馬淑云，孫國輝，張 婕，江 華，楊 競，王巍峰，令狐恩強，劉迎娣，羅 茜，郭志遠，吳 瓊，鐘雪晴，孫 剛

解放軍總醫(yī)院消化病中心，北京100853

食管胃靜脈曲張出血是肝硬化常見并發(fā)癥和主要致死原因，非靜脈曲張出血在肝硬化患者中較少見，但同樣威脅患者生命［1-2］，其診斷和治療存在一定難度，肝硬化非靜脈曲張出血常見原因包括消化性潰瘍、腫瘤、毛細血管擴張等。本研究單中心回顧分析肝硬化患者非靜脈曲張消化道出血的臨床特點，探討針對不同出血原因治療方法的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集解放軍總醫(yī)院消化科2012 年1月-2014 年6 月因消化道出血住院的所有患者臨床資料，納入統(tǒng)計的患者均經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)、化驗及影像學(xué)檢查確診為肝硬化，入院后所有患者均進行胃鏡和/或腸鏡以及影像學(xué)檢查，必要時進行膠囊內(nèi)鏡檢查以明確消化道出血的病因，對其臨床資料進行回顧分析。對于多次住院的患者，若出血原因相同統(tǒng)計為1例，若出血病因不同則分別統(tǒng)計。

1.2 非靜脈曲張出血診斷和鑒別診斷方法 本組33例肝硬化非靜脈曲張出血患者中23 例合并食管胃靜脈曲張，根據(jù)內(nèi)鏡下改良日本分型［3］，判斷食管胃靜脈曲張破裂出血的標(biāo)準(zhǔn):內(nèi)鏡下可見曲張靜脈活動性出血(滲血、噴血);曲張靜脈上有“血栓頭”;或者是上消化道出血的患者有明顯的靜脈曲張(分型為Ⅲ期靜脈曲張)，但未發(fā)現(xiàn)其他部位有出血病灶。對下消化道出血患者，行腸鏡檢查，必要時行膠囊內(nèi)鏡檢查。而內(nèi)鏡下無上述征象的消化道靜脈曲張(食管、胃、十二指腸、結(jié)直腸靜脈曲張)，經(jīng)過內(nèi)鏡、血管造影等檢查發(fā)現(xiàn)能解釋患者出血的其他部位病變，認定為非靜脈曲張出血。

1.3 治療方法 對明確的非靜脈曲張出血患者根據(jù)病因采用不同治療方法，如消化性潰瘍采用PPI 藥物聯(lián)合內(nèi)鏡下1∶10 000 腎上腺素注射或鈦夾治療;門脈高壓性胃病若無禁忌，可口服非選擇性β 受體阻滯劑，急性出血量大者可采用血管活性藥物對癥止血;賁門黏膜撕裂癥活動止血采用內(nèi)鏡下1∶10 000 腎上腺素注射或鈦夾治療;胃竇/結(jié)腸毛細血管擴張癥采用內(nèi)鏡下氬氣APC 灼燒病變部位。

對合并中、重度食管靜脈曲張的患者，即按照改良日本分型為F2、F3 和紅色征陽性的高危食管靜脈曲張，雖無出血史但近期易發(fā)生食管靜脈曲張出血的患者采用預(yù)防性食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(一級預(yù)防)。對曾發(fā)生食管靜脈曲張出血的患者因非靜脈曲張出血的患者進行選擇性預(yù)防性套扎或硬化治療(二級預(yù)防)。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 肝硬化合并消化道出血患者725 例，經(jīng)實驗室、影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查，確診肝硬化非靜脈曲張出血者33 例(4.6%)，其中23 例患者合并食管胃靜脈曲張。33 例非靜脈曲張出血患者中明確出血部位和原因26 例，上消化道出血24 例，下消化道出血2例。病因為消化性潰瘍12 例(36.4%)、門脈高壓性胃病5 例(15.2%)、賁門黏膜撕裂癥3 例(9.1%)、急性胃黏膜病變1 例(3.0%)、胃癌1 例(3.0%)、胃竇毛細血管擴張癥2 例(6.1%)、結(jié)腸毛細血管擴張癥2例(6.1%)，其余7 例(21.2%)經(jīng)胃鏡、結(jié)腸鏡及膠囊內(nèi)鏡檢查未明確病因。

2.2 治療結(jié)果 根據(jù)不同出血原因采用藥物保守治療或藥物聯(lián)合內(nèi)鏡下治療，肝硬化合并消化性潰瘍出血的患者12 例，7 例患者伴有食管靜脈曲張，其中1例按改良日本分期為食管靜脈曲張Ⅲ期(F2 Cb RCE0 Lm)，內(nèi)鏡下可見十二指腸潰瘍活動性出血，潰瘍部位采用1∶10 000 腎上腺素進行黏膜下注射，鑒于患者食管靜脈曲張近期出血的風(fēng)險較大，同時行預(yù)防性食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)。術(shù)后患者未再出現(xiàn)活動性出血，2 周后復(fù)查胃鏡示食管套扎術(shù)后瘢痕形成，十二指腸H1 期潰瘍。其余6 例伴有輕度食管靜脈曲張，無出血傾向的患者及5 例無靜脈曲張患者均采用PPI 等藥物對癥治療。

肝硬化合并門脈高壓性胃病出血者5 例，其中1例按改良日本分期為食管靜脈曲張Ⅲ期(F2 Cb RC +E0 Li)，該患者曾多次因食管靜脈曲張出血于我科行食管靜脈曲張硬化劑注射治療，本次因黑便入院，雖考慮重度門脈高壓性胃病導(dǎo)致的出血，但食管靜脈曲張也存在近期出血傾向，內(nèi)鏡下給予食管靜脈曲張硬化劑治療，術(shù)后口服非選擇性β 受體阻滯劑。另有3 例門脈高壓性胃病患者均為慢性出血，且無非選擇性β受體阻滯劑使用禁忌證，心率＞80 次/min，根據(jù)心率降低情況增加藥物劑量(心率降至基礎(chǔ)心率的75%且患者無不適)。另1 例門脈高壓性胃病患者因竇性心動過緩未給予非選擇性β 受體阻滯劑治療。

3 例賁門黏膜撕裂癥患者，1 例內(nèi)鏡下對活動性出血部位采用1∶10 000 腎上腺素黏膜下注射，術(shù)后出血停止;其余2 例內(nèi)鏡下無活動性出血，給予止血藥物等對癥治療。

4 例胃竇/結(jié)腸毛細血管擴張癥者內(nèi)鏡下病變部位APC 治療;1 例急性胃黏膜病變者給予抑酸止血藥物對癥治療;1 例胃癌患者綜合評估后轉(zhuǎn)到外科手術(shù)治療。

7 例不明原因消化道出血的患者，多次內(nèi)鏡未發(fā)現(xiàn)明確出血原因，給予血管活性藥物對癥止血治療。1例患者同時合并食管靜脈曲張及十二指腸異位靜脈曲張，采用預(yù)防性食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)及十二指腸靜脈曲張組織膠注射術(shù)治療。住院期間無死亡病例。

3 討論

本研究通過單中心回顧性分析因消化道出血住院治療的肝硬化患者臨床資料，探討肝硬化非靜脈曲張出血的臨床特征。725 例患者中，經(jīng)臨床、內(nèi)鏡和影像學(xué)檢查，非靜脈曲張出血33 例，占總體4.6%，其中7例(21.2%)未能明確病因。針對出血原因和肝硬化門脈高壓癥采取相應(yīng)治療和預(yù)防，取得較好的療效。

在病因明確的肝硬化非靜脈曲張出血中，上消化道出血占絕大部分，病因以消化性潰瘍最為常見，其他依次為門脈高壓性胃病、賁門黏膜撕裂癥、急性胃黏膜病變、胃竇毛細血管擴張癥、胃癌等。除消化性潰瘍?yōu)槌Ｒ姴∫蛲猓渌∫蚣皹?gòu)成比與文獻報道非肝硬化上消化道出血有明顯差異，說明肝硬化非靜脈曲張出血有其獨特的臨床特征。

診斷肝硬化非靜脈曲張出血對臨床和內(nèi)鏡醫(yī)師有較高的要求，首先內(nèi)鏡診治過程中要充分識別靜脈曲張有無近期出血征象，內(nèi)鏡醫(yī)師形成良好的意識，靜脈曲張并非肝硬化患者消化道出血的唯一原因，應(yīng)充分評估有無其他出血部位;其次內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)具備充分的急診內(nèi)鏡救治靜脈曲張出血和非靜脈曲張出血的能力，才能有效提高搶救成功率;另外，應(yīng)強調(diào)急診內(nèi)鏡在非靜脈曲張出血的診斷價值，在患者生命體征穩(wěn)定后盡快行內(nèi)鏡檢查，有可能進一步提高診斷有效率。本研究不明原因消化道出血占21.2%，這些患者還需再次內(nèi)鏡檢查或下次出血時急診內(nèi)鏡檢查，有可能明確出血部位及原因，及時選擇下一步治療方案。靜脈曲張也可發(fā)生在食管胃以外的部位，統(tǒng)稱為異位靜脈曲張，改良日本分型未對異位靜脈曲張進行分型及評估，中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)分會后期制定的全消化道靜脈曲張LDRf 分型［4-5］，從病變位置、血管直徑、危險因素3 個方面對食管胃及異位靜脈曲張進行分級，具有廣泛的發(fā)展空間和臨床應(yīng)用前景。

肝硬化各種病因致消化道出血嚴重威脅其生命［6］，止血成功后還需兼顧肝硬化門靜脈高壓和相關(guān)并發(fā)癥的治療，盡可能避免或延緩再出血的發(fā)生。本組23 例(69.7%)合并靜脈曲張，為預(yù)防近期靜脈曲張出血風(fēng)險，對內(nèi)鏡下高風(fēng)險患者，即改良日本分型為F2、F3 和紅色征陽性的食管靜脈曲張患者，進行預(yù)防性食管靜脈曲張?zhí)自g(shù);對既往有食管靜脈曲張出血史或曾行內(nèi)鏡治療的患者補充套扎或硬化治療。此外，門脈高壓性胃病在非靜脈曲張出血中居第二位，國內(nèi)有相關(guān)統(tǒng)計其發(fā)病率居第一位［7］，僅次于食管胃靜脈曲張出血。門脈高壓性胃病出血大多表現(xiàn)為慢性失血且反復(fù)發(fā)病，門靜脈壓力高且伴有中重度食管靜脈曲張時門脈高壓性胃病發(fā)病率顯著升高［8-9］，該類患者可長期口服非選擇性β 受體阻滯劑(普萘洛爾、卡維地洛等)預(yù)防門脈高壓性胃病再出血［10-11］。其次，肝硬化患者消化性潰瘍愈合較非肝硬化者慢，復(fù)發(fā)率高，且多數(shù)患者潰瘍復(fù)發(fā)時無癥狀。對于曾有消化性潰瘍出血病史的肝硬化患者需定期復(fù)查內(nèi)鏡，可以早期發(fā)現(xiàn)并治療［12］。

本研究通過對725 例大樣本量中肝硬化非靜脈曲張出血患者的臨床特征分析，認識到肝硬化患者消化道出血病因的復(fù)雜性，對合并靜脈曲張的患者，要求內(nèi)鏡醫(yī)生細致評估靜脈曲張有無出血征象，尋找其他可能病因，準(zhǔn)確進行診斷;臨床診治要充分結(jié)合患者肝硬化和門脈高壓情況，選擇優(yōu)化的一二級預(yù)防及有效的內(nèi)鏡和藥物治療方案。

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