游 琪

(遼寧省金秋醫(yī)院，遼寧 沈陽 110016)

急性心肌梗死患者直接介入后無復(fù)流與血漿組織因子及組織因子途徑抑制物的關(guān)系

游 琪

(遼寧省金秋醫(yī)院，遼寧 沈陽 110016)

目的 通過測定急性心肌梗死(AMI)患者的血漿組織因子(TF)、組織因子途徑抑制物(TFPI)水平在直接經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)(PCI)前后的變化，研究兩者與直接介入后無復(fù)流的關(guān)系。方法 選擇急診行PCI的AMI患者53例，用ELISA法檢測患者PCI術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后24 h外周靜脈血TF、TFPI水平。根據(jù)有無復(fù)流分為無復(fù)流組與再灌流組，比較2組不同時點TF、TFPI水平的變化。結(jié)果 PCI前、PCI后即刻、PCI后24 h無復(fù)流組血漿TF、TFPI水平均明顯高于再灌流組(P均<0.01)；PCI后即刻，2組TF水平均較術(shù)前明顯升高(P均<0.01)；PCI后24 h，TF水平無復(fù)流組比術(shù)前高(P<0.05)，再灌流組與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)； PCI前后2組TFPI水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。結(jié)論 AMI患者直接進行PCI手術(shù)，發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象與血漿TF水平呈正相關(guān)，TFPI具有阻止血栓形成的作用，也可防治無復(fù)流現(xiàn)象。

急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)；無復(fù)流；組織因子；組織因子途徑抑制物

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是導(dǎo)致冠心病患者死亡的重要因素,若能在患者發(fā)病12 h內(nèi)盡早開通梗死的冠狀動脈血管，充分并持續(xù)地恢復(fù)血管內(nèi)血流，心肌壞死面積可相應(yīng)縮小，進而降低患者的病死率[1]。目前國內(nèi)治療AMI 的首選方法是急診行經(jīng)皮冠狀動脈脈介入治療(percataneous coronary intervention,PCI)，在患者發(fā)病12 h內(nèi)以最快速度恢復(fù)受損心肌的再灌注，可降低AMI患者的病死率[2]。但是在PCI手術(shù)恢復(fù)過程中發(fā)現(xiàn)，梗死的相關(guān)動脈(infarct-related artery,IRA)雖盡早實施了開通，但微循環(huán)卻出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象(no-reflow phenomenon)，導(dǎo)致嚴重缺氧缺血的心肌組織得不到有效的血流灌注,這一現(xiàn)象使急診PCI術(shù)的患者臨床獲益大大下降，致AMI患者易發(fā)生心力衰竭、心包滲出、心律失常，使病死率增高[3]。因此，臨床急需解決的問題是如何保證持續(xù)性缺氧缺血瀕臨壞死的心肌得到充分灌注,改善急性期患者預(yù)后及生活質(zhì)量。目前AMI患者行PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生機制尚不清楚，但其危害卻是臨床較為棘手的問題，是國內(nèi)外現(xiàn)階段研究的熱點。本研究旨在通過監(jiān)測AMI患者的血漿組織因子(TF)、組織因子途徑抑制物(TFPI)水平在直接PCI治療前后的變化，研究TF、TFPI與無復(fù)流的關(guān)系，解決影響無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的臨床因素，對無復(fù)流的發(fā)生及程度進行評估，以便早期發(fā)現(xiàn)高?；颊?，積極預(yù)防和治療；同時進行無復(fù)流藥物治療的臨床和基礎(chǔ)研究，采取正確的研究策略，為防治無復(fù)流現(xiàn)象尋找途徑。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2010年1月—2012年1月急診入院，在入院90 min內(nèi)行PCI手術(shù)治療的53例AMI患者,男39例,女14例；年齡39～78(62.60±10.30)歲。符合以下2項即可診斷為AMI[4]:①胸痛癥狀持續(xù)存在30 min或以上;②心電圖顯示急性AMI動態(tài)過程；③心肌酶譜檢驗結(jié)果大于正常高值的2倍。排除腫瘤、外傷、心肌病、感染、心肌炎、嚴重肝腎功能不全、妊娠及結(jié)締組織疾病者，拒絕或無法行PCI治療者，治療期間死亡者。根據(jù)術(shù)后有無復(fù)流分為2組：無復(fù)流組17例，男10例，女7例；年齡40～78(60.50±11.20)歲；合并糖尿病12例(71%)。再灌流組36例，男29例，女7例；年齡39～76(61.58±10.29)歲；合并糖尿病11例(31%)。

1.2PCI治療方法 經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注[5]。經(jīng)右側(cè)上臂橈動脈常規(guī)操作，采用球囊導(dǎo)管造影及支架行PCI術(shù)。PCI術(shù)后應(yīng)至少12 h用雙聯(lián)抗血小板藥物，阿司匹林(沈陽奧吉娜有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20065051)100～300 mg、氯吡格雷(商品名波立維，賽諾菲安萬特(杭州)制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字J20080090)75 mg口服，均1次/d。并且于動脈鞘管拔除后以及間隔12 h后分別皮下注射低分子肝素鈣(LMWH，商品名克賽；法國賽諾菲安萬特民生生產(chǎn)，國藥準字J20090095)0.4 mL。

1.3標本采集及檢測方法 于入院確診AMI后即刻、PCI后即刻、PCI后24 h分別采集外周靜脈血2.7 mL,加入0.3 mL的3.8%枸櫞酸鈉，采用ELISA方法測定TF、TFPI水平，按試劑盒(由美國Diagnostica Inc提供)說明操作。

1.4無復(fù)流現(xiàn)象判定標準 依據(jù)AMI溶栓治療試驗建議[6]。冠狀動脈血流速度分為4級，TIMI 0級：血流無灌注或遠端閉塞血管無血流;TIMI 1級:應(yīng)用造影劑過程中，閉塞部位造影劑可部分通過,冠狀動脈的梗死區(qū)域卻不能全部充盈;TIMI 2級：冠狀動脈遠端能全部充盈,但進入和清除造影劑的速度與正常的冠狀動脈相比均較慢;TIMI 3級：血流再灌注完全,冠狀動脈內(nèi)可迅速被造影劑充盈和清除。正常為TIMI 3級；無復(fù)流指排除導(dǎo)致患者血流障礙的其他任何疾病情況下，冠脈造影前血流≤TIMI 2級。

1.5統(tǒng)計學方法 所得數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行處理,計量資料用均數(shù)±標準差表示，進行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組發(fā)生梗死的相關(guān)血管情況 無復(fù)流組右冠狀動脈5例，前降支7例，回旋支5例,置入支架共19枚;再灌注組右冠狀動脈11例，前降支16例,回旋支9例,置入支架共39枚。2組發(fā)生梗死相關(guān)血管部位比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

2.22組血漿TF、TFPI水平比較 PCI前、PCI后即刻及PCI后24 h，無復(fù)流組TF及TFPI水平均明顯高于再灌注組(P均<0.01)；PCI后即刻，2組TF水平均顯著高于術(shù)前(P均<0.01)；PCI后24 h，無復(fù)流組TF水平仍高于術(shù)前(P<0.05)，再灌流組TF水平與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組PCI前后TFPI水平無明顯變化(P均>0.05)。見表1。

表1 2組不同時間段血漿TF、TFPI水平比較

注：①與同時點再灌注組比較，P<0.01；②與同組術(shù)前比較，P<0.01；③與同組術(shù)前比較，P<0.05。

3 討 論

PCI是迄今治療AMI迅速而有效的首選方法,雖然經(jīng)有效的PCI后早期開通了IRA,但是不少患者可表現(xiàn)為IRA前向血流≤TIMI 2級,稱之為無復(fù)流現(xiàn)象,無復(fù)流現(xiàn)象不能有效改善組織灌注,需要迅速診斷和治療,否則將嚴重影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量[6-7]。評估現(xiàn)代再灌注治療成功與否的主要指標之一是心肌微循環(huán)水平灌注或無復(fù)流[8]。無復(fù)流是心肌細胞灌注不能維持導(dǎo)致繼續(xù)缺血，使心肌重構(gòu)及心臟功能恢復(fù)出現(xiàn)障礙，致使心肌和微血管損傷，臨床常以無復(fù)流作為以上癥狀的預(yù)測因子及標志[9]。有研究顯示：AMI行PCI治療后無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生率為10%～30%[10]，目前對無復(fù)流這一現(xiàn)象發(fā)生的機制還沒有一種學說能完全解釋,硝酸甘油、維拉帕米、肝素、腺苷或替羅非班等常用藥物對無復(fù)流現(xiàn)象改善的效果也非常有限[11]。因此，對無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的機制需進行深入研究，充分認識無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的本質(zhì),面對不同的發(fā)病原因,實施不同的治療措施,這對指導(dǎo)臨床診治工作具有重要的意義。

組織因子即凝血因子,是一種相對分子質(zhì)量約47 000的跨膜結(jié)合糖蛋白，其既是凝血因子Ⅶ在細胞表面的受體，又是凝血因子Ⅶ或激活因子的輔因子[10]。其可以激活外源性的凝血途徑，通過凝血因子Ⅶ影響無復(fù)流的程度[12]。機體內(nèi)外2條凝血途徑啟動主要依靠Ⅶa或Ⅶ與細胞表面的TF結(jié)合，形成TF-Ⅶ或TF-Ⅶa復(fù)合物,該復(fù)合物激活凝血因子Ⅹ和凝血因子Ⅸ。TFPI作為多價的血漿蛋白酶抑制物，通過直接抑制活化的FⅩ及FⅩa依賴的抑制FⅦa/TF復(fù)合物的促凝活性2個步驟調(diào)節(jié)TF依賴的凝血。國外也有研究證明，經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)時從出現(xiàn)無復(fù)流患者的冠脈脫落碎屑中發(fā)現(xiàn)活化的組織因子較再灌注患者的含量高，并用該脫落物中純化的組織因子給動物冠脈內(nèi)輸入,誘發(fā)了無復(fù)流現(xiàn)象[6]。冠脈內(nèi)硬化的粥樣斑塊破裂，其釋放的TF致使冠脈血栓形成是導(dǎo)致急性AMI的發(fā)病重要機制，行PCI手術(shù)時也會有促進TF釋放的因素存在，如球囊擴張時導(dǎo)致的內(nèi)皮、血管、皮下組織的損傷、撕裂、暴露等。因此，急性AMI行PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)病率更高。本研究結(jié)果顯示，PCI后即刻2組血漿TF水平均顯著高于術(shù)前；術(shù)后24 h，無復(fù)流組TF水平仍高于術(shù)前，再灌流組TF水平與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義。無復(fù)流組TF水平在不同時間段均明顯高于再灌注組；2組PCI術(shù)前后TFPI水平無明顯變化，可能與AMI患者PCI前后TF的過度表達，TFPI大量消耗有關(guān)。提示TF水平的升高可促使微血管的血栓形成，導(dǎo)致無復(fù)流的發(fā)生。Resnic等[1]發(fā)現(xiàn)具有正常血流的家豬TF水平明顯低于無復(fù)流組的家豬，給予正常血流的家豬輸注TF增加了無復(fù)流的發(fā)生。Broze[6]進行的家兔實驗顯示，將抗TFPI的多抗注入家兔體內(nèi),使血漿TFPI下降，僅為正常的10%～15%,再將少量重組TF給家兔注入,立即產(chǎn)生血管內(nèi)凝血的現(xiàn)象。齊曉云等[10]報道證實再灌注過程中，對凝血因子Ⅶ活化部位進行阻滯，可顯示無復(fù)流區(qū)域的縮小。Golino等[7]研究也證明TFPI對抗血栓性疾病成效明顯?？梢?深入研究TFPI水平在無復(fù)流病情進展中的變化,對在無復(fù)流治療中采用重組TFPI的應(yīng)用將有重要的指導(dǎo)意義。本研究觀察冠狀動脈循環(huán)內(nèi)TF、TFPI的變化僅采用外周取血，若能從冠狀竇取血，將具有更重要意義。

本研究還顯示糖尿病也是導(dǎo)致無復(fù)流比例明顯增高的高危因素。依據(jù)2組患者合并糖尿病情況分析，無復(fù)流組合并糖尿病12例(71%)，再灌流組合并糖尿病11例(31%)，合并糖尿病患者發(fā)生無復(fù)流比率明顯增高。機體血糖的高含量抑制內(nèi)皮細胞DNA合成，影響內(nèi)皮細胞的代謝，促使細胞膜更易受損傷[2]。由于血管內(nèi)皮功能的異常 ,促進TF釋放，增加微血栓形成，從而導(dǎo)致無復(fù)流發(fā)生率較高[13]。Iwakura等[5]研究也發(fā)現(xiàn)，對146例急性AMI行PCI術(shù)后患者的血糖進行監(jiān)測對比，發(fā)現(xiàn)無復(fù)流組血糖升高現(xiàn)象明顯。

總之，急性AMI患者通過PCI手術(shù)，梗死血管雖能得到及時有效的開通，但并非都能完全緩解患者的心肌缺氧缺血癥狀。無復(fù)流發(fā)生的重要機制之一為TF釋放形成微血栓，而TFPI可能會大大縮小無復(fù)流區(qū)的面積，改善其預(yù)后，對無復(fù)流的治療有很大的應(yīng)用前景。針對這一研究結(jié)果研發(fā)新藥，對臨床AMI急診介入治療給予TFPI，使心肌組織及時獲得充分灌注,挽救瀕臨壞死的心肌,可預(yù)防和治療無復(fù)流，從而大大降低AMI患者心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生率，提高AMI患者PCI治療質(zhì)量,改善急性期和長期預(yù)后，具有良好的經(jīng)濟效益和社會效益。

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Relationship of no-reflow with plasma tissue factor and tissue factor pathway inhibitor after directly intervention in patients with acute myocardial infarction

YOU Qi

(Jinqiu Hospital of Liaoning Province, Shenyang 110016,Liaoning,China)

Objective It is explore the relationship of no-reflow with plasma tissue factor (TF)and tissue factor pathway inhibitor (TFPI) by determining their changes before and after direct percutaneous coronary angioplasty (PCI) in patients with acute myocardial infarction (AMI). Methods 53 patients with AMI undergoing emergency PCI were selected and the levels of plasma TF and TFPI peripheral venous blood in these patients were determined by ELISA at preoperative, postoperative time points and 24 h after PCI. The patients were divided into no-reflow group and reperfusion group according with or without reflow, and the changes of TF and TFPI at different time point were compared between the two groups. Results The levels of plasma TF,TFPI at every time point were obviously higher in no-reflow group than that in reperfusion group (P<0.01). The level of TF in both groups were significantly higher after PCI instantly than that before operation (P<0.01), and the level at 24 h after operation in no-reflow group was higher than that before operation (P<0.05), but no significant difference was found in reperfusion group (P>0.05). There was no significant difference in TFPI level between the two groups before and after operation. Conclusion Occurrence of no-reflow is positively correlated with plasma TF level in the patients with AMI undergoing emergency PCI, TFPI can prevent and control the occurrence of no reflow because of its inhibiting effect of thrombosis.

acute myocardial infarction;percutaneous coronary angioplasty; no reflow; tissue factor; tissue factor pathway inhibitor

游琪，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向為心血管病。

遼寧省教育廳科學研究項目(L2010555)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.05.003

R0542.22

A

1008-8849(2015)05-0463-03

2014-10-30