鄭梅英，王承黨

1.福建醫(yī)科大學(xué)消化系疾病研究室，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，福建 福州350005;2.福建省石獅市醫(yī)院消化內(nèi)科

原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤(primary gasterointestinal lymphoma，PGIL)是起源于胃腸道黏膜固有層和黏膜下層的淋巴組織，病變僅限于胃腸道或區(qū)域性淋巴結(jié)受累，占全部淋巴瘤的5%，占結(jié)外淋巴瘤的30% ～40%。胃是PGIL 最常見的發(fā)生部位，其次是小腸，原發(fā)性腸道淋巴瘤(primary intestinal lymphoma，PIL)約占PGIL 的40%左右，然而大部分病例的診斷都被延誤［1］。本文回顧性分析39 例經(jīng)過病理學(xué)確診的PIL患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征和內(nèi)鏡表現(xiàn)等，以提高對PIL 的認(rèn)識，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1998 年5 月-2010 年4 月符合研究標(biāo)準(zhǔn)的PIL 患者39 例，男24 例，女15 例，年齡10 ～78 歲，平均年齡(50.3 ±18.6)歲，其中男性平均年齡(50.3 ±17.6)歲，女性平均年齡(52.9 ±15.7)歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P =0. 097)。各年齡段病例分布:≤10 歲1 例(2.6%)、11 ～20 歲2 例(5. 1%)、21 ～30 歲1 例(2.6%)、31 ～40 歲3 例(7. 7%)、41 ～50 歲13 例(33.3%)、51 ～60 歲13 例(33. 3%)、＞60 歲6 例(15.4%)。病程1 d ～2 年，中位病程6 個月。

1.2 研究標(biāo)準(zhǔn) PIL 的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)有病理學(xué)診斷依據(jù);(2)符合Dawson 標(biāo)準(zhǔn)，即:①無病理性淺表淋巴結(jié)腫大;②X 線或CT 檢查無縱膈淋巴結(jié)腫大;③外周血無幼稚細(xì)胞或異常細(xì)胞;④手術(shù)證實病變局限于腸道和引流區(qū)域淋巴結(jié);⑤肝、脾無侵犯(鄰近病變的直接轉(zhuǎn)移除外)。排除標(biāo)準(zhǔn):①懷疑、但未確診PIL者;②非胃腸道淋巴瘤繼發(fā)胃腸道、腹膜和腸系膜轉(zhuǎn)移者。

1.3 方法 通過病案室電腦檢索系統(tǒng)和人工檢索，查找1998 年5 月-2010 年4 月所有確診的住院PIL 患者資料，對所有資料進(jìn)行重新分析，記錄其一般資料、病史、體征、實驗室檢查結(jié)果、影像學(xué)資料、內(nèi)鏡資料、病理學(xué)資料、治療狀況及隨訪情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗，計量資料用s表示，采用t 檢驗。P ＜0. 05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病變部位和病理類型 39 例PIL 患者中，小腸病變24 例(61.5%，其中回腸14 例、空腸10 例)、結(jié)腸病變11 例(28.2%)，直腸2 例(5.1%)、回腸-結(jié)腸多發(fā)病變1 例(2.6%)、闌尾1 例(2.6%)。

內(nèi)鏡活檢組織病理診斷18 例(46.2%，其中15 例被術(shù)后病理證實)、單純術(shù)后病理診斷21 例(53.8%)，均為非霍奇金淋巴瘤(NHL)，其中B 細(xì)胞性淋巴瘤33 例(84.6%)，包括彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤25 例、濾泡性淋巴瘤3 例、Burkitt 淋巴瘤2 例、黏膜相關(guān)性淋巴組織淋巴瘤2 例、套細(xì)胞淋巴瘤1 例;T 細(xì)胞性淋巴瘤6 例(15.4%)，包括非腸病性T 細(xì)胞淋巴瘤4 例、NK/T 型1 淋巴瘤1 例、腸病性T 細(xì)胞淋巴瘤1 例。

2.2 臨床表現(xiàn) 主要有腹痛27 例(69.2%)、貧血21例(53.8%)、排便異常18 例(46.2%)、營養(yǎng)不良(血清白蛋白低于35 g/L)16 例(41.0%)、體質(zhì)量下降14例(35.9%，平均體質(zhì)量下降6.5 kg)、便血或黑便11例(28.2%)、腸梗阻10 例(25.6%)、腹塊7 例(17.9%)、發(fā)熱4 例(10.3%)、急性腸穿孔1 例(2.6%)，未發(fā)現(xiàn)消化道大出血患者。

2.3 影像學(xué)特點 23 例(59.0%)PIL 患者接受腹部CT 或MRI 檢查，發(fā)現(xiàn):局限性腸壁增厚15 例(65.2%，厚度為2. 12 ～3. 56 cm，中位厚度為2. 74 cm)、腹腔軟組織塊影13 例(56.5%)、局限性管腔狹窄11 例(47.8%)、腸系膜淋巴結(jié)腫大9 例(39.1%)、少量腹腔積液2 例(8. 7%)、腸道多發(fā)性病變1 例(4.3%)。

2.4 內(nèi)鏡表現(xiàn) 18 例(46.2%)PIL 患者經(jīng)過1 ～3 次腸鏡檢查，腸鏡表現(xiàn):大腸或回腸末端腸腔腫物9 例(50.0%，伴腸腔狹窄5 例)、大腸或回腸末端單發(fā)潰瘍7 例(38.9%)、息肉樣增生4 例(22.2%)、多發(fā)潰瘍3 例(16.7%)，其中呈節(jié)段性改變1 例，伴腸腔狹窄1 例，病灶部位活檢質(zhì)地硬13 例(72.2%)。

2.5 診斷和治療情況 在本院均非首診，在外院均未診斷PIL。在本院腸鏡檢查或手術(shù)前，21 例(53.8%)的鑒別診斷中有考慮到PIL 的可能性，18 例(46.2%)沒有考慮到PIL，診斷為大腸癌8 例、克羅恩病5 例、急性闌尾炎2 例、腸結(jié)核3 例，10 例誤診為良性疾病的中位誤診時間為4 個月，最長誤診13 個月。39 例PIL患者中，36 例接受手術(shù)治療(術(shù)后有29 例接受化療，2例術(shù)后接受放療)、2 例接受CHOP 化療、1 例放棄治療。僅隨訪到7 例(17.9%)，均為彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤，術(shù)后均接受化療，綜合治療后1 例存活2 年、1例存活3 年、3 例存活4 年、2 例存活6 年。

3 討論

盡管胃和腸道都是富含淋巴樣組織的非淋巴器官，都是結(jié)外淋巴瘤的好發(fā)部位，但與其他惡性腫瘤相比，PIL 還是屬于少見病，Zhan 等［2］報道的一組309 例的原發(fā)性小腸占位性疾病中，PIL 占9%。PIL 與原發(fā)性胃淋巴瘤(PGL)也有不同的［3］，如淋巴瘤的組織來源、病因?qū)W、行為生物學(xué)特征等。此外，PGL 患者的病理組織學(xué)標(biāo)本通過胃鏡檢查相對容易獲得，而對于PIL，要獲得足夠的組織學(xué)標(biāo)本就相對不容易，而且早期PIL 臨床表現(xiàn)隱匿，缺乏特異性，腫瘤細(xì)胞在黏膜下浸潤生長，普通內(nèi)鏡活檢鉗取黏膜下層組織困難，甚至無法取材，因此，PIL 的診斷比較困難，漏診率和誤診率高，提高臨床醫(yī)生對PIL 的認(rèn)識是減少誤診或漏診的第一步驟。

本組資料顯示:PIL 多見于中老年人，高峰年齡40～60 歲(約占2/3)，男∶女為1.6∶1，中位病程6 個月;多發(fā)于小腸，其次是結(jié)腸，均為NHL，絕大部分為B 淋巴細(xì)胞淋巴瘤;臨床表現(xiàn)沒有特異性，常見腹痛、貧血和排便異常等;對于大腸和小腸末端的淋巴瘤，腸鏡檢查是首選的檢查手段，表現(xiàn)為腸腔腫物(可伴梗阻)、單發(fā)或多發(fā)潰瘍、息肉樣增生等，病灶質(zhì)地比較硬，腸鏡活檢組織病理學(xué)(包括免疫組化)診斷符合率比較高;CT 或MRI 是小腸淋巴瘤的常用檢查手段，表現(xiàn)為局限性腸壁增厚、腹腔軟組織塊影、局限性管腔狹窄、腸系膜淋巴結(jié)腫大等。本病易被誤診為大腸癌或良性疾病如克羅恩病、腸結(jié)核等;以手術(shù)為主的綜合治療有比較好的效果。

與文獻(xiàn)報道結(jié)果一致，PIL 多見于中老年，高峰年齡40 ～60 歲，男性多見，男女比例1.9∶1 ～2.6∶1［4-5］，這種性別差異的原因尚不明確。PIL 中小腸淋巴瘤和大腸淋巴瘤的發(fā)生率差異也無明確的統(tǒng)計學(xué)報道，本組資料中，61.5%為小腸病變，結(jié)腸病變占28.2%，還發(fā)現(xiàn)回腸-結(jié)腸多發(fā)病灶和闌尾淋巴瘤各1 例。結(jié)合文獻(xiàn)報道可以發(fā)現(xiàn)PIL 的好發(fā)部位依次是末端回腸和回盲部，其次是空腸，再次是十二指腸，部分病例呈多灶性［6-7］，因此，一旦懷疑PIL，就不能滿足于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的某個病灶，需要注意PIL 可以多灶性發(fā)生的特點。PIL 都屬于NHL，84.6%為B 淋巴細(xì)胞淋巴瘤(最常見的是彌漫性大B 淋巴細(xì)胞淋巴瘤)，T 淋巴細(xì)胞淋巴瘤所占比例相對小，占15.4%，這與文獻(xiàn)報道相似［4-5，7］。病理組織類型的不同，也可能影響PIL 的臨床表現(xiàn)。

PIL 的臨床表現(xiàn)沒有特異性，是容易漏診的重要原因之一。多數(shù)的臨床病例研究認(rèn)為:腹痛是最常見、最早出現(xiàn)的臨床癥狀［5-7］，其次是腸梗阻［7］或腹部包塊［5］。但是也有學(xué)者認(rèn)為PIL 發(fā)生腸梗阻的幾率并不高。本組患者中腹痛是最常見的癥狀，其次是貧血和排便異常，出現(xiàn)腸梗阻和腹部包塊的幾率并沒有文獻(xiàn)報道的高，可能與腫瘤的發(fā)生部位和組織類型不同有關(guān)。值得注意的是排便異常不僅見于大腸淋巴瘤患者，也見于小腸淋巴瘤患者。當(dāng)僅有腹痛、排便異常，而沒有“報警癥狀”(如貧血、消瘦、腹部包塊、便血等)時，很容易被認(rèn)為是“胃炎”或“腸易激綜合征”等，本組患者在院外多次就診，首診醫(yī)院均沒有考慮PIL 的可能。研究認(rèn)為發(fā)熱、腸穿孔等表現(xiàn)與不同的病理類型有關(guān)，如T 淋巴細(xì)胞淋巴瘤以多灶性潰瘍?yōu)橹?，發(fā)熱、腸穿孔的發(fā)生率比較高，而B 淋巴細(xì)胞淋巴瘤多見于回盲部，以隆起性病灶為主，發(fā)熱、腸穿孔比較少見［8］。本組患者中B 淋巴細(xì)胞淋巴瘤占84.6%，發(fā)熱、腸穿孔和消化道大出血均屬少見，而鄒寧等［9］報道的PIL 患者中發(fā)生腸穿孔、腸出血等的比例相對較高。

對于懷疑大腸或小腸末端的淋巴瘤，普通的電子大腸鏡檢查還是首選的手段，深挖式、多塊數(shù)的活檢可以提高病理診斷率。盡管膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡的逐漸普及對提高小腸淋巴瘤的診斷有一定的幫助，而且可以作為療效觀察的手段［10-11］，但是要獲得比較滿意的組織學(xué)標(biāo)本就相對困難了，因此，有賴于其他的影像學(xué)檢查的支持，其中CT 和MRI 是常用的、無創(chuàng)的檢查手段。本組接受腹部CT 或MRI 檢查的患者中，65.2%局限性腸壁增厚、56.5%腹腔軟組織塊影、47.8%局限性管腔狹窄、39.1%腸系膜淋巴結(jié)腫大。小腸、大腸壁的厚度取決于腸管擴(kuò)張的程度，正常擴(kuò)張時腸壁厚度為1 ～2 mm(在CT 上常難以辨認(rèn))，腸管部分癟陷時厚度可達(dá)2 ～3 mm，因此，一般認(rèn)為腸管擴(kuò)張時壁厚不超過3 mm，當(dāng)壁厚超過3 mm 時即考慮腸壁增厚［12］，壁厚＜1.0 ～2.0 cm 為輕度增厚，多為非腫瘤性病變，如炎癥性腸病、感染性疾病，壁厚＞2.0 cm 為顯著增厚，多見于腫瘤性病變，本組PIL 患者的腸壁厚度為2.12 ～3.56 cm，中位厚度為2.74 cm。PIL 比較特征性的CT 表現(xiàn)是:受累腸管腔呈動脈瘤樣擴(kuò)張，腸壁明顯增厚，病灶邊界光滑，相對較局限，腸腔周圍脂肪層常存在，黏膜面較光整、強(qiáng)化不明顯，當(dāng)引流的腸系膜多發(fā)淋巴結(jié)腫大明顯時，常可見“夾心面包征”［13-14］。CT 或MRI 不但能為臨床診斷提供線索，還可為治療方案的選擇提供決策依據(jù)。

目前，PIL 仍以手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療為主，首先推薦的治療方案是手術(shù)聯(lián)合多藥化療［1，6，11，15］。PIL 在術(shù)前常不易獲得確診，手術(shù)為病理學(xué)診斷提供足夠的大體組織學(xué)標(biāo)本，同時手術(shù)切除病變可減少腫瘤負(fù)荷、預(yù)防出血和穿孔、緩解臨床癥狀，為下一步綜合治療提供基礎(chǔ)，但手術(shù)治療很少能夠根治PIL［1］，術(shù)后化療可以降低較早期PIL 患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率、提高完全緩解率、延長生存期［1-7］。Shukla 等［5］研究顯示:術(shù)后輔以化療等綜合治療，66.6%PIL 患者在12 個月的隨訪期內(nèi)獲得完全緩解，無病生存率為50%，總的生存率達(dá)到72.2%。韓國的Lee 等［16］報道一組40 例彌漫性大B 淋巴細(xì)胞淋巴瘤患者經(jīng)過手術(shù)切除后繼以CHOP 化療，經(jīng)過中位隨訪33. 3 個月，預(yù)計5 年總生存率為88.9%、5 年無病生存率為83.1%。國內(nèi)周海濤等［6］報道一組58 例PIL 患者，總5 年生存率為52.8%，單純手術(shù)治療組5 年生存率僅27.2%，而手術(shù)加化療組的5 年生存率為59.6%(P =0.004)。PIL 術(shù)后是否行放療目前尚存爭議，因為小腸可耐受的放療劑量低，有可能發(fā)生急性放療反應(yīng)，因此，放射治療適合于特殊的病例［1，17］，對于手術(shù)無法完全切除的患者，術(shù)后放射治療可以降低局部復(fù)發(fā)率、改善患者的預(yù)后［15］。

一般而言，多種措施聯(lián)合治療的無病生存期要好于單一治療［15］，Ⅰ期患者的5 年生存率要高于Ⅱ期患者［6］。楊艷麗等［4］通過單因素預(yù)后分析發(fā)現(xiàn):腫瘤細(xì)胞來源、國際預(yù)后指數(shù)(IPI)、B 癥狀對生存率有影響(P ＜0.05)，通過Cox 多因素預(yù)后分析還發(fā)現(xiàn)初診時血清乳酸脫氫酶(LDH)水平升高是患者預(yù)后的獨立預(yù)測因素，LDH 升高組的死亡風(fēng)險是LDH 正常組的2.87 倍。小腸B 淋巴細(xì)胞淋巴瘤患者的累積生存率要高于小腸T 淋巴細(xì)胞淋巴瘤［7］。但是，Wang 等［15］通過單變量分析卻沒有發(fā)現(xiàn)患者年齡、腫瘤大小、腫瘤位置、腫瘤分期、組織學(xué)、手術(shù)范圍等與生存率和無病生存期之間存在顯著的相關(guān)性。因此，只要患者的全身狀況比較良好，能夠耐受手術(shù)和化療的，均應(yīng)考慮予以積極治療。

綜上，對于中老年人(尤其是男性)，出現(xiàn)腹痛、貧血和排便異常等，或出現(xiàn)腸梗阻、腹部包塊，都應(yīng)該考慮PIL 的可能，適時選擇電子腸鏡、CT 或MRI 等檢查。早期診斷、術(shù)后輔以多藥化療可以明顯改善PIL 患者的預(yù)后和生存質(zhì)量。

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