何仁政，謝寶君

武漢大學人民醫(yī)院放射科，湖北 武漢430060

克羅恩病(Crohn's disease，CD)也稱非特異性局限性腸炎，以回腸末端為最常見發(fā)病部位，也可以累及全消化道的任一部位。病理表現(xiàn)為一段腸管黏膜充血、水腫，病變發(fā)展可累及肌層和漿膜層，引起腸壁增厚，黏膜表面形成肉芽結(jié)節(jié)，也可以并發(fā)潰瘍出血，甚至引起穿孔形成瘺管等。臨床表現(xiàn)主要有腹痛，可伴有發(fā)熱、腹瀉或便秘、便血、貧血、食欲減退等。常規(guī)檢查如小腸插管氣鋇雙對比造影、結(jié)腸鏡檢查等雖然能發(fā)現(xiàn)早期黏膜的改變、潰瘍和腸管狹窄，但是受小腸解剖特點的影響，小腸冗長且互相重疊，存在觀察盲區(qū)，觀察全段小腸困難，漏診率和誤診率較高，不能很好地發(fā)現(xiàn)病變，顯示腸壁及腸管外并發(fā)癥。多層螺旋CT小腸造影(multislice CT enterography，MSCTE)和小腸雙氣囊小腸內(nèi)鏡(double-ballon enteroscopy，DBE)檢查均能顯示全段小腸，改變了過去對小腸檢查這一盲區(qū)的存在。MSCTE 可觀察小腸黏膜及腸腔外異常，反映CD 的基本特征、并發(fā)癥及周圍臟器受累情況，DBE檢查可清晰地顯示小腸黏膜、病變范圍、程度及進行靶向活檢，具有其他檢查無可比擬的優(yōu)越性。本文探討MSCTE 和DBE 對CD 的診斷價值及對活動期的評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010 年9 月-2013 年2 月武漢大學人民醫(yī)院診斷為小腸CD 的患者32 例，CD 診斷依據(jù)2007 年濟南中華醫(yī)學會炎癥性腸病協(xié)作組修訂的《對我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見》［1］，所有病例均通過病史收集、內(nèi)鏡檢查、影像學檢查、實驗室檢查或手術(shù)病理等確診。男21 例，女11 例，年齡16 ～59 歲，其中≤30 歲16 例，31 ～50 歲7 例，≥50 歲9 例;病程從6 個月到數(shù)十年不等。

1.2 方法

1.2.1 CD 分期:所有納入病例均采用經(jīng)典的CD 疾病嚴重程度(CDAI)評分標準［2］進行評分，根據(jù)臨床表現(xiàn)、疾病嚴重程度評分，結(jié)合內(nèi)鏡檢查、影像學檢查、實驗室檢查及治療效果和隨訪，綜合證實活動期患者25例，緩解期患者7 例。而后分別行MSCTE 檢查和DBE檢查。

1.2.2 MSCTE 檢查:采用GE 64 排螺旋CT 機，檢查前做清潔腸道準備，于前1 d 服用輕瀉劑，適量飲水，禁食8 h;檢查前2 h 服用2.5%等滲甘露醇溶液共2 000 ml(分6 次每次間隔15 ～20 min);于檢查前10 min 肌肉注射解痙藥間苯三酚10 mg。掃描范圍由肝膈面至恥骨聯(lián)合包括全腹部;掃描參數(shù):管電壓120 kV，管電流250 mA，螺距0.625，層厚5 mm;平掃后經(jīng)肘靜脈團注非離子型對比劑碘帕醇80 ～100 ml，濃度370 mgI/ml，注射流率3.0 ml/s;注射對比劑后分別于25 ～30 s(動脈期)、55 ～60 s(靜脈期)行雙期增強掃描，掃描后將原始圖像按0.625 mm 層厚重建，在GE ADW4.3 工作站進行圖像處理，采用最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)及多平面重組(MPR)技術(shù)觀察。

1.2.3 DBE 檢查:采用日本富士公司推進式DBE(FujinonEN450P5/20)。根據(jù)患者臨床癥狀及輔助檢查提示選擇經(jīng)口或經(jīng)肛進鏡方式。經(jīng)口進鏡者于檢查前1 d 晚起禁食，經(jīng)肛進鏡者于檢查前1 d 流質(zhì)飲食，服用瀉藥(硫酸鎂75 g 或復方聚乙二醇電解質(zhì)溶液200 g)加清水3 000 ml 腸道準備。操作時利用內(nèi)鏡與外套管頭端的2 個氣囊分別注氣、放氣、內(nèi)鏡鉤拉等動作，使內(nèi)鏡緩慢而有效地推進至小腸深部完成檢查。當一側(cè)進鏡未發(fā)現(xiàn)病變時，可行黏膜下注射美蘭標記，擇期從另一側(cè)進鏡。

1.3 評價指標 MSCTE 診斷小腸CD 的依據(jù)包括管腔狹窄、腸壁增厚、黏膜強化、腸系膜血管改變、淋巴結(jié)腫大和腸外并發(fā)癥［3］。MSCTE 下，小腸黏膜增厚，動態(tài)增強掃描時黏膜強化顯示呈多層或呈“雙征”表現(xiàn)，重建中腸系膜血管扭曲、明顯增多表現(xiàn)為“梳狀征”及出現(xiàn)腸系膜水腫、淋巴結(jié)腫大、腸壁膿腫甚至穿孔等并發(fā)癥，判斷其為活動期CD;腸壁顯示兩層但無黏膜強化或腸壁增厚呈均勻強化，僅表現(xiàn)為管腔狹窄則為緩解期CD。多段小腸病變有一處符合活動期表現(xiàn)也判斷其為活動期CD。由2 位高年資醫(yī)師行雙盲法診斷，意見分歧時再行討論并作出最終判定。

DBE 檢查由2 位具有豐富操作和診斷經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)師完成，內(nèi)鏡下CD 多表現(xiàn)為:小腸黏膜充血、水腫，絨毛糜爛，早期可見阿弗他潰瘍，病變進展可伴有形態(tài)不規(guī)則的深大潰瘍、縱行潰瘍，腸腔局部狹窄，有卵石樣或炎性息肉樣表現(xiàn)，可出現(xiàn)多節(jié)段跳躍性病變，病變段間的小腸黏膜正常，或可見瘺管竇道開口。判斷CD 活動期標準［4］:以腸壁見黏膜糜爛、潰瘍、結(jié)節(jié)狀增生、鋪路石樣表現(xiàn)或瘺管、竇道開口為疾病活動期，以臨床表現(xiàn)緩解，內(nèi)鏡下潰瘍愈合、沒有新的增生病灶，瘺管、竇道閉合為緩解期。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行分析，DBE 檢查與MSCTE 檢測診斷結(jié)果的比較采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) CD 臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，易延誤診斷，胃腸道癥狀中以腹痛、腹瀉、肛周疾病(肛周膿腫及肛瘺)、嘔吐、消化道出血為主;腸外表現(xiàn)以口腔、皮膚、關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?。沒有無癥狀體檢者病例。最常見臨床表現(xiàn)主要為腹痛不適(23 例，71.88%);其次為腹瀉(17 例，53. 13%)，上消化道出血(5 例，15.63%)，以便血、黑便為主，無嘔血，均伴有中-重度貧血，肛周膿腫、肛瘺5 例(15. 63%)，嘔吐4 例(12.50%)，口腔潰瘍3 例(9.38%)，體質(zhì)量下降或消瘦16 例(50.00%)，發(fā)熱12 例(37.50%)，貧血22例(68.75%);并發(fā)癥中小腸梗阻6 例(18.75%)，腸穿孔1 例(3.13%)，腸瘺2 例(6.25%);其他表現(xiàn)3例(9.38%)。

2.2 MSCTE 檢查 32 例小腸CD 患者均行MSCTE檢查，結(jié)果30 例提示小腸CD 表現(xiàn)，包括腸腔狹窄、腸壁水腫增厚、強化、多發(fā)腸系膜淋巴結(jié)增大(直徑＜1 cm)、腸系膜血管呈梳狀征改變、腸瘺等。2 例檢查為陰性。30 例CD 以回腸末端為最常見受累部位(30/30)，小腸單獨受累16 例，小腸-結(jié)腸受累14 例，腸壁增厚26 例，累積病變腸段數(shù)目82 段，腸壁厚度3.3 ～17.3 mm。動脈期腸壁強化57.4 ～91.2 HU，靜脈期79.8 ～101.3 HU，腸腔狹窄22 例、腸外淋巴結(jié)21 例、腸系膜水腫及血管改變11 例、腸外炎癥、瘺管及瘺道等5 例。臨床證實的活動期患者25 例，穩(wěn)定期患者7例。2 位醫(yī)師診斷活動性CD 陽性27 例，2 例穩(wěn)定期病例誤認為活動期，1 例活動期病變未檢出。1 例假陰性為腸壁未見增厚，誤認為沒有病變，后經(jīng)臨床及腸鏡證實為早期病變。2 例假陽性為腸管充盈欠佳，腸腔內(nèi)有氣體和增厚腸壁形成容積效應(yīng)，誤認為黏膜強化。后經(jīng)證實為靜止期患者。

2.3 DBE 檢查 32 例小腸CD 患者中6 例行結(jié)腸鏡檢查，病變均累及回腸末端;26 例行DBE 檢查，患者檢查前腸道準備良好，其中完成經(jīng)肛DBE 檢查22 例，完成經(jīng)口檢查4 例，完成經(jīng)肛經(jīng)口檢查3 例(包含在經(jīng)肛途徑之內(nèi))，均檢出病變，其中2 例經(jīng)肛檢查者由于腸道狹窄內(nèi)鏡無法完成。DBE 內(nèi)鏡下表現(xiàn)有縱形潰瘍、不規(guī)則潰瘍、環(huán)狀潰瘍17 例(65.38%)，阿弗他潰瘍6 例(23.08%)，黏膜充血、水腫、糜爛8 例(30.77%)，結(jié)節(jié)樣增生4 例(15.38%)，小腸腸腔節(jié)段性狹窄6例(23.08%)，假性息肉2 例(7.69%)，病變累及回腸26 例(100%)，病變累及空腸3 例(11.54%)，病變累及結(jié)腸12 例(46.15%)。判斷其為活動期病例20 例，緩解期病例6 例。1 例活動期患者誤認為緩解期。DBE 與MSCTE 檢查確診率相似，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

2.4 活檢及病理組織細胞學檢查 26 例小腸鏡檢查23 例取出活檢，主要表現(xiàn)為以淋巴細胞為主、部分混有大量漿細胞、中性粒細胞和嗜酸粒細胞多種炎性細胞浸潤，淋巴組織和肉芽組織增生，淋巴濾泡形成。2例手術(shù)病例標本均可見全壁炎、黏膜下層高度增寬、淋巴細胞聚集。

2.5 MSCTE、DBE 對小腸CD 并發(fā)癥的顯示 32 例小腸CD 患者中，MSCTE 發(fā)現(xiàn)腸外炎癥、瘺管及竇道等5 例，DBE 未能發(fā)現(xiàn)明確的瘺管、竇道的存在。

3 討論

CD 在歐美多見，在我國發(fā)病率不高，但近年來有明顯增多趨勢［5］。CD 發(fā)病年齡多在15 ～30 歲，但首次發(fā)作可出現(xiàn)在任何年齡段，男女患病率相似。病變多見于末端回腸和鄰近結(jié)腸，但從口腔至肛門各段消化道均可受累，呈節(jié)段性或跳躍式分布。本組資料中以末端回腸發(fā)病率最高，最易受累，其次屬回結(jié)腸同時發(fā)病。其病因尚不明確，可能與遺傳因素、環(huán)境因素相關(guān)。本病有終生復發(fā)傾向，重癥者遷延不愈，預(yù)后不良。目前臨床尚無診斷的金標準，僅依靠臨床表現(xiàn)與單一的輔助檢查是不完全的，需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學檢查、內(nèi)鏡檢查、實驗室檢查、病理檢查等綜合作出診斷，評估其活動度并指導治療及預(yù)后。

MSCTE 對CD 的診斷具有極其重要的意義，MSCTE 結(jié)合了MSCT 和傳統(tǒng)小腸造影的長處，其優(yōu)勢在于可明確顯示腸壁增厚和病變對腸腔外結(jié)構(gòu)的侵犯，MSCTE 檢查方法簡便、易行，適用范圍廣，即使患者有腸梗阻癥狀，可以利用腸道本身的積氣積液作為對比也可完成檢查，能作出初步有價值的診斷，未行腸道準備及未充盈的腸管和積氣對診斷造成一定程度的影響，其可信度有待于進一步總結(jié)。本組32 例MSCTE 檢查有27 例小腸擴張顯影好(空腸＞3 cm，回腸＞2.5 cm)，3 例因腹部不適口服液體量＜1 000 ml，2 例系有梗阻癥狀未服液體，小腸擴張欠佳(空腸直徑1.5 ～2.5 cm，回腸直徑＜2.5 cm)。檢查中發(fā)現(xiàn)多例患者小腸多段病變。受小腸解剖特點的影響，對小腸病變的精確定位診斷有一定困難，結(jié)合動脈期腸系膜上動脈分布特點和體表分布位置，能判斷其大致部位，以此可初步判斷其位于空腸或是回腸，可指導內(nèi)鏡選擇經(jīng)口或經(jīng)肛進鏡方式，便于取得活檢，或可以為手術(shù)患者提供切口部位參考。32 例CD 患者中30 例檢出病變，2 例漏診，系早期病變未檢出。小腸CD 的MSCTE 影像學表現(xiàn)主要有:腸壁增厚、黏膜強化、腸腔狹窄、并發(fā)癥表現(xiàn)。Choi 等［6］發(fā)現(xiàn)CD 中95%的患者可見腸壁增厚。MSCTE 檢查的優(yōu)勢之一在于判斷CD病變的活動性，活動期小腸CD 的表現(xiàn)主要有:(1)腸壁強化:活動期CD 在三期掃描中黏膜CT 值較正常及非活動期的CT 值明顯增高，提示小腸病灶強化明顯，腸壁強化常呈多層或呈“靶征”;腸壁均勻強化或腸壁分為兩層但不伴黏膜強化均代表炎癥處于緩解期。Bodily 等［7］認為腸腔黏膜強化是小腸CD 處于活動期最具特征性的表現(xiàn);(2)腸壁增厚:小腸充盈良好時，正常情況下腸壁厚度為2 ～3 mm，當充盈良好的腸壁厚度＞4 mm 則認為是異常，本研究中增厚腸壁的厚度多為5 ～12 mm，最厚者為17 mm，活動期小腸CD 病灶處的腸壁呈均勻環(huán)形增厚，腸壁纖維化所導致的腸腔狹窄改變?yōu)榫徑馄诒憩F(xiàn)，其腸壁厚度變化不明顯。若腸腔充盈欠佳且部分腸壁重疊，腸壁厚度并不能十分可靠地反映小腸CD 是否處于活動期，可以通過比較增厚的充盈不全的腸管和鄰近充盈良好且沒有病變的腸管的腸壁強化程度及注意有無其他的活動期影像;(3)小腸周圍脂肪間隙密度增高:由于病變腸壁周圍水腫及脂肪組織內(nèi)大量炎性細胞浸潤，使受累腸壁周圍脂肪密度增加或模糊，它和病變組織的嚴重程度及C 反應(yīng)蛋白的水平相關(guān)［8］，是小腸CD 處于活動期的極具特征性的表現(xiàn)之一;(4)齒梳征:為病變段供血動脈擴張、扭曲、增多、增粗的表現(xiàn)，主要由于病變段腸管引起腸系膜靜脈狹窄、阻塞，靜脈回流障礙所致。本組病例中，53%的病例出現(xiàn)了“齒梳征”。Meyers 等［9］也指出當CD 患者處于活動期時，其病變腸壁血管擴張或迂曲，在MSCTE 上表現(xiàn)出“齒梳征”，它表明病變廣泛并處于活動期;(5)腸腔外膿腫、瘺管、竇道、蜂窩織炎等形成:MSCTE 對CD 患者的并發(fā)癥特別是腸外并發(fā)癥顯影清晰。MSCTE 增強后容積掃描行多平面重建在診斷瘺管、竇道、膿腫的位置和走行具有重要意義;在明確蜂窩織炎、腸穿孔、腸狹窄等并發(fā)癥時明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的造影檢查;(6)臨近腸系膜間淋巴結(jié)增生:大部分病例可見增生腫大的淋巴結(jié)顯示，一般直徑均＜1 cm。Furukawa 等［10］認為淋巴結(jié)直徑＞1 cm 時，應(yīng)警惕伴有腫瘤的可能。本組病例中30 例患者，通過以上MSCTE 表現(xiàn)判斷27 例為活動期病例，2 例緩解期病例因腸道充盈不佳造成誤判。

DBE 能對小腸黏膜進行直接而清晰地觀察，典型的CD 表現(xiàn)為跳躍式分布的縱形潰瘍，肉芽組織增生，可伴有狹窄、瘺等，早期CD 鏡下表現(xiàn)可僅有阿弗他潰瘍。上述內(nèi)鏡下特征結(jié)合活檢，CD 的確診率會大幅提高。本研究中，DBE 充分顯示了其直觀、準確的優(yōu)勢，26 例均發(fā)現(xiàn)病變存在，根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)結(jié)合病理檢查診斷CD 24 例，2 例可疑，DBE 準確排除了小腸非特異性炎、結(jié)構(gòu)異常及腫瘤等，臨床隨訪結(jié)果及病理均支持根據(jù)內(nèi)鏡下表現(xiàn)對小腸CD 進行診斷及鑒別診斷。相關(guān)研究提示DBE 檢查相對于放射檢查具有較高的診斷價值［11］，甚至少數(shù)無癥狀患者在檢查中也被發(fā)現(xiàn)了活動性炎性病灶。DBE 雖能直觀地了解并確定病變特征，但當出現(xiàn)潰瘍疤痕狹窄、手術(shù)后腸腔扭曲粘連時，可使內(nèi)鏡檢查范圍受到限制。本組病例中，2例患者因腸腔狹窄無法完成全段小腸的檢查，根據(jù)活檢結(jié)果判斷其為緩解期患者，而根據(jù)其他輔助檢查證實其中1 例為活動期。1 例出現(xiàn)腸外并發(fā)癥而未能作出診斷。由此可見，對于出現(xiàn)腸腔外并發(fā)癥、腸腔狹窄、小腸粘連的患者，DBE 無法體現(xiàn)出價值。Turetschek 等［12］研究指出，當考慮CD 患者出現(xiàn)并發(fā)癥時，MSCTE 應(yīng)成為首選的影像學檢查方法，在明確診斷的基礎(chǔ)上，特別是懷疑腸腔狹窄和DBE 檢查并發(fā)癥風險大的患者，MSCTE 能更安全、準確地判斷病變范圍。此外，DBE 檢查前腸道準備要求高，患者耐受性差，有創(chuàng)傷，檢查耗時長，一般需1 ～3 h，部分患者無法耐受小腸鏡檢查，受操作者技術(shù)和經(jīng)驗影響大，同時從單側(cè)入鏡不能貫穿全消化道的缺點，需要在術(shù)前結(jié)合小腸造影等檢查決定從哪側(cè)入鏡以提高病灶檢出率，當一側(cè)進鏡不能發(fā)現(xiàn)病變時，需要擇期從另一側(cè)進鏡再行檢查，總體上MSCTE 檢查較DBE 簡單易行。

綜上所述，CD 是一種長期反復發(fā)作的腸道炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)形式多樣，誤診率和漏診率也非常高，尤其是在病變早期，難以確診。對于疑似小腸CD患者，無論病變嚴重度如何，DBE 可能更直觀、清晰地觀察黏膜是否有潰瘍等，并能取出活檢作病理學診斷，判斷其活動性，但DBE 檢查耗時長，有創(chuàng)傷，受患者耐受性和操作者經(jīng)驗影響，腸腔狹窄或腸外并發(fā)癥的出現(xiàn)及選擇進鏡方式以提高病變檢出率等方面，該檢查受到一定的限制，部分患者可能不能耐受或未能觀察到全段小腸。MSCTE 檢查屬無創(chuàng)性檢查，可清晰顯示腸壁及腸腔外病變，且患者容易接受，配合多期掃描圖像進行重建，從而獲得更多解剖和血流灌注的信息，對于判斷其活動性有較高價值，相對于其他檢查，不受檢查者操作經(jīng)驗影響，其結(jié)果相對穩(wěn)定。筆者認為，MSCTE 檢查對小腸CD 的診斷、判斷疾病活動性及并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)具有優(yōu)越性。對于臨床高度懷疑，而MSCTE 檢查為陰性的患者，應(yīng)常規(guī)行DBE 檢查，以發(fā)現(xiàn)早期CD 患者。合理選擇DBE 對象與時機，并以MSCTE 作初步診斷，能有效地減少檢查費用，減輕患者痛苦。對于小腸CD 患者，我們應(yīng)密切結(jié)合臨床、MSCTE 檢查、DBE 檢查、病理學檢查和實驗室檢查資料，以正確、完善地診斷其活動性和病情，指導臨床治療。

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