7%)、1例(5.6%)vs 5例(27.7%)，兩組患者滿意度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。膀胱感覺敏感(Ⅰ組15例，Ⅱ組8例)、感覺遲鈍(Ⅰ組2例，Ⅱ組5例)組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 逼尿肌收縮無力的病因及機理 BPH并AUR患者常引起膀胱逼尿肌收縮力受損，隨著年齡增加，患者的逼尿肌收縮力下降，其逼尿肌呈退行性變化。年齡＞80歲的患者絕大部分前列腺切除效果不好，而＜80歲者中僅有6%術(shù)后效果不好;也有認為年齡＞78歲的患者在TURP后療效差［1，2］，而這些患者的尿動力學(xué)主要表現(xiàn)為最大逼尿肌壓低。Madersbacher等［3］認為與年齡相關(guān)的最大尿流率下降，不但與剩余尿量的增加有關(guān)，亦與隨年齡引起的逼尿肌變化有關(guān)。剩余尿量的增加主要是逼尿肌收縮力下降所致。雖然最大尿流率下降和排尿量減少均與年齡有關(guān)，但與膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)加重或逼尿肌功能受損不一致。在所有＞80歲的患者中，60%患者盡管最大尿流率下降10～15 ml/s，但卻沒有尿動力學(xué)梗阻。本研究同樣認為，逼尿肌收縮無力是80歲以上高齡BPH并AUR患者術(shù)后再次尿潴留的主要原因。逼尿肌收縮是驅(qū)使尿液外排的主要動力來源，逼尿肌收縮功能狀況是排尿過程中的主動因素。在代償期，隨梗阻程度加重，逼尿肌收縮力增強的發(fā)生率增加，應(yīng)視為BPH造成梗阻時的正常反應(yīng)。因為排尿時尿流率越低(梗阻越重)則逼尿肌收縮力應(yīng)越強，除非逼尿肌功能受到損害;而逼尿肌收縮無力者不能靠P-F測定或排尿期尿道壓力(MUPP)測定來判斷有無梗阻存在，故難以判斷逼尿肌收縮無力是失代償或其他因素所致［4］。逼尿肌收縮無力多為肌源性，系繼發(fā)于BOO的逼尿肌失代償性改變，BPH致BOO、膀胱逼尿肌功能障礙引起的BPH綜合征(膀胱出口梗阻、逼尿肌不穩(wěn)定及逼尿肌收縮力受損三組癥狀)，經(jīng)徹底解除BOO后，逼尿肌功能經(jīng)適當藥物治療及功能訓(xùn)練后會逐漸恢復(fù)，臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)［5］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于80歲以上高齡的BPH并AUR患者，逼尿肌收縮無力是該類患者術(shù)后再次尿潴留的主要原因，經(jīng)過藥物及熱磁療法綜合治療，可使大部分患者的膀胱收縮功能恢復(fù)。

3.2 熱磁療法的作用機理 熱磁療法最初使用于康復(fù)治療，主要針對骨折及外傷傷口的愈合，以具有振動按摩和熱療作用而達到鎮(zhèn)痛、消炎、消腫和消除疲勞、增強免疫力的功效。單純磁療可增強盆底肌收縮，刺激肌反射，并通過結(jié)合熱療效應(yīng)，起到協(xié)同加強作用，療效更為顯著，受外界因素干擾小，對逼尿肌不穩(wěn)定、尿道括約肌受損、前列腺窩炎性水腫刺激、盆底肌松弛的治療均有一定療效，對改善膀胱順應(yīng)性，延緩逼尿肌去極化波的傳導(dǎo)，加強膀胱尿道協(xié)調(diào)功能有重要作用。

3.3 綜合增強膀胱收縮力的可行性 對于前列腺電切術(shù)后再次尿潴留的原因有多種:①前列腺切除不夠，突出膀胱部分前列腺殘留較多，精阜雙側(cè)有前列腺組織殘留，前列腺窩內(nèi)高低不平，有較多碎片，未能有效地解除梗阻。②術(shù)后傷口感染，尿道炎癥、水腫。③逼尿肌收縮無力，神經(jīng)源性膀胱，逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)。④術(shù)后創(chuàng)面繼發(fā)性出血、脫痂，血塊阻塞。⑤尿道狹窄，尤其是尿道口狹窄。⑥不穩(wěn)定膀胱、創(chuàng)面未完全愈合，受尿液刺激，膀胱頸、前列腺尿道部不自主的痙攣、收縮。⑦精神因素。TURP術(shù)后膀胱頸水腫、痙攣及前列腺腺體殘留是TURP術(shù)后早期尿潴留的主要原因，予留置導(dǎo)尿及藥物保守治療，可獲得較好療效。鑒于部分高齡患者在解除梗阻后仍排尿不出，主要因素為膀胱收縮無力、膀胱感覺遲鈍。根據(jù)熱磁療法的作用機理及聯(lián)合藥物營養(yǎng)膀胱逼尿肌神經(jīng)、改善膀胱感覺，可起到顯著效果。由于逼尿肌收縮無力多為肌源性，通過藥物及冰鹽水間斷刺激膀胱收縮的方法，可改善膀胱收縮力及膀胱感覺，促進排尿。Dubey等［1］對58例BPH并急性尿潴留患者進行TURP術(shù)前、術(shù)后3個月的尿動力學(xué)參數(shù)比較，發(fā)現(xiàn)成功組(50例)的平均Pdet.Qmax(42.8±14.8) cmH2O較術(shù)前(81.6±35.2)cmH2O明顯降低(P＜0.001)，而失敗組(31.9±7.8)cmH2O則較術(shù)前(19.1±11.2)cmH2O顯著升高(P=0.02)，但仍不足以使排尿期逼尿肌充分收縮;成功組患者中86%有術(shù)前梗阻，其中伴逼尿肌收縮力弱者占30%;壓力－流率測定時不能排尿、缺乏逼尿肌不穩(wěn)定、最大逼尿肌壓＜20 cmH2O者均與前列腺切除術(shù)后效果差有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)對于綜合增強膀胱收縮力顯得極為重要，特別是針對年齡大于80歲的患者，我們通過三方面來改善膀胱功能。

3.3.1 熱磁療效應(yīng) 首先通過熱磁療法來改善患者的逼尿肌收縮力及減輕前列腺窩炎性水腫，增強盆底收縮。該類高齡患者往往缺乏逼尿肌不穩(wěn)定，盆底肌肉松弛，膀胱感覺遲鈍。急性尿潴留患者存在膀胱突然過度膨脹所致的急性逼尿肌失代償情況，留置導(dǎo)尿管1周至10 d，讓膀胱充分休息，能使逼尿肌功能有所恢復(fù)。范治璐等［6］認為，BPH并發(fā)尿潴留患者的膀胱平滑肌顯示出下列病變:平滑肌細胞肥大，排列紊亂，細胞間連接結(jié)構(gòu)減少，其中以胞突連接為主，細胞內(nèi)線粒體腫脹，胞膜有高電子密度沉積物，脫落細胞胞漿成分散在細胞間隙，平滑肌間隙以纖維組織增生為主。而我們通過熱磁療法在此類患者中的應(yīng)用，結(jié)合磁療與熱療的優(yōu)點，突出熱效應(yīng)與磁效應(yīng)的協(xié)同作用，提高療效，增強膀胱收縮力，同時作用于肛周及會陰部盆底肌，改善膀胱順應(yīng)性及減輕細胞內(nèi)線粒體腫脹，延緩逼尿肌去極化波的傳導(dǎo)，使細胞間連接更緊密，傳導(dǎo)更有效，從而促進排尿。該方法突出簡單易行、費用低廉、療效可觀的優(yōu)點，對改善患者癥狀、減輕痛苦、提高生活質(zhì)量及治療的依從性、縮短住院時間方面有積極幫助?？娠@著改善膀胱最大逼尿肌壓，提高膀胱排空能力，殘余尿量明顯減少，特別具有不受患者多種因素(如年齡大小、主觀意識、體質(zhì)強弱、操作體位等)干擾的優(yōu)點;其缺點為部分患者出現(xiàn)血尿。

3.3.2 營養(yǎng)神經(jīng)藥物 通過服用營養(yǎng)神經(jīng)藥物來改善膀胱平滑肌的神經(jīng)傳導(dǎo)功能，甲鈷胺及維生素B1可營養(yǎng)膀胱逼尿肌內(nèi)的神經(jīng)節(jié)，改善神經(jīng)傳遞，提高神經(jīng)纖維興奮性，增強逼尿肌對各種刺激的敏感度。并借助溴吡斯的明促進平滑肌收縮，改善膀胱收縮力。但對合并哮喘或青光眼患者禁用。

3.3.3 寒冷刺激 寒冷刺激可誘導(dǎo)膀胱逼尿肌收縮，改善膀胱感覺功能，提高敏感性。本研究采用冰的生理鹽水(約 3℃ ～5℃)間斷沖洗膀胱，每次量約100～200 mL，多次進行，增強膀胱黏膜對寒冷刺激的感覺，改善膀胱儲尿期的感覺遲鈍，有助于產(chǎn)生尿意。程茹等［7］采用TURP術(shù)后尿管拔除前膀胱灌注無菌生理鹽水100～200 mL，使膀胱在短時間內(nèi)獲得一定的積蓄量導(dǎo)致排尿，這點與本研究相符，可使患者產(chǎn)生排尿欲望。

區(qū)向新［8］認為對前列腺電切術(shù)后急性尿潴留的防治措施要有針對性，造成尿潴留的原因可以是單個，也可以是多個，及時找出原因并作出針對性治療，有助于減少尿潴留的發(fā)生率，提高治療效果。本研究患者術(shù)后再次出現(xiàn)尿潴留的主要原因為膀胱收縮無力、膀胱感覺遲鈍，需針對這一病因進行強化綜合治療，以熱磁為主的綜合治療明顯優(yōu)于單一熱磁治療，可提高患者滿意度，療效顯著。這提示我們，術(shù)前、術(shù)后需對該類患者進行充分評估，采取上述措施綜合積極處理，避免再次發(fā)生尿潴留，可減輕患者的痛苦。對于綜合治療后仍未能排尿者，說明患者膀胱逼尿肌收縮力嚴重失代償，需膀胱造瘺或長期留置尿管，定期更換。此類患者若再次手術(shù)需慎重，否則會增加患者的疾苦，達不到理想目的應(yīng)盡量避免。減少手術(shù)盲目性及術(shù)后并發(fā)癥。

［1］ Dubey D，Kumar A，et al.Acute urinary retenion:defining the need and timing for pressure-flow studies［J］.Br J U，2001，88(3):178－182.

［2］ Djavan B，Madersbacher S，Kingler C，et al.Urodynamic assessment of patients with acute urinary retention:Is treatment failure after prostatectomy predictable?［J］.J Urol，1997，158(5):1829－1833.

［3］ Madersbacher S，Klingler HC，Schatzl G，et al.Age related urodynamic changes in patients with benign prostatic hyperplasia［J］.J Urol，1996，156(5):1662－1667.

［4］ 沈 宏，楊宇如，盧一平，等.BPH膀胱出口梗阻患者的逼尿肌功能狀況評價［J］.中華泌尿外科雜志，1998，19(5):262－264.

［5］ 陳清樹，吳銀鎖，劉英發(fā)，等.良性前列腺增生并逼尿肌功能障礙的尿動力學(xué)檢查及其臨床價值［J］.中華泌尿外科雜志，2002，23(5):279－281.

［6］ 范治璐，李連宏，高船舟，等.前列腺增生并發(fā)尿潴留膀胱壁病理電鏡觀察［J］.臨床泌尿外科雜志，1999，14(1):16－18.

［7］ 程 茹，王 慧，李 麗，等.TURP術(shù)后尿管拔除前膀胱灌注生理鹽水的臨床意義［J］.中華泌尿外科雜志，2012，33(6):448－450.

［8］ 區(qū)向新.前列腺電切術(shù)后急性尿潴留的臨床研究［J］.臨床泌尿外科雜志，2012，27(3):235－236.