王君芬，王信娟

（浙江舟山醫(yī)院總院，浙江 舟山 316021）

半臥位預(yù)防氣管切開患者PICC頸內(nèi)靜脈異位的效果觀察

王君芬，王信娟

（浙江舟山醫(yī)院總院，浙江 舟山 316021）

目的探討氣管切開患者置入PICC時給予半臥位預(yù)防頸內(nèi)靜脈異位的應(yīng)用效果。方法2013年2月—2015年2月選擇我院氣管切開置入PICC的患者65例，按隨機數(shù)字表法分為對照組（n=33）和觀察組（n=32）。觀察組置入PICC導(dǎo)管15 cm時搖高床頭40°～50°，并在鎖骨上方4指并攏向內(nèi)、向下壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈；對照組平臥位，置入PICC導(dǎo)管15 cm時在鎖骨上方4指并攏向內(nèi)、向下壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈。觀察比較2組氣管切開患者置入PICC頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生率。結(jié)果觀察組無1例患者PICC導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈，對照組 8例導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈，對照組氣管切開患者置入PICC頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生率高于觀察組（P＜0.01）。結(jié)論氣管切開患者置入PICC操作時給予半臥位可有效預(yù)防導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生。

PICC；氣管切開；半臥位；導(dǎo)管異位

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，穿刺成功率高、留置時間長，給患者輸液治療提供了一條安全、方便的途徑，減少了因反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦[1]。導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈是PICC置管常見并發(fā)癥之一，常規(guī)采用屈頸向術(shù)側(cè)偏頭的方法預(yù)防頸內(nèi)靜脈異位，但氣管切開的患者由于氣管套管、氣管套管固定帶、機械通氣管道等約束不能順利將頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，導(dǎo)致鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈之間不能形成銳角，更容易發(fā)生導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位[2]。有研究報道[3]441例PICC置管中，33例發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位，發(fā)生率為7.5%；國外有研究報道[4]PICC頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率為3～37%。本研究對氣管切開患者置入PICC時采用半臥位聯(lián)合指壓法，探討其對導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年2月—2015年2月選取我院氣管切開行PICC置管患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識清楚、輕度或中度昏迷者（根據(jù)格拉斯哥昏迷指數(shù)評估患者昏迷程度）[5];（2）患者入院后行氣管切開和機械通氣；（3）符合PICC置管適應(yīng)證；（4）年齡≥18歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重度昏迷者;（2）穿刺部位有靜脈炎或皮膚破損者；（3）凝血功能障礙者、有出血傾向者[6]。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取氣管切開行PICC置管患者65例，男性38例，女性27例；年齡 25～89（65.8±13.1）歲；按隨機數(shù)字表法分為對照組（n=33）和觀察組（n=32）。 觀察組男 18例，女 14例；年齡 25～83（63.9±13.5）歲；疾病類型：腦梗死 8例，腦出血5例，重型顱腦損傷4例，多發(fā)傷9例，肺部感染4例，急性脊髓炎2例；意識狀態(tài)：意識清楚5例，輕度昏迷18例，中度昏迷9例；置管靜脈：右上肢貴要靜脈15例，右上肢肱靜脈5例，左上肢貴要靜脈8例，左上肢肱靜脈4例。對照組男20例，女13 例；年齡 27～89 歲（65.2±12.3）歲；疾病類型：腦梗死12例，腦出血3例，重型顱腦損傷4例，多發(fā)傷7例，肺部感染6例，鞍區(qū)轉(zhuǎn)移性腺癌1例；意識狀態(tài)：意識清楚7例，輕度昏迷19例，中度昏迷7例；置管靜脈：右上肢貴要靜脈13例，右上肢肱靜脈7例，左上肢貴要靜脈7例，左上肢肱靜脈6例。2組患者均采用美國巴德公司單腔三向瓣膜式4 Fr導(dǎo)管，均在B超引導(dǎo)改良塞丁格技術(shù)行PICC置管，置管前均征求患者或家屬的同意，并簽署知情同意書。兩組患者在年齡、性別、疾病類型、意識狀態(tài)、置管靜脈等一般資料的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 2組氣管切開患者行PICC置管均使用單腔三向瓣膜式4 Fr導(dǎo)管（美國巴德公司生產(chǎn)，型號：7617405），長 60 cm，美國巴德公司生產(chǎn)血管超聲導(dǎo)引系統(tǒng)、一次性PICC穿刺專用敷料包、賽丁格超聲導(dǎo)引專用導(dǎo)針套件、B超探頭無菌保護套、100 mL無菌生理鹽水1袋，利多卡因1支，1 mL及20 mL注射器，75%酒精，聚維酮碘溶液。操作方法參照浙江省護理中心制定的PICC操作程序[7]。本研究PICC操作者為腫瘤?？谱o士,副主任護師，接受過正規(guī)的超聲引導(dǎo)下改良塞丁格PICC置管技術(shù)培訓(xùn),具有PICC操作資格認證書。（1）觀察組，B超引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)行PICC置管，穿刺成功,置入鞘管，將導(dǎo)管經(jīng)鞘內(nèi)置入15 cm，請助手搖高患者床頭40°～50°，并請助手準(zhǔn)確找到同側(cè)頸內(nèi)靜脈位置（避免因患者氣管套管固定帶及紗布覆蓋等因素影響頸內(nèi)靜脈位置的正確判斷），在鎖骨上方四指并攏向內(nèi)、向下壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈。操作者同時用注射器抽吸20 mL生理鹽水一邊脈沖式推注一邊送管，借助重力隨回流心臟的靜脈血液將導(dǎo)管送入上腔靜脈，送導(dǎo)管至預(yù)定長度，撤穿刺鞘，予B超探測頸內(nèi)靜脈有無導(dǎo)管進入亮點，判斷導(dǎo)管未進入頸內(nèi)靜脈后，撤導(dǎo)絲，體外留5 cm，剪斷多余的導(dǎo)管，抽回血，脈沖式?jīng)_管，接肝素帽，貼膜固定，常規(guī) X線攝片定位確定導(dǎo)管頭端位置并記錄。（2）對照組，給予平臥位，PICC操作時置入鞘管后，將導(dǎo)管經(jīng)鞘內(nèi)置入15 cm，請助手四指并攏壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈，操作者同時用注射器抽吸20 mL生理鹽水一邊脈沖式推注一邊送管，其余操作同觀察組。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察2組PICC頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率,送導(dǎo)管至預(yù)定長度，撤穿刺鞘，行超聲探測頸內(nèi)靜脈有無導(dǎo)管進入亮點[8]，如有亮點或水花表示PICC頸內(nèi)靜脈異位。PICC操作后常規(guī)X線攝片定位，導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈下1/3處為金標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組無1例患者PICC導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈，32例患者導(dǎo)管未發(fā)生異位，導(dǎo)管頭端均位于上腔靜脈下1/3；對照組 8例導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈，25例患者導(dǎo)管未發(fā)生異位。對照組氣管切開患者置入PICC頸內(nèi)靜脈異位的發(fā)生率高于觀察組（χ2=9.974，P=0.002）。

3 討論

3.1 對氣管切開患者采用常規(guī)PICC操作法發(fā)生導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位原因分析及處理方法 對照組患者PICC置管時采用常規(guī)平臥位，其中有8例患者PICC導(dǎo)管頭端位于頸內(nèi)靜脈。原因分析：由于頸內(nèi)靜脈粗大,下端膨大且經(jīng)常處于開放狀態(tài)[9]，患者平臥時血液回流無向心的重力依賴；氣管切開患者由于氣管套件及固定帶等約束無法順利將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)、頸外靜脈形成一銳角，必須依靠助手采用指壓法使頸內(nèi)靜脈受壓變癟，患者平臥時，助手站在患者頭端（一般床高60 cm）需彎腰處理，導(dǎo)致壓迫不到位導(dǎo)管進入頸內(nèi)靜脈；患者平臥時采用邊推注生理鹽水邊送導(dǎo)管可以增加上腔靜脈的回流量及流速，但未能借助向下的重力將導(dǎo)管送入上腔靜脈。對照組8例PICC導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位的患者采用半臥位聯(lián)合指壓法，同時采用邊推注生理鹽水邊送導(dǎo)管以增加導(dǎo)管頭端的重量，通過借助重力作用，將導(dǎo)管隨回流心臟的靜脈血液送入上腔靜脈，并通過X線攝片定位確定導(dǎo)管頭端正位成功。這不僅要求PICC置管者具有嫻熟的操作技術(shù),而且要求承擔(dān)助手的護士熟悉PICC操作流程，能有效地采用指壓法使頸內(nèi)靜脈受壓變癟，從而阻斷了PICC進入頸內(nèi)靜脈通道。

3.2 氣管切開患者置入PICC時半臥位可預(yù)防導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生 觀察組采用半臥位在氣管切開患者PICC置管過程中，無1例異位頸內(nèi)靜脈。分析原因：取半臥位，抬高床頭約40°～50°時患者后肩部高于心房平面，進入無名靜脈的PICC導(dǎo)管可以依靠向下重力的作用，增加向下行進[10]；半臥位可以增加上腔靜脈的回心血量，加快血液流速，血流作用于導(dǎo)管，促進其向下進入頭臂靜脈；同時采用邊推注生理鹽水邊送導(dǎo)管以增加導(dǎo)管頭端的重量，通過借助重力作用，將導(dǎo)管隨回流心臟的靜脈血液送入上腔靜脈；在PICC置管過程中，患者半臥位時，助手站在患者頭端（床頭高約100 cm），不需彎腰，4指并攏在鎖骨上方向內(nèi)、向下壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈，能更好地按壓頸內(nèi)靜脈下端，暫時封堵頸內(nèi)靜脈入口，使導(dǎo)管頭部向無名靜脈前行并順利進入上腔靜脈[2]。據(jù)報道[11]低半坐臥位，抬高床頭 20°～30°，對預(yù)防神經(jīng)外科患者PICC置管時發(fā)生導(dǎo)管異位具有一定的臨床意義，在本次研究預(yù)試驗中發(fā)現(xiàn)，對氣管切開患者來說床頭角度太低，導(dǎo)管頭端向下的力量不夠，還是容易異位頸內(nèi)靜脈。黃小梅等[12]報道采取端坐位對導(dǎo)管異位患者成功正位，但不適合氣管切開的患者，而且操作中容易污染無菌區(qū)。呂玉芳等[10]介紹半坐臥位，抬高床頭45°可有效降低導(dǎo)管異位的發(fā)生率。本研究選擇將導(dǎo)管經(jīng)鞘內(nèi)置入15 cm后，再請助手搖高床頭約40°～50°，這樣抬高床頭前不影響操作者的穿刺位置，抬高床頭后又保證了送管時導(dǎo)管頭端向下的重力，緩慢地抬高床頭適當(dāng)高度不會污染無菌操作區(qū)。

4 小結(jié)

PICC置管術(shù)送管過程中出現(xiàn)的頸內(nèi)靜脈異位是最常見并發(fā)癥，由于靜脈的解剖特點及患者個體差異性，較難避免發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)氣管切開患者置入PICC導(dǎo)管15 cm時搖高床頭40°～50°，并在鎖骨上方四指并攏向內(nèi)、向下壓迫同側(cè)頸內(nèi)靜脈能有效預(yù)防PICC導(dǎo)管異位頸內(nèi)靜脈，降低導(dǎo)管相關(guān)性感染和靜脈炎的可能，而且操作簡便，是切實有效、可行的方法，值得在臨床應(yīng)用。

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R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.20.063

2015-04-20

浙江省衛(wèi)生廳研究項目（2012KYB223）

王君芬（1972-），女，浙江舟山人，本科學(xué)歷，副主任護師。

方玉桂 謝文鴻]