王 煜，李 陽

桂林市婦女兒童醫(yī)院放射科，廣西 桂林541001

目前胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的組織發(fā)病機(jī)制尚未明確，對于這類腫瘤患者，根據(jù)已有的臨床試驗(yàn)報道顯示若能早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行切除治療，患者的預(yù)后普遍較好。胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤若未能在早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行對應(yīng)的治療，有惡化以及他處轉(zhuǎn)移的可能性，因此，能否在早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行對應(yīng)的手術(shù)治療對患者的預(yù)后極其重要［1］。胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤在臨床工作中較為少見，目前對其具體的CT 征象的報道較少，為了觀察胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的CT 表現(xiàn)，探討CT 用于該腫瘤的鑒別診斷價值，筆者特進(jìn)行本次研究，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析在桂林市婦女兒童醫(yī)院治療經(jīng)術(shù)后病理學(xué)證實(shí)為實(shí)性假乳頭狀瘤10 例患者的臨床資料，10 例患者均為女性，年齡9 ～47 歲，平均年齡(27.2 ±3.7)歲?；颊呔驮\原因分別為:6 例患者常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)胰腺處病灶，4 例患者為腹部出現(xiàn)不適后經(jīng)B 超查體發(fā)現(xiàn)腹部硬塊，轉(zhuǎn)行CT 從而發(fā)現(xiàn)胰腺處病灶。10 例患者的共同特征為:腹部隱痛，且在進(jìn)食后疼痛加劇，放射痛到肩背部。

1.2 方法 10 例患者均行常規(guī)平掃及增強(qiáng)掃描，CT為GE 64 排螺旋CT，患者于檢查前8 h 左右開始禁食，于檢查前口服900 ～1 000 ml 溫開水，在進(jìn)入檢查床前服用清水300 ml 左右。CT 定位相的掃描參數(shù)定為:管電流10 mA，電壓120 kV。采用Helical mode 模式，管電流和電壓分別為150 mA、120 kV，矩陣的參數(shù)為512 ×512，層厚為5 mm，增強(qiáng)掃描時使用的對比劑為碘海醇，具體劑量為1. 5 ml/kg，團(tuán)注速度2 ～3 ml/s，動脈期延遲時間25 s，門脈期延遲時間60 s。病理學(xué)檢查具體如下:病理切片行HE 及PAS 染色，免疫組化使用Envision 法，設(shè)立陽性對照組及陰性對照組，在切片經(jīng)過脫蠟水洗之后，將切片放置于pH 值為6 的檸檬酸緩沖液中煮沸、保溫各10 min。選擇的第一抗體分別為α1-ACT、α1-AT、vimentin、NSE、CHG、PCNA、CK8、insulin、ER。診斷為陽性的標(biāo)準(zhǔn)［2］:在DAB 染色中5%以上的細(xì)胞核ER、PCNA，或者是細(xì)胞膜的EK8，或者是細(xì)胞漿中的α1-ACT、α1-AT、vimentin、NSE、CHG、insulin 染色為棕黃色。

1.3 病理診斷為胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的臨床標(biāo)準(zhǔn)［3］整個標(biāo)本的大體可見包膜，于切面處可見囊性、實(shí)性區(qū)，并可見明顯的出血;腫瘤細(xì)胞在鏡下可見腫瘤細(xì)胞呈乳頭及實(shí)體片狀分布，部分瘤細(xì)胞可見異形及核溝，瘤細(xì)胞大小較為一致;在免疫組化試驗(yàn)中患者的神經(jīng)及內(nèi)分泌的標(biāo)記必須為陰性，vimentin 必須為陰性，α1-ACT、α1-AT 必須為陽性。

1.4 CT 圖像的相關(guān)分析指標(biāo)及觀測要點(diǎn) 所獲得

CT 圖像的分析，必須由2 位主治以上職稱的放射醫(yī)師進(jìn)行對應(yīng)分析，觀測指標(biāo)主要包括腫瘤的位置、形態(tài)、大小、邊界、強(qiáng)化以及周圍淋巴結(jié)的情況，在進(jìn)行增強(qiáng)CT 掃描后觀察腫瘤強(qiáng)化后的特點(diǎn)，并對胰腺周圍器官的改變進(jìn)行觀測。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 術(shù)前CT 診斷為胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤者8 例，1 例懷疑為胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤，1 例誤診為胰腺囊腺瘤，CT 診斷與術(shù)后病理的相符率為80.00%;在病灶的分布上，位于胰腺頭部4 例，位于胰腺尾部4 例，位于胰腺體部2 例。10 例胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤中，伴隨鈣化出現(xiàn)5 例;另外5 例則以囊性成分居多，其中4 例瘤體較大的患者可見明顯的占位效應(yīng)。10 例患者均未見周圍淋巴結(jié)出現(xiàn)腫大，其中2 例患者可見膽總管的胰腺段擴(kuò)張。CT 平掃均值為34. 89 HU，動脈期均值為69. 89 HU，靜脈期均值為78. 89 HU，所有患者在增強(qiáng)CT 掃描下均呈輕度持續(xù)性增強(qiáng)特征(見圖1 ～3)。

2.2 免疫組化結(jié)果 10 例患者的具體免疫組化結(jié)果見表1。

表1 10 例患者的免疫組化結(jié)果Tab 1 The immunohistochemistry results of 10 patients

圖1 胰腺尾部見一囊實(shí)性腫物，囊實(shí)間的比例相仿，同時在前壁處可見一附壁結(jié)節(jié)突入囊腔;圖2 增強(qiáng)動脈期圖像，腫瘤實(shí)質(zhì)部分呈現(xiàn)出輕度強(qiáng)化，實(shí)性與囊性結(jié)構(gòu)分界清晰，左腎上極受壓;圖3 增強(qiáng)門脈期圖像，腫瘤實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)明顯強(qiáng)化，囊性結(jié)構(gòu)未見強(qiáng)化Fig 1 There was a solid and cystic tumor in tail of the pancreas，the proportion was similar between cystic and solid tumor，and there was a mural nodules protruding into the cavity at the front wall;Fig 2 Enhanced arterial phase image，a substantial part of the tumor showed mild enhancement，solid and cystic structures had clear boundary，the upper pole of the left kidney was pressed;Fig 3 Image enhancement in portal phase，the tumor structure enhanced，while there was no enhancement in cystic structures

3 討論

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤在胰腺腫瘤中的發(fā)病率為1% ～2%，該腫瘤在臨床上極為少見，也極為特殊，在對胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的病理學(xué)分類上目前將其分為交界性的具有惡性潛能的腫瘤［4］。在組織學(xué)上認(rèn)為胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤是一種低度惡性腫瘤，生長較為緩慢，但是其仍然具有侵襲生長的特性［5］。目前在對胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的細(xì)胞生物起源探索上仍沒有明確的結(jié)論，有部分學(xué)者認(rèn)為其可能起源于胰腺組織內(nèi)部的干細(xì)胞，這種具有多分化潛能的干細(xì)胞可以表現(xiàn)為多種分化樣式，包括內(nèi)分泌、導(dǎo)管以及血管瘤樣分化［6］。據(jù)相應(yīng)文獻(xiàn)報道，若未能在早期進(jìn)行有效地治療，胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的瘤細(xì)胞可能發(fā)生轉(zhuǎn)移以及惡變，個別患者在進(jìn)行完手術(shù)切除后存在復(fù)發(fā)的情況。

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的首次報道見于上個世紀(jì)50 年代，胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的發(fā)病具有顯著的性別差異，胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤好發(fā)于青中年女性，該腫瘤的發(fā)病情況也見于男性、老年女性以及未成年女性［7］。本研究中胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤患者均為女性，年齡9 ～47 歲，年齡分布段與國內(nèi)外報道相符。胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤可發(fā)生于胰腺的任何部位，據(jù)相應(yīng)報道顯示，其好發(fā)部位為胰頭及胰尾，本研究中位于胰腺頭部4 例，位于胰腺尾部4 例，位于胰腺體部2 例，與文獻(xiàn)報道的好發(fā)部位相一致。

在CT 的影像學(xué)檢測中發(fā)現(xiàn)10 例胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤中伴隨鈣化出現(xiàn)的有5 例，另外5 例則以囊性成分居多。對于瘤體較大的患者而言，其占位病變明顯，所有患者的瘤體邊界均清晰，在進(jìn)行增強(qiáng)掃描后能夠更為清晰地顯示腫瘤邊界，還能夠完整地顯示包膜且強(qiáng)化效果明顯，同時瘤內(nèi)的實(shí)性部分出現(xiàn)持續(xù)性的輕度強(qiáng)化［8］。結(jié)合本次試驗(yàn)結(jié)果以及國內(nèi)外其他的相關(guān)報道認(rèn)為，通過CT 鑒別胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤，其觀察重點(diǎn)在于:第一，腫瘤是否與周圍的組織分界清晰，胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤可能壓迫周圍器官的現(xiàn)象，但是周圍器官極少出現(xiàn)受侵現(xiàn)象;第二，在對于胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤，在腹腔內(nèi)往往不伴隨出現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)影像;第三，胰腺的任何部位都可發(fā)生胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤，但其好發(fā)部位為胰頭和胰尾，且瘤體的位置應(yīng)該常見于瘤體邊緣處［9］;第四，胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤應(yīng)為囊實(shí)性腫瘤，瘤體的整體形態(tài)尚規(guī)則，且實(shí)性結(jié)構(gòu)內(nèi)部的血供較為豐富，一般的胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤患者應(yīng)該少見于膽管或胰管的擴(kuò)張，但個別患者也有出現(xiàn)膽管及胰管擴(kuò)張的報道［10］。

［1］ Zhao JK，Ye ZX，Bai RJ，et al. CT diagnosis and surgical feasibility assessment of solid pseudo papillary tumors of the pancreas［J］. Chinese Journal of Cliniacl Oncology，2011，38(22):1392-1396.趙金坤，葉兆祥，白人駒，等. 胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤的CT 表現(xiàn)及手術(shù)可行性評價［J］.中國腫瘤臨床，2011，38(22):1392-1396.

［2］ Tang ZM，Yang LH，Jiang GQ. Value of CT in the diagnosis of solidpseudo papillary tumor of pancreas (9 cases analysis attached)［J］. J Huaihai Med，2013，31(2):121-123.唐忠民，楊來華，蔣國強(qiáng). CT 對胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤診斷價值探討(附9 例分析)［J］. 淮海醫(yī)藥，2013，31(2):121-123.

［3］ Zhang JQ，Li ZX，F(xiàn)u YX，et al. CT manifestations and pathological comparative analysis of 18 cases of solid pseudopapillary tumor of the pancreas［J］. Contemporary Medicine，2011，31 (22):49-50.張進(jìn)強(qiáng)，李肇興，付勇先，等. 胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤18 例的CT 表現(xiàn)與病理對照分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(22):49-50.

［4］ Du ZL. Analysis of computer tomography of solid pseudo papillary tumor of pancreas［J］. Journal of Xinxiang Medical College，2011，28 (1):76-78.杜紫雷. 胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤的螺旋CT 征象分析［J］. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院報，2011，28(1):76-78.

［5］ Peng X，Xu SC. CT diagnosis of solid pseudopapillary tumor of the pancreas［J］. Acta Universitatis Medicinalis Anhui，2010，45 (5):720-722.彭湘，許實(shí)成.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的CT 診斷［J］.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，45(5):720-722.

［6］ Tao CF，Liu B. Multi slice spiral CT in the diagnosis of solid pseudopapillary tumor of the pancreas［J］. Acta Universitatis Medicinalis Anhui，2011，46 (10):1095-1096.陶承鳳，劉斌. 胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的多層螺旋CT 診斷［J］. 安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2011，46(10):1095-1096.

［7］ Wang LM，Zhang JJ. Analysis CT results of 22 cases of solid pseudopapillary tumor of pancreas ［J］. China Medical Herald，2014，11(5):96-98.汪黎明，張靜靜. 22 例胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤患者的CT 結(jié)果分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，11(5):96-98.

［8］ Miu F，Zhan Y，Wang XY，et al. CT diagnosis of solid-pseudopapillary tumor of the pancreas ［J］. Chin J Radiol，2013，37(5):417-421.繆飛，展穎，王曉穎，等. 胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤的CT 診斷和鑒別診斷［J］.中華放射學(xué)雜志，2013，37(5):417-421.

［9］ Li B，Qin MW，XiaoY，et al. CT diagnosis and differential diagnosis of solid-pseudopapillary tumor of the pancreas［J］. Acta Academiae Medcinae Sinicae，2011，33(1):95-97.李斌，秦明偉，肖雨，等.胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的CT 診斷及鑒別診斷［J］.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2011，33(1):95-97.

［10］ Han JX，Han GH，Wang J，et al. Pathological analysis and differential diagnosis of solid-pseudopapillary tumor of the pancreas［J］. Chinese Community Doctors，2013，8(3):108-109.韓金霞，韓桂華，王靜，等. 胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤病理分析及鑒別診斷初探［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2013，8(3):108-109.