伍世駿

(廣州醫(yī)科大學衛(wèi)管學院 510182)

經濟學視角下的過度醫(yī)療誘因分析及應對措施

伍世駿

(廣州醫(yī)科大學衛(wèi)管學院 510182)

新醫(yī)改的步伐雖然沒有停下，但其成效并不明顯，公立醫(yī)院走市場派還是政府派道路一直處在爭論當中，不少醫(yī)院通過過度醫(yī)療進行創(chuàng)收，影響公立醫(yī)院的公益性。該文從經濟學視角對過度醫(yī)療的成因進行研究，希望能探討出減少過度醫(yī)療的措施。

過度醫(yī)療 誘導需求 醫(yī)患關系

過度醫(yī)療這一現(xiàn)象在全球范圍內都是存在的，即使是全球最發(fā)達的國家如美國，也存在16%的扁桃體切除手術、17%的腕骨管狀綜合癥治療、20%的心臟起搏器植入手術、27%子宮切除手術、50%的剖腹產手術是不必要的[1]。但在我國尤其嚴重，根據《2013中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》數(shù)據顯示，我國公立醫(yī)院平均收入有2008年的4 766.1萬元增長至2012年的10 950.5萬元，而綜合性醫(yī)院平均收入則從2005年的5 575.6萬元增長至2012年的20 566.3萬元。杜治政教授曾一針見血地指出，某些醫(yī)院改革后收入奇跡般躍進顯然是通過提高收費標準、擴大收費范圍、推行超前服務和過度醫(yī)療等多種辦法達到的。其增長速度之快，除了因為物價水平提高的原因以外，也與國內某些醫(yī)院的過度檢查、過度用藥、過度治療等有著必然的關系。

所謂過度醫(yī)療，是指超過醫(yī)療服務對象及醫(yī)療保健客觀需要的醫(yī)療服務[2]。過度醫(yī)療不僅是一個倫理問題，更是一個各方在不同利益驅使下所作出相關反應的經濟現(xiàn)象。因此，較之從倫理角度分析而言，通過經濟學的視角對過度醫(yī)療進行分析，將會更加直觀地讓我們了解出現(xiàn)此現(xiàn)象的深層次原因，從而對癥下藥。

一、過度醫(yī)療的經濟誘因

1.醫(yī)院的趨利性

公益性與福利性是公立醫(yī)院的特點，而且該特點憑借醫(yī)院自身力量是不可能維持的，需要政府在各方面的支持。然而，由于我國對公立醫(yī)院的補償形式是“全額管理、定額補助、結余留用”，國家財政在衛(wèi)生建設方面的投入不足以及物價上漲使得不少公立醫(yī)院的發(fā)展難以為繼。

作為最大的發(fā)展中國家，我國于2011年的醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP比為5.16%，比最不發(fā)達國家的5.24%與低收入國家的5.57%都要低，盡管2012年的醫(yī)療衛(wèi)生總支出占GDP百分比有所提升也僅為5.41%，比中低收入國家的平均水平5.7%還要低(見圖1)。醫(yī)改雖然一直以降低居民的衛(wèi)生支出為目標，但國家的財政投入不足導致部分醫(yī)院為了維持醫(yī)院的正常運作或者謀求自身發(fā)展時，只能通過“創(chuàng)收”方式獲取所需資源。如采取科室與醫(yī)生的獎金收入與之績效掛鉤，間接誘導醫(yī)護人員使用“大處方”、“大檢查”來增加績效。特別是目前國內醫(yī)護人員付出與收獲比例不相稱的情況下，醫(yī)院如此做法無疑是助長了醫(yī)護人員提供過度醫(yī)療的歪風，導致公立醫(yī)院的市場化程度加劇。

圖1 2012年各地區(qū)國家衛(wèi)生支出占GDP比例

2.醫(yī)生為了保障自身利益

經濟學視角里，人是經濟人，醫(yī)生也不例外。他們作為病人的代理人，同時也是利潤最大化的行為者、受益者，有給病人提供過度服務的利己主義動機[3]。

在醫(yī)者與患者的博弈中，醫(yī)患雙方的信息不對稱使患者在選擇醫(yī)療服務時處于被動的狀態(tài)。就醫(yī)生而言，采用高新藥物和檢查，不管是從經濟角度還是減少醫(yī)療事故的角度來說都是有利的。首先是由于高新藥物設備所產生的利潤更加吸引，之前由“以藥補醫(yī)”發(fā)展成為了畸形的“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象便是如此產生，導致存在即使是常規(guī)病也采用“大處方”、“大檢查”等現(xiàn)象。盡管目前已實現(xiàn)“藥品零加成”政策，一定程度上減少了藥物上過度醫(yī)療現(xiàn)象，但部分醫(yī)院的過度檢查現(xiàn)象依然未能得到改善，以計算機化X線(CR)技術為例，由普通X線技術發(fā)展而來，兩者的的作用相差并不顯著，而CR往往更加貴，其操作也無普通胸片方便有效。當中不僅存在醫(yī)方的原因，也存在患方的原因。目前國內緊張的醫(yī)患關系是由醫(yī)患雙方共同造成的，“殺醫(yī)”、“傷醫(yī)”事件在全國各地時有發(fā)生，而且還有不少媒體對醫(yī)護人員“口誅筆伐”，甚至扭曲事實抹黑醫(yī)護人員形象。醫(yī)生，作為一個需要投入大量時間精力才能成為的職業(yè)，必然會盡可能地規(guī)避醫(yī)療風險，保護自身利益，這就導致了盲目地采用高新設備和藥物來提高確診率以避免醫(yī)患糾紛。

3.醫(yī)療服務的不確定性、復雜性

疾病是相當復雜的，而且不同患者的身體健康狀況也會存在差異。同一疾病在不同患者身上的癥狀會有所不同，不同疾病在不同患者身上所引起的癥狀又可能相同。另外，疾病譜的改變也給醫(yī)務人員帶來更大的挑戰(zhàn)，如SARS、H7N9、埃博拉病毒等疾病，在有效治療藥物難以確定的情況下，“過度”檢查也存在其合理性。例如，患者檢查的客觀指標顯示得的是甲病，醫(yī)生也是判定為甲病，然而癥狀也顯示有可能是乙病，盡管概率是微乎其微的。然而，低概率事件并不就是不可能事件，若真的為乙病，而醫(yī)生卻沒有多做檢查排除，這就成了醫(yī)生的醫(yī)療事故了，這就讓醫(yī)務人員在選擇檢查與治療方法的時候，有著更多因素要去考慮。特別是2002年《醫(yī)療事故處理條例》頒布之后，對醫(yī)療事故的處罰便越來越嚴格，賠償?shù)慕痤~也不斷升高。而且隨著我國的不斷發(fā)展，群眾對自身健康狀況的期望越來越高，無意中對醫(yī)院、醫(yī)生產生了越來越大的壓力，導致醫(yī)方自然而然會采取“防御型醫(yī)療”來減低自身責任風險。

4.醫(yī)療需求缺乏彈性

在媒體信息發(fā)達的今天，部分患者也注意到過度醫(yī)療的情況，但是面對費用超過了預期，也只能接受，其中一個重要原因便是醫(yī)療需求缺乏彈性。

經濟學上用需求的價格彈性來表示商品和服務對價格變動的敏感性。所謂需求的價格彈性乃是價格變動百分之一所引起的需求的百分之比變化。某商品的替代品越多，越相互接近，消費者的選擇余地也就越大。這種商品只要略微漲一點價，人們就轉而購買相近的替代品。因此，這一類商品的價格彈性就越大[4]。在醫(yī)患雙方的博弈中，由于患者對醫(yī)療服務不熟悉，所掌握的的醫(yī)療信息相對醫(yī)方而言是相當少的，而且患者所獲取醫(yī)療信息的渠道往往是從博弈的另外一方的醫(yī)方獲取。由于這樣的信息不對稱性，醫(yī)方可以選擇是否把相關信息告知患方，這就導致了即使某一醫(yī)療商品有替代品，但是如果醫(yī)生選擇不告知患者的話，患方也無法做出其他選擇，只能接受醫(yī)方的建議，從而導致醫(yī)療服務與藥品的需求彈性缺乏。

5.醫(yī)療市場競爭機制不完善

由于醫(yī)療服務行業(yè)關系到人民最基本的需要，各國都非常重視，進入醫(yī)療服務市場的準入標準相當之高，對于非公立的社會機構從事醫(yī)療服務行業(yè)有很多限制，也造成了醫(yī)療服務市場形成相對的壟斷[5]。如此一來便導致了醫(yī)療行業(yè)內部的人員難以自由流動，患者自由就醫(yī)便更加的困難了。造成一種患者沖著有名氣的醫(yī)院去看病，而不是選擇專家，導致不管醫(yī)生還是患者都往大醫(yī)院擠的惡性循環(huán)。盡管目前正準備實行醫(yī)生多點執(zhí)醫(yī)，但實際操作依然存在不少阻力，且相關制度法規(guī)仍不完善，效果不如人意。這是因為患者缺乏醫(yī)生的信息，而尋找其他醫(yī)生去代替已有的醫(yī)生就會增加時間成本，對于時間價值較高的患者而言，這樣就會使成本大于收益，而且還不能保證所尋找到的代替醫(yī)生比原有醫(yī)生更加好，所以患者往往不愿浪費時間去碰運氣?？梢?，即使醫(yī)生誘導需求，病人也不一定會換醫(yī)生。

二、過度醫(yī)療帶來的影響

1.“看病貴”問題更為嚴重

有資料顯示：目前醫(yī)療費的年復合增長率約為19%，遠高于同期的GDP增長率[6]。而根據第三次衛(wèi)生服務的調查結果顯示：近年來，我國醫(yī)院的人均門診費用平均年增長13%，住院費用平均年增長11%(而在最近的5年內，農村居民收入增長為2.4%，城鎮(zhèn)居民年收入增長為8．9%)，高于全國城鎮(zhèn)人均收入的增長速度[7]。根據世界銀行給出的數(shù)據，我國人均醫(yī)療衛(wèi)生支出更是從2002年的54美元漲至2012年的322美元(見圖2)。羊毛出在羊身上，過度醫(yī)療最大的受害者無疑是最廣大患者，由于缺乏適度醫(yī)療，導致居民醫(yī)療費用不斷攀升，看病越來越成為居民的負擔，甚至發(fā)出“看不起病”的感嘆，加劇“因病致貧”的現(xiàn)象。

圖2 中國人均醫(yī)療衛(wèi)生支出

2.嚴重浪費衛(wèi)生資源

目前我國人口數(shù)已經接近14億，占了全球人口的20%，但所占衛(wèi)生總費用僅為全球的2%，遠遠低于世界平均水平。盡管我國目前綜合實力不斷提高，但由于政府在衛(wèi)生服務投入的不足，而且我國老年人口不斷增加所引起的衛(wèi)生保健費用不斷加大情況下，衛(wèi)生資源不足、衛(wèi)生資源分布不合理、公平性較差等問題日益突出，嚴重影響著我國衛(wèi)生資源可及性，使我國緊缺的衛(wèi)生資源的使用效益大大降低。

3.惡化醫(yī)患關系

無論是由哪種原因而引起的過度醫(yī)療現(xiàn)象，都必將導致患者和醫(yī)生在進行醫(yī)療服務的過程中成為相互猜疑的雙方，而不能坦然相對。使患者對醫(yī)生的信任度下降，配合醫(yī)生進行醫(yī)療的程度也會隨之下降，降低了醫(yī)療服務的質量。而醫(yī)療服務質量的下降又將導致患者對醫(yī)者的不信任，形成一個醫(yī)患關系不斷惡化的死循環(huán)。全國各地所發(fā)生的“傷醫(yī)”事件已經為我們敲響了警鐘，僅2014年上半年我國就發(fā)生了30多件影響惡劣的傷醫(yī)事件以及10多件護士受傷害事件，當中還存在不少并未進行統(tǒng)計的傷醫(yī)事件。

三、過度醫(yī)療的應對措施

1.調整投資結構

筆者認為，不能把原因簡單歸咎于政府財政投入不足。從中國歷年衛(wèi)生總費用統(tǒng)計可以看出，政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的構成是每年都在增長的，由2001年的15.9%上升至2011年的30.7%。衛(wèi)生事業(yè)的確需政府投入更多的財政支持，但必須意識到我國的基本國情是仍處并將長期處于社會主義的初級階段，所以所供支配的財政支出也是相當有限的。既然有限，就應該提高財政支出的效用，把資金用在更關鍵的、更有需要的地方。例如，發(fā)展分級診療體系，把財政投入到基層社區(qū)，把資源用在能滿足絕大部分人確切需要的地方，而不是讓大醫(yī)院購置只有少數(shù)人用得起，使用率低的高新設備。

2.破除壟斷，克服“政府失靈”

醫(yī)院之所以進行誘導需求提供過度醫(yī)療，很重要的一個原因就是醫(yī)療行業(yè)的壟斷性使得醫(yī)療服務的需求彈性低。只有淡化行政力量在醫(yī)療市場的作用，才能打破除壟斷局面，克服“政府失靈”，使醫(yī)療行業(yè)有產生良性競爭。但淡化政府行政力量并不代表否定政府對醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)管，而是在鼓勵社會資本進入衛(wèi)生行業(yè)的同時，政府應該加大對不同資本所辦的醫(yī)療機構的監(jiān)管，而不是選擇放任政策。不同資本成分的醫(yī)院可以相互成為提供醫(yī)療服務的代替品，患者有更多的選擇空間，而且在政府的監(jiān)管下對衛(wèi)生服務機構的質量進行監(jiān)管，醫(yī)院為了自身利益，則必須通過更優(yōu)質的服務，更優(yōu)惠的價格來吸引患者，形成良性循環(huán)。

3.積極引入第三方購買者角色到醫(yī)療服務需求

醫(yī)療服務過程中所謂第三方購買就是通過醫(yī)療保障引入醫(yī)保機構，使醫(yī)保機構成為醫(yī)療服務的主要購買者，集一眾患者的力量，加強患者與醫(yī)院“討價還價”的能力，從而改變患者與醫(yī)院之間直接進行博弈的狀況[8]。在引入第三方購買角色到醫(yī)療服務需求過程以后，三方之間的博弈結果就會發(fā)生巨大的變化。醫(yī)保機構作為醫(yī)患以外的第三方，能夠集中患方的力量與醫(yī)方進行博弈，而且與患方相比，醫(yī)保機構相對患方而言擁有更專業(yè)的醫(yī)療專業(yè)知識，有利于改變醫(yī)患雙方信息不對稱狀況，對醫(yī)方行為進行制約，形成一種制衡的狀態(tài)。

4.完善醫(yī)療監(jiān)督體系

可以制定一個統(tǒng)一的標準來改變目前醫(yī)患雙方信息不對稱的情況，提高對醫(yī)療行業(yè)的服務質量以及價格的透明度并嚴格監(jiān)控。建議衛(wèi)生部和各級相關部門組織專家組，根據醫(yī)學的原理研究出一套最優(yōu)的檢查、治療方案，包括所必須的檢查項目、所需藥物、價格等內容并編織成可供患者參考的手冊。對醫(yī)方行為進行定期檢查，并設立專業(yè)部門對醫(yī)方行為進行評估，限制了醫(yī)生進行過度醫(yī)療的機會，可以使患者得到更多的治療信息，從而“明明白白付賬，安安心心治療”。

1 Robet G.Supplier Induced Demand：Some Empirical Evidence and Implications[M].The Economics of Health and Medical Care.New York：Healstead Press，1974：162-173.

2 郭永松.關于過度醫(yī)療服務的倫理學審視[J].中國醫(yī)學倫理學,1998(4):43-44.

3 吳煥.公立醫(yī)院過度醫(yī)療的博弈模型分析及對策研究[J].河南職工醫(yī)學院學報,2010,02:225-227.

4 楊同衛(wèi).過度醫(yī)療的對策[J].中國醫(yī)學倫理學,2002,02:20-21.

5 姜海.過度醫(yī)療中的博弈分析與治理對策研究[D].江蘇大學,2010.

6 蔡仁華.醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進入攻堅階段的幾個問題[J].衛(wèi)生經濟研究,2000,06:3-5.

7 王曉燕.醫(yī)患關系緊張諸因素探析[J].中國醫(yī)學倫理學,2005,06:60-61.

8 謝子遠,鞠芳輝,鄭長娟.“第三方購買”:醫(yī)療服務市場化改革的路徑選擇及其經濟學分析[J].中國工業(yè)經濟,2005,11:51-58.

伍世駿，男，研究生在讀，研究方向：醫(yī)學倫理學，E-mail：450497365@qq.com

10.3969/j.issn.1001-1137.2015.03.004

1001-1137(2015)03-0116-04

2015-01-16][本文編輯：朱吉鴿]