劉圣圳 董雋 羅光達 孫博 盧錦山 祖強 張旭

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

2中國人民解放軍69241部隊衛(wèi)生隊

論 著

機器人輔助腹腔鏡活體供腎切取術(shù)(附2例報告)

劉圣圳1董雋1羅光達2孫博1盧錦山1祖強1張旭1

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科 100853 北京

2中國人民解放軍69241部隊衛(wèi)生隊

目的：探討機器人輔助腹腔鏡活體供腎切取術(shù)的安全性和可行性。方法：對2例親屬活體供腎者行機器人輔助腹腔鏡活體供腎切取術(shù)。結(jié)果：術(shù)前機器人定位時間28 min，平均手術(shù)時間80 min，出血約50 ml，熱缺血時間3 min。開放血流后，2例移植腎臟均在1 min內(nèi)開始分泌尿液。2例受者術(shù)后1周內(nèi)血肌酐均降至正常，無手術(shù)并發(fā)癥，無排斥反應(yīng)。2例供者術(shù)后復(fù)查腎功能正常，住院5～6 d，無手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論：機器人精細(xì)的解剖分離和高效的止血提高了術(shù)者手術(shù)技巧，機器人輔助腹腔鏡活體供腎切取術(shù)安全可行。

腎移植；機器人輔助腹腔鏡；活體供腎

腹腔鏡活體供腎切取術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，現(xiàn)已替代開放手術(shù)成為活體供腎切取的主要方式[1, 2]。但傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)目前仍存在二維平面視野、器械自由度有限、技術(shù)操作復(fù)雜、學(xué)習(xí)曲線長等諸多問題。達芬奇機器人系統(tǒng)具有靈巧的機械手臂、三維影像、精細(xì)操作和抖動過濾等優(yōu)勢，可以降低傳統(tǒng)復(fù)雜腹腔鏡手術(shù)的操作難度，提高治療效果。我院2007年引入達芬奇機器人系統(tǒng)，目前已完成各類機器人輔助腹腔鏡手術(shù)1 200余例，在此基礎(chǔ)上開展了2例機器人輔助腹腔鏡活體供腎切取，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

例1為父女間供腎，供者為受者之父，53歲，體質(zhì)指數(shù)23.6；例2為父子間供腎，供者為受者之父，51歲，體質(zhì)指數(shù)25.0。2例供者均為自愿無償捐獻，經(jīng)中國人民解放軍總醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)和備案，供者既往身體健康，無高血壓、心臟病、肺結(jié)核、糖尿病、惡性腫瘤病史，肝炎、梅毒、HIV等病毒學(xué)檢查陰性，無腹部及腰部手術(shù)史。同位素腎圖示分腎功能正常。術(shù)前檢查示雙腎動脈未見異常，靜脈顯示正常，輸尿管無畸形，術(shù)前常規(guī)檢查無手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

麻醉后供者取右斜臥45°體位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，留置F14號導(dǎo)尿管。標(biāo)記左肋緣及左鎖骨中線，取臍上2 cm腹直肌旁作一長約12 mm縱形皮膚切口標(biāo)記為鏡頭孔，右肋緣下約6 cm右鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)處作一長約8 mm切口標(biāo)記為第1機械臂臂孔，以鏡頭孔為等腰三角形頂點，于左下腹鎖骨中線稍外側(cè)作一長約8 mm切口標(biāo)記為第2機械臂臂孔，第1、2機械臂臂孔距鏡頭孔間距相等，并于第1臂孔內(nèi)側(cè)約4 cm處作一5 mm切口標(biāo)記為第一輔助孔，于鏡頭孔下方約4 cm處作一5 mm切口標(biāo)記為第二輔助孔。按標(biāo)記線切開鏡頭孔處皮膚及皮下組織，以Hasson法將氣腹針置入腹腔，注入CO2氣，保持氣腹壓1.862 kPa(14 mm Hg)，自鏡頭孔Trocar手動放入鏡頭，切開各標(biāo)記處皮膚、皮下組織，鏡頭觀察直視下將不同Trocar置入上述各位點。

將床旁機械臂手術(shù)系統(tǒng)(Patient Cart)按與供者背部垂直線頭側(cè)成15°角移入位(docking)，兩臂與上述相應(yīng)Trocar連接，并分別置入鏡頭、單極彎剪(1臂)、雙極鉗(2臂)，輔助孔內(nèi)置入吸引器及腸鉗等輔助器械。

鏡下觀察解剖標(biāo)志，用電剪刀沿Toldt線剪開降結(jié)腸外側(cè)后腹膜，范圍上至脾臟，下至乙狀結(jié)腸外側(cè)，沿結(jié)腸系膜與腎周筋膜間的解剖間隙將結(jié)腸推向內(nèi)側(cè)。

在腰大肌內(nèi)側(cè)尋找輸尿管，一般可先見生殖血管，輸尿管一般位于生殖血管深面，向外側(cè)挑起輸尿管，游離其內(nèi)側(cè)組織直至腎蒂下方。首先游離腎靜脈前面，盡量向內(nèi)側(cè)游離腎靜脈以使腎靜脈長度適合腎臟移植，解剖分離出腎上腺中央靜脈和生殖腺靜脈，結(jié)扎切斷上述兩支靜脈，切斷生殖腺靜脈后即可顯露腰靜脈，結(jié)扎切斷腰靜脈。腎動脈一般位于腎靜脈后面，將腎動脈游離至腹主動脈起始處。游離輸尿管時，注意保留輸尿管血供及周圍組織，以防術(shù)后出現(xiàn)輸尿管并發(fā)癥。平腎門水平在腎臟腹側(cè)面打開腎脂肪囊，沿腎包膜向上方游離腎臟，將腎上極與腎上腺分開。繼續(xù)游離腎臟側(cè)面及后面，當(dāng)游離腎臟后面逐漸向腎門靠近時，要清楚判斷腎血管準(zhǔn)確位置，以免損傷腎血管及其分支。由于此時腎臟游離度增大，應(yīng)注意避免腎臟發(fā)生扭轉(zhuǎn)。將腎臟徹底游離，僅保留腎動、靜脈，輸尿管。撤出機器人床旁機械臂手術(shù)系統(tǒng)，腹部切一6 cm左右長切口，左手進入腹腔，利用左手腕部封閉切口，保持正常氣腹壓力。左手握住腎臟，利用開放手術(shù)具有觸覺反饋特點，在感知血管搏動情況下離斷腎臟動靜脈，Hem-o-lok夾在腎動靜脈起始部雙重夾閉，在兩個血管夾遠端離斷腎動靜脈，二枚血管夾均保留在腎動靜脈殘端之上，在髂血管水平剪刀切斷輸尿管，遠端輸尿管以Hem-o-lok夾結(jié)扎。

取出腎臟立即放入冰水混合鹽水中，即刻進行灌注，至腎靜脈流出液體呈無色即可。去除腎靜脈各屬支血管夾，雙重絲線結(jié)扎腎靜脈各屬支。檢查術(shù)野無活動性出血，清點器械敷料無誤，于左下腹引出乳膠引流管1根，拔除Trocar。逐層縫合，無菌敷料覆蓋傷口。

供腎均植于受者右髂窩，常規(guī)應(yīng)用三聯(lián)免疫療法。

2 結(jié)果

術(shù)前機器人定位時間28 min，平均手術(shù)時間80 min，出血約50 ml，熱缺血時間3 min。開放血流后，2例移植腎臟均在1 min內(nèi)開始分泌尿液。2例受者術(shù)后3 d內(nèi)血肌酐均降至正常，無手術(shù)并發(fā)癥，無排斥反應(yīng)。2例供者術(shù)后復(fù)查腎功能正常，住院5～6 d，無手術(shù)并發(fā)癥。

3 討論

同種異體腎移植是治療終末期腎病的最佳方法，由于尸體供腎短缺，活體供腎移植成為解決這一矛盾的重要途徑。與尸體腎移植相比，活體腎移植患者和移植腎存活率更高[3, 4]。目前大多數(shù)移植中心已采用腹腔鏡切取活體供腎，相比開放手術(shù)其優(yōu)勢更加明顯，供者創(chuàng)傷小、疼痛輕、切口美觀，術(shù)后可更快地恢復(fù)到正常生活及工作狀態(tài)。傳統(tǒng)腹腔鏡器械活動自由度小，不符合人體工程學(xué)，操作不靈活，技術(shù)復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線較長[4]。達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)是微創(chuàng)領(lǐng)域的又一次飛躍，機器人的三維視野、靈巧的機械手臂(全自由度關(guān)節(jié))和智能濾過人手抖動以及精細(xì)而高效的分離、止血，減少了手術(shù)并發(fā)癥，使微創(chuàng)技術(shù)更加完美，同時降低了術(shù)者操作難度[5, 6]。遵循開放手術(shù)及普通腹腔鏡手術(shù)原則，機器人輔助腹腔鏡手術(shù)技術(shù)安全可靠，臨床治療滿意，具有創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、失血少及學(xué)習(xí)曲線短等優(yōu)點[7]。

Horgan等[8]2002年首次應(yīng)用達芬奇機器人系統(tǒng)切取活體供腎。Hubert等[9]進行了單中心38例機器人輔助腹腔鏡活體供腎切取研究，機器人系統(tǒng)精細(xì)的解剖分離和安全有效的止血提高了術(shù)者技能，改善了手術(shù)工作環(huán)境。Monn等[10]報道4 163例腹腔鏡取腎和142例機器人輔助腹腔鏡取腎對比Meta分析，機器人取腎組(n=142)并發(fā)癥發(fā)生率為0，而腹腔鏡取腎組(n=4 163)并發(fā)癥的發(fā)生率為5%，機器人有減少并發(fā)癥發(fā)生的趨勢，但目前樣本量尚無法得出兩組具有統(tǒng)計學(xué)意義的差異(P=0.206)。左腎血管變異是活體供腎切取術(shù)可能遇到的現(xiàn)象，它增加傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)難度。Horgan等[11]發(fā)現(xiàn)機器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)可使術(shù)者處理血管變異時游刃有余，且無并發(fā)癥發(fā)生，重建血管后的移植腎功能亦不受影響。綜上所述，機器人輔助腹腔鏡活體供腎切取術(shù)安全、可行，在并發(fā)癥的預(yù)防、處理復(fù)雜血管等方面較傳統(tǒng)腹腔鏡更具優(yōu)勢。

機器人活體供腎切取術(shù)目前主要有兩種方式：機器人腹腔鏡活體供腎切取術(shù)和手輔助機器人腹腔鏡活體供腎切取術(shù)。Buell、Horgan等[12]在機器人取腎過程中使用了手輔助裝置，減少了腎臟的熱缺血時間和手術(shù)時間，使取腎動作更加迅速，增強了手術(shù)的安全性和穩(wěn)定性。Hubert等[9]發(fā)現(xiàn)全機器人腹腔鏡活體供腎切取雖然延長了熱缺血時間，但對移植腎功能無不良影響。全機器人腹腔鏡活體供腎切取可以縮短切口長度，傷口美觀，患者更易于接受。本組機器人活體供腎切取采用了改良手輔助方法，首先在全機器人下進行腎臟游離，待腎臟游離完畢，切斷輸尿管，腎臟僅剩動靜脈尚未離斷時，撤出機器人床旁機械臂手術(shù)系統(tǒng)，腹部切一6 cm左右長度切口，左手進入腹腔，利用左手腕部封閉切口，保持正常氣腹壓力。左手握住腎臟，利用開放手術(shù)具有觸覺反饋特點，在感知血管搏動情況下離斷腎臟動靜脈，使取腎過程更加從容、自信、安全、減少發(fā)生致命性出血可能，同時減少了腎臟熱缺血時間，有利于術(shù)后移植腎功能的恢復(fù)。改良手輔助機器人活體供腎切取可以最大限度利用機器人精細(xì)游離腎臟優(yōu)勢，又結(jié)合手輔助取腎具有的觸覺反饋優(yōu)勢，在不增加供者創(chuàng)傷基礎(chǔ)上，縮短了腎臟熱缺血時間，增加了手術(shù)安全性，更適合開展初期使用。

目前制約機器人輔助腹腔鏡推廣使用的主要因素是費用過高，4 163例腹腔鏡活體供腎切取與142例機器人輔助腹腔鏡活體供腎切取Meta分析發(fā)現(xiàn)：機器人手術(shù)費用顯著高于傳統(tǒng)腹腔鏡[$48 639 ($42 380～$53 050) vs $37 019 ($28 715～$48 816)(P<0.001)]，而在手術(shù)并發(fā)癥和移植物功能方面與傳統(tǒng)腹腔鏡相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.206)[10]?？紤]機器人是手術(shù)系統(tǒng)新世紀(jì)以來新興的高端醫(yī)療器械，相信隨著制造工藝的進展和專利的到期，昂貴的設(shè)備成本必然降低。同時，機器人對醫(yī)生工作條件的改善和工作效率的提高，降低了人力成本，其更短的學(xué)習(xí)曲線有利于培養(yǎng)更多的腹腔鏡醫(yī)生，從而降低整個社會微創(chuàng)手術(shù)的基本成本。

綜上所述，機器人輔助腹腔鏡活體供腎切取術(shù)安全可行。隨著成本的降低，機器人輔助腹腔鏡活體供腎切取在臨床上推廣應(yīng)用將成為可能。

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Robotic-assisted living donor nephrectomy (two cases of reports)

LiuShengzhen1DongJun1LuoGuangda2SunBo1LuJinshan1ZuQiang1ZhangXu1

(1Department of Urology, Chinese People's Liberation Army General Hospital, Beijing 100853, China;2Chinese People's Liberation Army Sanitary Corps Unit No.69241)

Zhang Xu, xzhang@foxmail.com

Objective: To investigate the safety and feasibility of robotic-assisted living donor (RALD) nephrectomy. Methods: With the use of Da Vinci robotic surgical system, 2 donors underwent RALD nephrectomies in our institution. Results: The operation was performed successfully in the 2 patients without conversion to open surgery. The operative mean time was 80 min (not including preoperative set-up time of Da Vinci surgical system about 28 min). The blood loss was about 50 mL. The warm ischemia time was 3 min. The urine output was prompt in the 2 cases within 1 min. Recipient creatinine was normal within 1 week, without any syndrome or renal dysfunction. Donor hospital stay was 5-6 days after operation, without any syndrome or renal dysfunction. Conclusions: The RALD nephrectomy is safe and feasible, with dissecting meticulously and preventing problematic bleeding more easily.

kidney transplantation; robotic-assisted laparoscopic; living donors

張旭，xzhang@foxmail.com

2015-01-20

中國人民解放軍總醫(yī)院臨床科研扶持基金(01022408)

R617

A

2095-5146(2015)02-075-03