燕 東，王維武，白宇寧

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

據(jù)胃黏膜像慢性胃炎辨證流程圖的初步構(gòu)思

燕 東，王維武，白宇寧

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

目的 研究慢性胃炎的胃黏膜像表現(xiàn)與中醫(yī)辨證之間的關(guān)系，進一步探尋簡明實用的微觀辨證方法。方法 通過調(diào)查表收集396例慢性胃炎患者的胃鏡下胃黏膜像表現(xiàn)，同時行中醫(yī)辨證分型，行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析得出結(jié)論。結(jié)果 脾胃濕熱型較其他型易出現(xiàn)膽汁反流,黏液池呈黃綠色；全胃炎多發(fā)生于脾胃虛弱(含虛寒)型；胃絡(luò)瘀阻型在黏膜以白相為主、鏡下診斷為萎縮性胃炎等方面較其他型多見，出現(xiàn)黏膜糜爛者也明顯多于其他證型；胃絡(luò)瘀阻型及胃陰不足型黏膜血管網(wǎng)改變的比例較高。據(jù)此可建立據(jù)胃黏膜像辨證流程圖。結(jié)論 部分胃黏膜像與慢性胃炎的中醫(yī)辨證之間存在一定程度的關(guān)聯(lián)，據(jù)此建立的胃黏膜像辨證流程圖簡明實用，可為臨床中醫(yī)診治提供參考幫助。

慢性胃炎； 辨證； 胃黏膜像；流程圖

慢性胃炎是指不同病因引起的胃黏膜慢性炎癥或萎縮性病變，是一種常見的、多發(fā)的消化系統(tǒng)疾病。目前該病的中醫(yī)辨治主要依靠傳統(tǒng)的四診合參，使用胃黏膜像微觀辨證進行慢性胃炎中醫(yī)臨床診治的研究雖然不少，但缺乏簡明實用的方法。因此，筆者分析了慢性胃炎中醫(yī)辨證分型與胃黏膜像之間的關(guān)系，了解胃黏膜像可能具備的中醫(yī)證候?qū)傩?，進一步探尋一種簡明實用的微觀辨證方法，從而服務(wù)于臨床。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2006—2007年在我院門診就診的慢性胃炎患者396例，男156例，女240例；年齡18～70歲。入選患者均符合中華醫(yī)學會消化病學分會于2006年上海會議制定的《慢性胃炎診斷標準》[1]，根據(jù)中國中西醫(yī)結(jié)合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會于2003年擬定的《慢性胃炎的中西醫(yī)結(jié)合診治方案》[2]進行辨證分型，共分為肝胃不和型、脾胃虛弱(含虛寒)證、脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡(luò)瘀阻證、脾虛氣滯證型?；颊呔形哥R檢查，配合調(diào)研。排除消化性潰瘍、急性胃炎及胃癌患者，合并心、腦、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、精神病患者，妊娠或哺乳期婦女，年齡大于70歲或小于18歲者。本研究女性入選患者明顯多于男性，考慮可能與女性患者對胃鏡檢查的依從性較男性為高有關(guān)。

1.2研究方法 患者均在我院內(nèi)窺鏡室由有多年胃鏡操作經(jīng)驗之資深醫(yī)師行胃鏡檢查明確診斷。行組織學檢查者分別在距幽門3 cm內(nèi)大彎、小彎側(cè)各取1塊黏膜標本。在胃鏡檢查后同步由本科2位或以上高年資主治醫(yī)師同時負責采集資料，行辨證分型判定，并完成調(diào)查表。

1.3統(tǒng)計學方法 建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1證型分布情況 肝胃不和型87例(21.97%)，胃陰不足型57例(14.39%)，脾胃虛弱(含虛寒)型70例(17.68%)，胃絡(luò)瘀阻型48例(12.12%)，脾胃濕熱型71例(17.93%)，脾虛氣滯型63例(15.91%)。

2.2證型與膽汁反流的關(guān)系 以有膽汁反流數(shù)的比例作為衡量膽汁反流發(fā)生情況的指標，則由高至低依次為脾胃濕熱型、肝胃不和型、胃陰不足型、脾虛氣滯型、脾胃虛弱型及胃絡(luò)瘀阻型，脾胃濕熱型發(fā)生膽汁反流的比例高于其他型(2=12.793，P均<0.05)。見表1。另外脾胃濕熱型發(fā)生膽汁反流的比例明顯高于非脾胃濕熱型的比例(P<0.05)，見表2。

表1 證型與膽汁反流的關(guān)系 例(%)

注：①與脾胃濕熱型比較，P<0.05。

表2 脾胃濕熱與膽汁反流的關(guān)系 例(%)

注：①與非脾胃濕熱型比較，P<0.05。

2.3證型與病變部位的關(guān)系 以病變部位在全胃為主的發(fā)生比例由高至低依次為脾胃虛弱型、胃絡(luò)瘀阻型、脾胃濕熱型、胃陰不足型、脾虛氣滯型及肝胃不和型，各證型間比較差異均有統(tǒng)計學意義(2=13.350，P均<0.05)，見表3。其中脾胃虛弱(含虛寒)型病變發(fā)生在全胃的比例明顯高于非脾胃虛弱(含虛寒)型的比例(P<0.05)，見表4。

2.4證型與賁門狀態(tài)的關(guān)系 因疝囊形成樣本量過少，根據(jù)醫(yī)學合理性做合理的合并，將賁門松弛與疝囊形成合并。結(jié)果賁門松弛或疝囊形成在不同證型中的比例由高至低依次為脾虛氣滯型、肝胃不和型、胃絡(luò)瘀阻型、脾胃虛弱(含虛寒)型、胃陰不足型及脾胃濕熱型，各證型間比例差異無統(tǒng)計學意義(2=8.119，P均>0.05)。見表5。

表3 證型與病變部位的關(guān)系 例(%)

注：全胃中各證型間比較，P<0.05。

表4 脾胃虛弱(含虛寒)與病變部位的關(guān)系 例(%)

注：①與非脾胃虛弱(含虛寒)型比較，P<0.05。

表5 證型與賁門狀態(tài)的關(guān)系 例(%)

注：各證型間比較，P<0.05。

2.5證型與黏膜色澤的關(guān)系 各證型間胃鏡下黏膜色澤改變情況比較差異有統(tǒng)計學意義(2=19.068，P均<0.05)。其中白相為主的比例以胃絡(luò)瘀阻型及胃陰不足型比例較高。見表6。

表6 證型與黏膜色澤的關(guān)系 例(%)

2.6證型與黏膜血管網(wǎng)之間的關(guān)系 各證型間黏膜血管網(wǎng)改變情況比較差異有統(tǒng)計學意義(2=12.283，P均<0.05)。其中胃絡(luò)瘀阻型及胃陰不足型的黏膜可見血管網(wǎng)改變的比例較高。見表7。

2.7證型與黏膜糜爛的關(guān)系 由于樣本量的關(guān)系，將平坦糜爛與隆起糜爛合并。各型按黏膜可見糜爛的所占比例由高至低依次為胃絡(luò)瘀阻型、脾胃濕熱型、胃陰不足型、脾虛氣滯型、脾胃虛弱(含虛寒)型及肝胃不和型，各組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(2=19.665，P均<0.01)。見表8。進一步行胃絡(luò)瘀阻與黏膜糜爛的關(guān)系比較，結(jié)果胃絡(luò)瘀阻型出現(xiàn)黏膜糜爛者多于非胃絡(luò)瘀阻型(2=9.754，P<0.01)。見表9。

表7 證型與黏膜血管網(wǎng)之間的關(guān)系 例(%)

表8 證型與黏膜糜爛的關(guān)系 例(%)

注：各證型間比較，P<0.05。

表9 胃絡(luò)瘀阻型與胃黏膜糜爛的關(guān)系 例(%)

注：①與非胃絡(luò)瘀阻型比較，P<0.01。

2.8證型與胃鏡下診斷的關(guān)系 各證型間胃鏡下診斷情況比較差異有統(tǒng)計學意義(2=20.706，P<0.01)，其中胃絡(luò)瘀阻型及胃陰不足型鏡下診斷為萎縮性胃炎的比例較高，見表10。再將胃絡(luò)瘀阻與胃鏡下診斷相比較結(jié)果胃絡(luò)瘀阻型胃鏡下診斷為萎縮性胃炎者多于非胃絡(luò)瘀阻型(2=7.711，P<0.01)。見表11。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示：①脾胃濕熱型易出現(xiàn)膽汁反流，黏液池呈黃綠色，提示膽汁反流在中醫(yī)辨證上多屬“濕熱”證。何光向認為濕熱中阻是膽汁反流性胃炎的主要病機，清熱利濕是治療本病的關(guān)鍵[3]，故臨證治療膽汁反流應(yīng)重視清熱化濕。陳桂芳[4]報道，用蒿芩清膽湯治療膽汁反流性胃炎取得良好的效果。②脾胃虛弱(含虛寒)型發(fā)生全胃炎比例高。因為脾胃虛弱型多為久病不愈，或年老體弱脾胃自衰，氣血生化乏源，胃體失于榮養(yǎng)，發(fā)為胃炎，故往往病變范圍廣泛，全胃病變多見。③胃絡(luò)瘀阻型胃鏡下黏膜以白相為主、鏡下診斷為萎縮性胃炎的比例較其他證型多見。臨床研究表明萎縮性胃炎各伴有瘀血阻絡(luò)[5]。丁世芹認為治療萎縮性胃炎的應(yīng)活血化瘀法貫穿始終[6]。④胃絡(luò)瘀阻型出現(xiàn)黏膜糜爛者多于其他證型。⑤胃絡(luò)瘀阻型及胃陰不足型黏膜血管網(wǎng)改變的比例較高，可能由于以上兩型津血不足，不能滋潤胃黏膜，黏膜變薄，從而呈現(xiàn)血管網(wǎng)改變。危北海[7]研究表明，胃終瘀阻及胃陰不足型多屬于慢性胃炎的中晚期，多見于萎縮性胃炎。

表10 證型與胃鏡下診斷的關(guān)系 例(%)

注：各證型間比較，P<0.01。

表11 胃絡(luò)瘀阻型與胃鏡下診斷的關(guān)系 例(%)

注：①與非胃絡(luò)瘀阻型比較，P<0.01。

胃黏膜像可粗略分為黏膜相(如出血、糜爛、紅相白相、黏膜顆粒、黏膜血管網(wǎng)等)、黏液相(如膽汁反流、黏液池等)及運動相(如賁門幽門的開合度、松緊度等)。本研究表明證型與胃黏膜像的各個方面均有較為密切的關(guān)系，臨床中結(jié)合胃鏡檢查的進鏡順序，可邊進鏡邊根據(jù)鏡下表現(xiàn)，簡單分析其中醫(yī)證型可能。據(jù)此可建立根據(jù)胃黏膜像判斷中醫(yī)證型的流程圖，見圖1。

圖1 據(jù)胃黏膜像辨證流程圖

其規(guī)律歸納為：賁門斷有滯無滯，賁門松弛或疝囊形成者多為脾虛氣滯；膽汁示有熱無熱，有膽汁者多為脾胃濕熱，且多伴有黏液池呈黃綠色；部位分有寒無寒，全胃炎多為脾胃虛寒；色澤辨有瘀無瘀，有黏膜以白相為主者多為胃絡(luò)瘀阻及胃陰不足，且往往伴有血管網(wǎng)改變，若以紅相為主多見于肝胃不和；糜爛加強胃絡(luò)瘀阻之診斷：糜爛發(fā)生于胃絡(luò)瘀阻型者遠高于其他證型。如果把胃黏膜像作為“微觀”的一方，把傳統(tǒng)的“癥、脈、舌”作為“宏觀”的一方，在臨床辨證中應(yīng)按照中醫(yī)的理論體系進行，需遵循“宏觀為主，微觀為輔；宏觀不效，求之微觀”的原則，將有利于臨床對胃黏膜像的合理運用。同時微觀辨證與宏觀辨證各有所長，二者應(yīng)參見并用[8]。據(jù)胃黏膜像辨證流程圖作為一種執(zhí)簡馭繁的微觀辨證方法，若能與宏觀辨證有機結(jié)合，可以進一步擴展中醫(yī)望診內(nèi)容，提高中醫(yī)辨證的準確性，具有一定的實用性。不可否認，由于胃黏膜像與各證型關(guān)系的密切程度各有不同，據(jù)此建立的流程圖難免有一定的片面性與局限性，但不失為一種大膽的嘗試。

[1] 中華醫(yī)學會消化病學分會. 中國慢性胃炎共識意見[J]. 中華消化雜志，2007，27(1):45-50

[2] 張萬岱，陳治水，危北海. 慢性胃炎的中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案)[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2004，12(5):314-317

[3] 何光向. 四逆散加味治療膽汁反流性胃炎48例[J]. 實用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2003，17(4)：290

[4] 陳桂芳. 蒿芩清膽湯治療膽汁反流性胃炎40例[J]. 天津中醫(yī)藥，2006，23(6)：476

[5] 裘秀月，徐珊. 徐珊治療慢性萎縮性胃炎常用五法述要[J]. 中華中醫(yī)藥學刊，2013，31(4)：874-875

[6] 王晶. 丁世芹主任醫(yī)師論治慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗述要[J]. 光明中醫(yī)，2012，27(8)：1519-1520

[7] 危北海，張萬岱，陳治水. 中西醫(yī)結(jié)合消化病學[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：563-564

[8] 李振華. 慢性萎縮性胃炎內(nèi)鏡微觀辨治探討[J]. 中國中醫(yī)藥信息雜志,2010,17(12):96-97

Tentative suggestion of chronic gastritis TCM syndrome differentiation flowchart based on gastric mucosa image

YAN Dong, WANG Weiwu ,BAI Yuning

(Guang’anmen Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100053, China)

Objective It is to study the relationship between the gastric mucosa image and TCM syndrome differentiation of chronic gastritis patients, to further explore a practical and concise approach of microscopic differentiation. Methods TCM syndrome differentiations were performed on in 396 gastritis patients who were collected by schedule of survey, and their gastric mucosa images were analyze. Then the relationship between the syndrome differentiation and image was analyzed. Results The patients of dampness-heat of spleen and stomach syndrome were more easily get bile reflux and yellow-green mucus pool(P<0.05). The patients of weakness of the spleen and the stomach syndrome (including asthenia-cold) were more easily get the full stomach inflammation(P<0.05). The patients of gastric blood stasis syndrome were more easily get a pale mucosa and be diagnosed as atrophic gastritis than other syndromes(P<0.05). Gastric blood stasis syndrome showed significant association with mucosalerosion and such patients always get a higher risk of mucosalerosion than the ones of other syndromes(P<0.01). Gastric blood stasis type and stomach yin deficiency syndromes showed significant association with mucosa vascular network change. Thus a kind of chronic gastritis TCM syndrome differentiation flowchart based on gastric mucosa image could be established. Conclusion On the basis of the certain relationship between part gastric mucosa images and chronic gastritis in TCM differentiation, the establishment of gastritis TCM syndrome differentiation flowchart which is concise and practical, can provide a reference for TCM clinical diagnosis and treatment.

chronic gastritis; syndrome differentiation; gastric mucosa image; flowchart

燕東，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向為慢性胃腸病的中西醫(yī)結(jié)合診治。

白宇寧，E-mail：byn-1973@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.05.004

R573.3

A

1008-8849(2015)05-0466-04

2014-06-20