王 麗

(安徽醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院管理處 230032)

加拿大醫(yī)生對(duì)于績(jī)效考核的反應(yīng)

王 麗

(安徽醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院管理處 230032)

該研究通過(guò)在加拿大安大略省實(shí)施的一項(xiàng)自然試驗(yàn)，探討績(jī)效考核對(duì)界定初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)供給的影響，醫(yī)生的反應(yīng)是否隨著年齡增長(zhǎng)、病人的多少以及基線(xiàn)設(shè)定的水平不同而有所差異。研究使用管理性數(shù)據(jù)，包括安大略省所有人口，以及初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)生能夠提供的幾乎所有服務(wù)；使用倍差法控制可能帶來(lái)偏倚的可觀(guān)測(cè)和不可觀(guān)測(cè)指標(biāo)的選擇。我們采用一系列穩(wěn)健性檢查來(lái)控制安大略省初級(jí)衛(wèi)生保健改革同期其他混雜因素的干擾。結(jié)果顯示，績(jī)效考核的影響是有限的，醫(yī)生只是對(duì)于某些服務(wù)的經(jīng)濟(jì)刺激有所反應(yīng)。結(jié)論是，對(duì)于使用績(jī)效考核來(lái)提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的改革需謹(jǐn)慎。

加拿大 績(jī)效考核 初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù) 反應(yīng)

一、概述

在很多國(guó)家，績(jī)效考核都是提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的主要法寶?？?jī)效考核的主要原則來(lái)自于委托代理和激勵(lì)合約理論，但在衛(wèi)生保健領(lǐng)域應(yīng)用績(jī)效考核仍存在爭(zhēng)議，部分原因是由于證據(jù)的有效性，過(guò)去十年間所進(jìn)行的一系列綜述結(jié)果尚不具有一致性，質(zhì)量有提升也有下降。

采用隨機(jī)化設(shè)計(jì)的研究一般樣本量較小(有的樣本量少于100名醫(yī)生)，包括多層面的干預(yù)，目的在于不會(huì)混淆其它質(zhì)量管理工具的效果，并且僅僅關(guān)注較窄的衛(wèi)生服務(wù)范圍(如禁煙)，使得績(jī)效考核的純效果能夠分離出來(lái)。在普遍引用的隨機(jī)化研究中，有四項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)績(jī)效考核對(duì)于提供癌癥篩查、兒童免疫、乳房X光檢查轉(zhuǎn)診、戒煙四種衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)生影響較?。粌身?xiàng)研究發(fā)現(xiàn)兒童免疫覆蓋面在文件上記錄有所提升，但在實(shí)際供給上僅有微小變化；還有一例發(fā)現(xiàn)病人吸煙狀況和戒煙服務(wù)在文件材料上是改善的，但在診所調(diào)查發(fā)現(xiàn)吸煙者的退出率并無(wú)變化；最后，有兩項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)了績(jī)效考核的積極效果，一個(gè)是流感疫苗接種上，另一個(gè)是戒煙服務(wù)轉(zhuǎn)診率上。

觀(guān)察性研究一般是對(duì)質(zhì)量提升進(jìn)行評(píng)價(jià)，英國(guó)和美國(guó)采用的較多。英國(guó)衛(wèi)生服務(wù)體系質(zhì)量評(píng)價(jià)框架(The UK National Health Service's Quality Outcome Framework)在2004年開(kāi)展，代表了被廣泛實(shí)施的最大規(guī)模的績(jī)效考核方案。由于在全國(guó)范圍進(jìn)行，盡管被很多學(xué)者廣泛的研究，但僅僅是實(shí)施前后的縱向比較。早期研究發(fā)現(xiàn)不同衛(wèi)生服務(wù)的效果差別較大(如對(duì)哮喘和糖尿病有促進(jìn),但對(duì)冠心病就沒(méi)有)；最初觀(guān)察到在早期供給上有改善，但幾年后就開(kāi)始持平。Doran 等人在2011年發(fā)現(xiàn)2001-2007年間，激勵(lì)性指標(biāo)的質(zhì)量有所提升，但同時(shí)損害了績(jī)效考核范圍之外的衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)。Serumaga 等人在2011年發(fā)現(xiàn)績(jī)效考核對(duì)高血壓的管理無(wú)效?？傮w來(lái)說(shuō)，不同衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核的效果是混合的，并且所觀(guān)察到的即便對(duì)衛(wèi)生服務(wù)提供具有正向引導(dǎo)作用的，績(jī)效考核的效果也比較有限，并且通常和服務(wù)結(jié)果的提升無(wú)關(guān)。但最終，由于包括可信可控樣本選擇等研究問(wèn)題，未能得出有力結(jié)論。

最近對(duì)美國(guó)的醫(yī)生和醫(yī)院績(jī)效考核評(píng)價(jià)綜述的結(jié)論是，不同研究、不同服務(wù)的績(jī)效考核結(jié)果均有差異。醫(yī)生績(jī)效考核評(píng)價(jià)的兩個(gè)最有力的研究介紹了加利福尼亞的PacifiCare Health Plan，一個(gè)比較大的HMO網(wǎng)絡(luò)。2005年Rosenthal 等人發(fā)現(xiàn)，2002年引入的質(zhì)量提升方案提高了宮頸癌的篩查率，但對(duì)于乳房X光檢查、 血紅蛋白A1c沒(méi)有明顯效果。Mullen 等人在2010年進(jìn)行的一項(xiàng)規(guī)模較大的隨訪(fǎng)研究也發(fā)現(xiàn)了混合結(jié)果：對(duì)于宮頸癌的篩查率有積極作用，但對(duì)于乳房X光檢查、 血紅蛋白A1c、哮喘的藥物治療均沒(méi)有效果。有些爭(zhēng)論認(rèn)為美國(guó)多方付費(fèi)的保險(xiǎn)機(jī)制導(dǎo)致結(jié)果偏倚，因?yàn)楣┓綍?huì)弱化對(duì)于單個(gè)付費(fèi)方績(jī)效考核刺激的反應(yīng)。研究也不能證明對(duì)于病人其他付費(fèi)方的潛在溢出效應(yīng)(積極或消極作用)。

本研究是在加拿大安大略省進(jìn)行的一項(xiàng)自然試驗(yàn)，來(lái)觀(guān)察績(jī)效考核對(duì)定向初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)供給的影響?？?jī)效考核項(xiàng)目本身和當(dāng)前的制度環(huán)境都促使我們提出一系列挑戰(zhàn)?？?jī)效考核干預(yù)發(fā)現(xiàn)其對(duì)安大略省部分全科醫(yī)生的刺激，參加績(jī)效考核方案是并非自愿，傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)的衛(wèi)生服務(wù)提供者不予入選，只有那些被定義為“初級(jí)衛(wèi)生保健改革”服務(wù)的提供者才可入選。盡管這兩種行為模式醫(yī)生有差別，但倍差法分析控制了一些可觀(guān)測(cè)到的醫(yī)生和醫(yī)療行為特點(diǎn)，控制了不可觀(guān)測(cè)變量的潛在選擇，同時(shí)也考慮了治療組和對(duì)照組之間趨勢(shì)的差異。安大略省統(tǒng)一的、單一付費(fèi)的公共保險(xiǎn)制度，占據(jù)了所有醫(yī)療服務(wù)籌資的98%，保證應(yīng)對(duì)刺激的效果不會(huì)被多方支付所影響，并使得能夠關(guān)注所有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)。

績(jī)效考核財(cái)政支持的項(xiàng)目主要是以下五種預(yù)防服務(wù)：老年人流感疫苗接種、兒童免疫、宮頸刮片、乳房X光檢查、結(jié)腸直腸癌篩查。我們研究回答兩個(gè)基本問(wèn)題：一是績(jī)效考核有沒(méi)有促進(jìn)這些初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的提供；二是不同醫(yī)生、不同醫(yī)療行為特點(diǎn)績(jī)效考核刺激效果是否具有多樣化？我們發(fā)現(xiàn)績(jī)效考核對(duì)于不同醫(yī)生、以及其中的4項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)具有積極而適宜的效果，醫(yī)生的反應(yīng)隨著其年齡、服務(wù)提供的基線(xiàn)水平、服務(wù)的提供量而變化。

二、安大略省績(jī)效考核的背景

安大略省初級(jí)衛(wèi)生保健部門(mén)歷史上一直由單獨(dú)執(zhí)業(yè)或醫(yī)生聯(lián)合執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目付費(fèi)提供。2000年起，開(kāi)始引入一系列初級(jí)衛(wèi)生保健改革項(xiàng)目來(lái)提升服務(wù)質(zhì)量，主要如下：改變籌資模式，由按項(xiàng)目付費(fèi)改變?yōu)榘错?xiàng)目付費(fèi)和按人頭付費(fèi)的混合付費(fèi)制；把醫(yī)生、護(hù)士和其他執(zhí)業(yè)者整合成更具協(xié)作性、多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)；提供績(jī)效考核目標(biāo)刺激服務(wù)供給增加。我們的分析集中在四種主導(dǎo)型的初級(jí)衛(wèi)生保健模型：家庭衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)FHN、家庭衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)FHG、綜合服務(wù)模型CCM、家庭衛(wèi)生組織FHO。不像傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)行為，所有的這四項(xiàng)初級(jí)衛(wèi)生保健模型均提供給病人正式的納入(對(duì)FHNs、CCMs、FHOs是必需的，對(duì) FHGs則為可選)，提供綜合性衛(wèi)生服務(wù)，提供兼職照護(hù)。他們?cè)诩?xì)微處均有區(qū)別，比如按項(xiàng)目付費(fèi)和按人頭付費(fèi)的籌資比例，團(tuán)隊(duì)大小的需求，對(duì)病人多少的限制。在1998年4月研究的初期階段，安大略省約10 000名全科醫(yī)生中僅有幾百名醫(yī)生提供傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)醫(yī)療服務(wù)；2008年3月本研究結(jié)束的時(shí)候已經(jīng)有超過(guò)一半的全科醫(yī)生加入。

1.績(jī)效考核的激勵(lì)

安大略省2002年績(jī)效考核方案是安大略省政府和安大略省醫(yī)學(xué)會(huì)談判的結(jié)果，對(duì)低于適宜水平的有效預(yù)防服務(wù)的供給率設(shè)立績(jī)效考核獎(jiǎng)金?？?jī)效考核激勵(lì)包括兩個(gè)部分：聯(lián)系支付和累積預(yù)防性服務(wù)獎(jiǎng)金支付(見(jiàn)表1)。聯(lián)系支付是指為目標(biāo)人群提供事先約定范圍內(nèi)的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的供給者一次支付6.86美元。累積預(yù)防性服務(wù)獎(jiǎng)金支付是對(duì)執(zhí)業(yè)人群達(dá)到較高服務(wù)覆蓋面時(shí)才給予的獎(jiǎng)勵(lì)。每項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)的績(jī)效考核支付在每年3月31號(hào)之前，依據(jù)入選醫(yī)生的比例、在指定時(shí)期接受事先設(shè)定的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)病人數(shù)目的基礎(chǔ)上完成。所有模型的支付均建立在每個(gè)醫(yī)生的工作績(jī)效基礎(chǔ)上，費(fèi)用是直接支付給每個(gè)FHG,CCM,FHO執(zhí)醫(yī)行為的醫(yī)生，但在FHN模型中依據(jù)的是執(zhí)醫(yī)活動(dòng)。所有五項(xiàng)預(yù)防性服務(wù)均達(dá)到最高覆蓋率的醫(yī)生能夠獲得11 000美元的獎(jiǎng)勵(lì)。聯(lián)系支付比較難于估計(jì)，因?yàn)椴∪朔?wù)人次數(shù)經(jīng)常有變，有的病人多種支付都可以，有的病人一種也不符合。假定1 600名病人，每位病人都有一次預(yù)防性服務(wù)，那么一名全科醫(yī)生一年可以從聯(lián)系支付上掙取11 000美元的額外收入。聯(lián)系支付和累積獎(jiǎng)勵(lì)一共占到2006-2007年安大略省所有全科醫(yī)生總收入250 000美元的近10%。

表1 績(jī)效考核經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的描述

2.入選的醫(yī)生

績(jī)效考核激勵(lì)僅限于提供初級(jí)衛(wèi)生保健活動(dòng)的醫(yī)生，傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)生則不予入選。初級(jí)衛(wèi)生保健活動(dòng)的選擇是自愿的，這潛在的引導(dǎo)了績(jī)效考核治療組人群活動(dòng)的非隨機(jī)性。其他的條件相同，我們希望初級(jí)衛(wèi)生保健活動(dòng)能夠吸引更多年輕的全科醫(yī)生參與，因?yàn)樗麄兗尤氲某杀疽陀诮?jīng)驗(yàn)豐富的全科醫(yī)生。初級(jí)衛(wèi)生保健相對(duì)松散的執(zhí)業(yè)模式一方面是由于其籌資一部分建立在按人頭付費(fèi)基礎(chǔ)上，另一方面，初級(jí)衛(wèi)生保健需要較少的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，更多的是處于待命狀態(tài)。由于初級(jí)衛(wèi)生保健模型參與率會(huì)由于不同省份差異很大，對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健的選擇主要依賴(lài)于醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。

更重要的是，大多數(shù)醫(yī)生在績(jī)效考核被引入之前就參與初級(jí)衛(wèi)生保健活動(dòng)，并不知道他們后來(lái)可能入選。因此，績(jī)效考核并不能影響其選擇。另外，績(jī)效考核激勵(lì)不能和加入初級(jí)衛(wèi)生保健完全的混淆，使得在實(shí)際研究中，不能把績(jī)效考核的效果從初級(jí)衛(wèi)生保健活動(dòng)的效果中區(qū)分開(kāi)。

三、數(shù)據(jù)

1.數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究使用了1998-2008年間安大略省衛(wèi)生和長(zhǎng)期護(hù)理部的官方數(shù)據(jù)，這一數(shù)據(jù)庫(kù)列出了每一位安大略省全科醫(yī)生提供的醫(yī)療行為；病人庫(kù)列出了每位居民的基本特征，如年齡、性別等，可以描述每個(gè)病人的基本特征；供方數(shù)據(jù)能夠看出每一位全科醫(yī)生每一年的執(zhí)醫(yī)活動(dòng)。把這些數(shù)據(jù)庫(kù)連接起來(lái)能夠觀(guān)察到，安大略省每一位全科醫(yī)生，每一年度對(duì)于服務(wù)人群的工作量，以及對(duì)所有病人提供服務(wù)的詳細(xì)記錄。

2.研究樣本

分析單位是醫(yī)生。分析集中在社區(qū)工作、能夠提供一攬子綜合初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)的全職全科醫(yī)生。我們的樣本人群要符合以下標(biāo)準(zhǔn)：研究從1998年4月到2008年3月執(zhí)業(yè)的7 474名全科醫(yī)生，排除下面的：1 304名兼職全科醫(yī)生(年總收入低于30 000美元)，執(zhí)醫(yī)面窄(如僅僅提供咨詢(xún))的3 835名全科醫(yī)生，95名初執(zhí)業(yè)(研究開(kāi)始前連續(xù)執(zhí)業(yè)尚不足2年)的全科醫(yī)生，19名臨時(shí)代理人(未被納入獎(jiǎng)勵(lì)的)，32名不包括在本研究中、全部按人頭支付的全科醫(yī)生，35名數(shù)次在按項(xiàng)目付費(fèi)和初級(jí)衛(wèi)生保健反復(fù)轉(zhuǎn)換或其他不同初級(jí)衛(wèi)生保健行為之間轉(zhuǎn)換(非典型行為)的全科醫(yī)生。僅留下2 154名全科醫(yī)生。表2描述的是初級(jí)衛(wèi)生保健模型，每一項(xiàng)績(jī)效考核激勵(lì)和構(gòu)成，以及治療組和比較組人群的相關(guān)數(shù)據(jù)。

表2 初級(jí)衛(wèi)生保健模型引入時(shí)間，績(jī)效考核激勵(lì)及各類(lèi)型樣本量

3.變量說(shuō)明

3.1 醫(yī)生的反應(yīng)

分析績(jī)效考核對(duì)于覆蓋率的影響需要我們?cè)诿磕?月31號(hào)前統(tǒng)計(jì)每個(gè)全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)狀況。傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)生沒(méi)有病人的花名冊(cè)，病人詳細(xì)登記及相關(guān)信息被直接傳送給衛(wèi)生和長(zhǎng)期護(hù)理部。我們使用Hutchison 等人在1997年以就診模式為基礎(chǔ)開(kāi)發(fā)的一種有效方法來(lái)定義按項(xiàng)目付費(fèi)醫(yī)生的數(shù)量。參加初級(jí)衛(wèi)生保健模式的醫(yī)生能夠提供花名冊(cè)上(占大多數(shù))和不在花名冊(cè)上人的名單。因?yàn)榭?jī)效考核獎(jiǎng)金的覆蓋率只和花名冊(cè)上的病人相關(guān)，因此在分析時(shí)，我們把初級(jí)衛(wèi)生保健執(zhí)業(yè)活動(dòng)僅局限于花名冊(cè)上的病人。但我們采用Hutchison等人的運(yùn)算把初級(jí)衛(wèi)生保健病人數(shù)定義為花名冊(cè)和未在花名冊(cè)之列的所有病人，并進(jìn)行敏感性分析。

每項(xiàng)目標(biāo)活動(dòng)的因變量均由每年3月31日測(cè)算，被定義為在對(duì)應(yīng)期間3月31日之前接受相關(guān)服務(wù)的全科醫(yī)生服務(wù)人口比例。

3.2 自變量

我們構(gòu)建了一個(gè)對(duì)照/比較啞變量，顯示一名全科醫(yī)生在研究期間是否受到績(jī)效考核激勵(lì)，前啞變量和后啞變量顯示在績(jī)效考核激勵(lì)前還是后，當(dāng)績(jī)效考核激勵(lì)對(duì)全科醫(yī)生有效時(shí)，治療啞變量取值為1。

研究包括了一系列代表病人特征、醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為、醫(yī)生服務(wù)人群。醫(yī)生特點(diǎn)包括年齡、性別、執(zhí)業(yè)年限，執(zhí)業(yè)能力，一套工作負(fù)擔(dān)變量(包括工作日、就診病人數(shù)、每工作日的病人就診次數(shù))。執(zhí)業(yè)特點(diǎn)包括：執(zhí)醫(yī)模式(按項(xiàng)目付費(fèi)FHNFHGCCM和FHO)，病人數(shù)，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在城市/農(nóng)村，應(yīng)用平均年齡以及女性、嬰兒和老年人所占比例來(lái)描述病人特點(diǎn)。

四、實(shí)證研究方法

我們尤其關(guān)注非隨機(jī)選擇進(jìn)入初級(jí)衛(wèi)生保健活動(dòng)的全科醫(yī)生，以及和績(jī)效考核激勵(lì)混雜一起的初級(jí)衛(wèi)生保健特征?；祀s的兩個(gè)來(lái)源備受關(guān)注：區(qū)別于按項(xiàng)目付費(fèi)的初級(jí)衛(wèi)生保健模型其復(fù)雜性遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于績(jī)效考核刺激，行為類(lèi)型和目的在同一項(xiàng)預(yù)防性服務(wù)的其他政策舉措(如提高篩查)之間往往存在交互作用。

1.鑒別策略

1.1 減少選擇偏倚的策略

年齡、性別、服務(wù)供給的模式、執(zhí)醫(yī)地點(diǎn)、病人數(shù)量這幾個(gè)因素可能既會(huì)影響醫(yī)生加入初級(jí)衛(wèi)生保健活動(dòng)，也會(huì)影響目標(biāo)服務(wù)的供給。所有這些變量的納入有助于減少選擇偏倚。

為了處理非觀(guān)察變量的選擇偏倚，我們對(duì)醫(yī)生個(gè)體固定效果使用了倍差法，一定程度上減少非觀(guān)察變量選擇偏倚，這些非觀(guān)察變量決定了自我選擇進(jìn)入初級(jí)衛(wèi)生保健的模型，也決定了結(jié)果是獨(dú)特的。

為了在對(duì)照組和治療組之間控制可能存在的不同時(shí)間趨勢(shì)的差異，我們使用Bell 等人1999年開(kāi)發(fā)的倍差法模型，這一模型考慮到對(duì)照組和比較組之間的不同趨勢(shì)。

1.2 減少混雜的策略

為了控制績(jī)效考核和初級(jí)衛(wèi)生保健活動(dòng)之間的潛在混雜作用，研究采用敏感性分析，限制了加入初級(jí)衛(wèi)生保健模型的治療組醫(yī)生，要求必須在績(jī)效考核被引入之前就已經(jīng)參與初級(jí)衛(wèi)生保健活動(dòng)，這樣就可以把其它初級(jí)衛(wèi)生保健活動(dòng)的特征效果區(qū)別出來(lái)。為了解決區(qū)別于對(duì)照組醫(yī)生(按項(xiàng)目付費(fèi))和治療組醫(yī)生(混合支付)基礎(chǔ)支付系統(tǒng)不同的問(wèn)題，這一問(wèn)題可能導(dǎo)致除績(jī)效考核激勵(lì)之外行為上的差異，研究使用了穩(wěn)健性檢查，限制了參與初級(jí)衛(wèi)生保健活動(dòng)的治療組醫(yī)生。

混雜的最后一個(gè)潛在來(lái)源是其他政策舉措，可能會(huì)影響到病人其他目標(biāo)服務(wù)利用。政策近年來(lái)對(duì)老年人流感疫苗、乳腺癌篩查、結(jié)腸直腸癌篩查保持較大關(guān)注。安大略省對(duì)于流感免疫接種項(xiàng)目從2000年以來(lái)一直加大投資，促進(jìn)了流感發(fā)生率的降低；該省還通過(guò)安大略省乳腺癌篩查項(xiàng)目方案促進(jìn)了乳房X線(xiàn)照片為基礎(chǔ)的乳腺癌篩查，特殊門(mén)診才能夠提供；在2004年，安大略省啟動(dòng)了一項(xiàng)試點(diǎn)項(xiàng)目來(lái)鼓勵(lì)結(jié)腸直腸癌篩查，2007年擴(kuò)大了以人口為基礎(chǔ)的結(jié)腸直腸癌篩查項(xiàng)目。這些項(xiàng)目并不僅僅限定于初級(jí)衛(wèi)生保健活動(dòng)的病人，而是面向所有安大略省所有居民。

2.經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明

研究運(yùn)用三種倍差法。

2.1 使用合并數(shù)據(jù)的簡(jiǎn)單倍差法

下面是合并線(xiàn)性面板數(shù)據(jù)模型：

(1)

這里的Yitj是指在t年度i醫(yī)生對(duì)于服務(wù)j的覆蓋率； Xit是一組醫(yī)生和醫(yī)療行為的協(xié)變量； Tt是在治療前期/后期的啞變量，如果是1，則是治療后，否則等于0；Di是對(duì)照組和治療組啞變量，如果全科醫(yī)生i是在治療組則啞變量等于1否則為0；Tt *Di是治療組全科醫(yī)生i在t時(shí)間加入績(jī)效考核激勵(lì)；θtj是一套年份啞變量，μitj是特殊術(shù)語(yǔ)。協(xié)變量δj能夠觀(guān)測(cè)到倍差法績(jī)效考核激勵(lì)的效果。為了解釋一段時(shí)期因變量的系列相關(guān)性，我們使用聚類(lèi)分析在個(gè)體醫(yī)生水平上調(diào)整了標(biāo)準(zhǔn)誤。在我們的案例中，當(dāng)聚類(lèi)數(shù)目較大時(shí)，這種調(diào)整在減輕倍差法誤差問(wèn)題上效果較好。

2.2 個(gè)體固定效果的倍差法

為了控制固定的可能影響初級(jí)衛(wèi)生保健模型選擇和目標(biāo)服務(wù)供給的未被注意到的因素，我們使用下面固定效應(yīng)的線(xiàn)性面板數(shù)據(jù)模型：

(2)

這里的φij表示未被注意到的個(gè)體醫(yī)生固定效應(yīng)。

2.3 微分趨勢(shì)的倍差法

為了緩和平行趨勢(shì)假設(shè)，我們使用微分趨勢(shì)倍差法，假設(shè)如下：

(3)

這里的eitj是不可觀(guān)測(cè)變量和干擾因素，mt是未被觀(guān)察到的變化趨勢(shì)，kpj和knj觀(guān)察參與績(jī)效考核的全科醫(yī)生和未參與績(jī)效考核的全科醫(yī)生在結(jié)果變量上的趨勢(shì)。

遵循2009年Wagstaff和Moreno-Serra的回歸操作，推導(dǎo)出下一模型：

(4)

這可由包括線(xiàn)性時(shí)間趨勢(shì)變量在內(nèi)的固定效果模型固定效果的模型推測(cè)而出，線(xiàn)性趨勢(shì)變量和治療組/對(duì)照組啞變量相互起作用，即：

(5)

五、經(jīng)驗(yàn)結(jié)果

1.樣本的描述性統(tǒng)計(jì)

表3描述了干預(yù)前2003年3月31日基線(xiàn)的樣本情況，分為比較組和激勵(lì)組。在基線(xiàn)水平，激勵(lì)組全科醫(yī)生比比較組全科醫(yī)生更為年輕，執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)更少，更多的女性，一年工作的時(shí)間也更多，執(zhí)業(yè)也更為密集，有更多的病人數(shù)量，在女性和嬰兒病人群體上略多，更多的病人居住在城市，更具有同質(zhì)性。

表3 干預(yù)(2003年3月31日)前對(duì)照組和激勵(lì)組描述性統(tǒng)計(jì)分析

注：大都市影響圈共包括以下6種：1.CMA坐落在大都市中心區(qū)域；2.CA坐落在人口普查聚集區(qū)；還有四類(lèi)包括：對(duì)附近大都市地區(qū)有著較強(qiáng)、中等、較弱或沒(méi)有影響4種情況?？紤]到較弱或沒(méi)有影響的頻數(shù)比較少就把這兩種合并為弱影響；另：安大略省農(nóng)村指數(shù)RIO是一個(gè)啞變量，當(dāng)RIO≤45時(shí)取值為1，RIO取值在0-100間，值越大，農(nóng)村化程度越高。

2.聯(lián)系支付激勵(lì)

因?yàn)槁?lián)系支付的費(fèi)用編碼是在績(jī)效考核時(shí)才引入，我們只能描述在績(jī)效考核正式引入后采用記賬方式描述。申請(qǐng)至少聯(lián)系一名病人，安排提供一項(xiàng)預(yù)防性服務(wù)的入選醫(yī)生比例的變化趨勢(shì)表明：1)病人接受預(yù)防性服務(wù)的比例較低，除前幾年老年人流感疫苗接種外，少于45%的醫(yī)生提交過(guò)至少一項(xiàng)申請(qǐng)；2)沒(méi)有顯著的上升趨勢(shì)，實(shí)際上，這一比例近年來(lái)在4-5項(xiàng)服務(wù)上持續(xù)下降，見(jiàn)表4。除老年人流感疫苗以外的每項(xiàng)服務(wù)，每名入選醫(yī)生的年平均申請(qǐng)數(shù)少于20；即便是在研究期間，老年人流感疫苗也僅有1年超過(guò)100。這顯示了入選醫(yī)生對(duì)于聯(lián)系支付激勵(lì)的反應(yīng)較小。

表4 入選醫(yī)生提交1次及以上聯(lián)系激勵(lì)支付申請(qǐng)的比例

3.累積預(yù)防性服務(wù)獎(jiǎng)勵(lì)

表5給出了績(jī)效考核激勵(lì)對(duì)全樣本五種累積預(yù)防性服務(wù)獎(jiǎng)勵(lì)效果的估測(cè)。欄(a)列出了2003年時(shí)每項(xiàng)目標(biāo)服務(wù)的平均基線(xiàn)水平。欄(b)、(c)和(d)分別提供了績(jī)效考核邊際效果的倍差法估計(jì)，接受各項(xiàng)服務(wù)病人的比例，以最小二乘法為基礎(chǔ)的模型；個(gè)體固定效果模型，微分趨勢(shì)模型。應(yīng)用最小二乘法估計(jì)面板數(shù)據(jù)模型，說(shuō)明獎(jiǎng)金支付增加了宮頸刮片和結(jié)腸直腸癌篩查的提供，分別增加了3.1%和9.5%，但是對(duì)于老年人流感疫苗接種、兒童免疫、乳房X光檢查沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？?jī)效考核被認(rèn)為對(duì)老年人流感疫苗接種、宮頸刮片、乳房X光檢查、結(jié)腸直腸癌篩查具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)兒童免疫無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。老年人流感疫苗接種、宮頸刮片、乳房X光檢查、結(jié)腸直腸癌篩查絕對(duì)依從性的增長(zhǎng)分別是2.8%，4.1%，1.8%和8.5%，在基準(zhǔn)水平上分別提升了大約5.1%、7.0%、2.8%和57%。

表5 預(yù)防性服務(wù)獎(jiǎng)勵(lì)、估計(jì)的邊際效果、倍差法模型的主要結(jié)果

注：***表示顯著性水平設(shè)定為0.01。

統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有沒(méi)有參加績(jī)效考核，對(duì)于全科醫(yī)生提供兒童免疫和宮頸刮片沒(méi)有差異。建立在微分趨勢(shì)模型上的預(yù)測(cè)和個(gè)體特定效果模型結(jié)果相對(duì)一致，認(rèn)為對(duì)于宮頸刮片、結(jié)腸直腸癌篩查以及老年流感疫苗接種服務(wù)，績(jī)效考核有顯著性影響。

應(yīng)用固定效果模型進(jìn)行的敏感性分析對(duì)于對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性或估計(jì)值的廣度均沒(méi)有沒(méi)有明顯效果：(a)把治療組僅局限于績(jī)效考核激勵(lì)變得可選之前就參與初級(jí)衛(wèi)生保健活動(dòng)的全科醫(yī)生，目的在于消除績(jī)效考核和初級(jí)衛(wèi)生保健其它特點(diǎn)之間潛在的混雜；(b)限制治療組為參加初級(jí)衛(wèi)生保健活動(dòng)的全科醫(yī)生，并且主要是按項(xiàng)目付費(fèi)提供初級(jí)衛(wèi)生保健活動(dòng)，以保證支付類(lèi)型相似；(c)既包括在花名冊(cè)內(nèi)的也包括不在花名冊(cè)內(nèi)的病人，只要其接受治療組醫(yī)生所定義的預(yù)防服務(wù)，使其類(lèi)同于按項(xiàng)目付費(fèi)醫(yī)生所定義的預(yù)防服務(wù)；(d) 排除了過(guò)渡年份，在過(guò)渡年份里，每名治療組的全科醫(yī)生對(duì)于績(jī)效考核激勵(lì)都是可以選擇的，可能這些年度會(huì)有更多的干擾。

4.用醫(yī)生和執(zhí)醫(yī)行為特點(diǎn)驗(yàn)證異質(zhì)性反應(yīng)

對(duì)醫(yī)生年齡進(jìn)行分組分析后顯示，對(duì)于宮頸刮片、乳房X光檢查、結(jié)腸直腸癌篩查有明顯的年齡坡度，年輕醫(yī)生對(duì)于績(jī)效考核獎(jiǎng)金的反應(yīng)明顯大于年老醫(yī)生，但對(duì)于老年人流感疫苗接種和兒童免疫不存在年齡坡度。2003年對(duì)病人數(shù)量按多少分組分析，對(duì)于流感疫苗、乳房X光檢查、結(jié)腸直腸癌篩查均有弱正相關(guān)。最后，以2003年醫(yī)生服務(wù)供給率為基線(xiàn)進(jìn)行分組分析發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是最低基線(xiàn)水平供給率(流感疫苗接種和乳房X光檢查)，還是中低水平供給率(結(jié)腸直腸癌篩查)，醫(yī)生供給率的提升都較為明顯。這一結(jié)果和之前的假設(shè)(基線(xiàn)水平設(shè)置會(huì)影響績(jī)效考核激勵(lì)對(duì)于基線(xiàn)水平低的醫(yī)生提供服務(wù)的積極性)不一致。

六、討論和結(jié)論

研究表明，安大略省績(jī)效考核激勵(lì)對(duì)于宮頸刮片、乳房X光檢查、老年人流感疫苗接種以及結(jié)腸直腸癌篩查，僅僅帶來(lái)了有限服務(wù)量的增長(zhǎng)，但沒(méi)有提高兒童免疫服務(wù)量。通過(guò)用于控制可觀(guān)測(cè)和不可觀(guān)測(cè)變量的一系列倍差法模型，以及通過(guò)調(diào)整樣本量和關(guān)鍵變量進(jìn)行一系列敏感性分析來(lái)減少可能的混雜效果以及其他潛在的偏倚來(lái)源。醫(yī)生年齡和服務(wù)供給的基線(xiàn)水平的變化對(duì)于績(jī)效考核的影響基本符合預(yù)期。研究結(jié)果代表了對(duì)治療組醫(yī)生激勵(lì)反應(yīng)的平均效果，但不能代表按項(xiàng)目付費(fèi)的非治療組醫(yī)生的反應(yīng)，也不能代表其它初級(jí)衛(wèi)生保健活動(dòng)中的醫(yī)生反應(yīng)，本研究中明確界定的初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)和其他初級(jí)衛(wèi)生保健活動(dòng)有著極其重要的區(qū)別。

總體來(lái)說(shuō)，研究結(jié)果和當(dāng)前的相關(guān)研究相一致，認(rèn)為目標(biāo)績(jī)效考核激勵(lì)對(duì)醫(yī)生只能產(chǎn)生混合、有限的激勵(lì)效果。研究分析了四個(gè)可能導(dǎo)致研究結(jié)果弱反應(yīng)的原因，一個(gè)是需方因素，三個(gè)是供方因素。在需方，病人對(duì)這些服務(wù)需求比較低，盡管醫(yī)生努力提高目標(biāo)服務(wù)的覆蓋率，但病人拒絕獲得這些服務(wù)的機(jī)會(huì)。我們不能否認(rèn)這點(diǎn)，但同時(shí)還有兩個(gè)因素需要考慮：首先，我們分析中的聯(lián)系支付激勵(lì)顯示了醫(yī)生并非積極主動(dòng)的去聯(lián)系病人，并邀請(qǐng)他們參與界定的初級(jí)衛(wèi)生保健活動(dòng)，以獲得目標(biāo)預(yù)防性服務(wù)；其次，在安大略省所有的醫(yī)療服務(wù)均免費(fèi)，所以費(fèi)用對(duì)病人來(lái)說(shuō)根本不是障礙。

對(duì)于供方來(lái)說(shuō)，激勵(lì)的程度相對(duì)較小。前面提到過(guò)，如果5項(xiàng)服務(wù)中的每項(xiàng)服務(wù)達(dá)到最高水平覆蓋率，聯(lián)系支付的醫(yī)生就能額外獲得略低于安大略省醫(yī)生平均執(zhí)業(yè)收入的10%。

這看起來(lái)屬于國(guó)際上中、低水平，低于英國(guó)績(jī)效考核獎(jiǎng)勵(lì)，也低于美國(guó)的一些績(jī)效考核激勵(lì)計(jì)劃。這些預(yù)防性衛(wèi)生服務(wù)的供給不具有價(jià)格彈性。如果增加這些預(yù)防性服務(wù)的供給，要么增加經(jīng)濟(jì)成本(如新設(shè)備費(fèi)用)，要么增加非貨幣型支出(如果這些服務(wù)均在典型社區(qū)全科醫(yī)生能夠提供的服務(wù)范疇內(nèi))。這么多的因素可能不會(huì)抑制激勵(lì)反應(yīng)。一般來(lái)說(shuō)，激勵(lì)費(fèi)用變化的爭(zhēng)議主要是隨著不同服務(wù)類(lèi)型刺激的程度差異而變化。政策的一個(gè)關(guān)鍵挑戰(zhàn)是較大幅度增加獎(jiǎng)金會(huì)大增提升成本，尤其會(huì)給那些本就執(zhí)行很好的醫(yī)療單位帶來(lái)大筆收入。如果想促使激勵(lì)產(chǎn)生增量反應(yīng)，將勢(shì)必會(huì)產(chǎn)生增量成本。

第二個(gè)供方因素是醫(yī)生收入的總體水平。幾乎所有從按項(xiàng)目付費(fèi)改變?yōu)槌跫?jí)衛(wèi)生保健活動(dòng)的醫(yī)生都經(jīng)歷了收入的增加，而工作并沒(méi)有改變他們服務(wù)供給的內(nèi)容。如果醫(yī)生被目標(biāo)收入所驅(qū)動(dòng)，那么來(lái)源于非績(jī)效考核的高收入可能會(huì)實(shí)現(xiàn)多數(shù)醫(yī)生收入增加的愿望，淡化他們對(duì)于績(jī)效考核激勵(lì)反應(yīng)的動(dòng)機(jī)。

最后，這些預(yù)防性服務(wù)績(jī)效考核激勵(lì)僅僅是初級(jí)衛(wèi)生保健模型相關(guān)一攬子支付(還包括如對(duì)花名冊(cè)病人的支付，指定慢性病的管理費(fèi)用)中的一部分。對(duì)于初級(jí)衛(wèi)生保健模型中一個(gè)典型全科醫(yī)生，績(jī)效考核激勵(lì)和當(dāng)他們進(jìn)行傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)的執(zhí)醫(yī)活動(dòng)時(shí)所獲得一整套指定的費(fèi)用包相比可能根本不算什么。果真如此，對(duì)于拓寬使用績(jī)效考核激勵(lì)的范圍來(lái)提升服務(wù)質(zhì)量就較有意義。同時(shí)對(duì)于更大范圍衛(wèi)生服務(wù)給予類(lèi)似的激勵(lì)，績(jī)效考核對(duì)于醫(yī)生的激勵(lì)可能會(huì)更少。

和其他相關(guān)研究相結(jié)合，我們認(rèn)為，使用績(jī)效考核的方法來(lái)提升服務(wù)質(zhì)量效果甚微。除了調(diào)查和績(jī)效考核相關(guān)的更多衛(wèi)生服務(wù)潛在的效果外，未來(lái)關(guān)于績(jī)效考核的研究還應(yīng)該調(diào)查至今為止文獻(xiàn)上尚未研究的兩個(gè)方面：一個(gè)是為什么醫(yī)生對(duì)績(jī)效考核激勵(lì)有反應(yīng)，或沒(méi)有反應(yīng)；二是研究績(jī)效考核方案可選設(shè)計(jì)的影響，來(lái)確定哪種特征可能會(huì)引起相對(duì)較大的反應(yīng)。只有對(duì)這些問(wèn)題很好的理解后，我們才能夠設(shè)計(jì)好提升服務(wù)質(zhì)量的以激勵(lì)為基礎(chǔ)的政策。

1 An LC,Bluhm JH,et al.A randomized trial of a pay-for-performance program targeting clinician referral to a state tobacco quit line[J].Archives of Internal Medicine,2008,168(18):1993-1999.

2 Armour B,Pitts M,Maclean R,et al. The effect of explicit financial incentives on physician behaviour[J].Archives of Internal Medicine,2001,161:1261-1266.

3 Baker G.Incentive contracts and performance measurement[J].Journal of Political Economy,1992,100(3):598-614.

4 Bell B,Blundell R,van Reenen J.Getting the unemployed back to work:the role of targeted wage subsidies[J].International Tax and Public Finance,1999,6(3):339-360.

5 Bertrand M,Duflo E,Mullainathan S.How much should we trust differences-in-differences estimates?[J].Quarterly Journal of Economics,2004,119(1):249-275.

6 Blundell R,Costa Dias M.Evaluation methods for non-experimental data[J].Fiscal Studies,2000,21(4):427-468.

7 Christianson JB,Leatherman S,Sutherland K.Lessons from evaluations of purchaser pay-for-performance programs:a review of the evidence[J].Medical Care Research and Review,2008,65(6 suppl):5S-35.

8 Donald S,Lang K.Inference with difference-in-differences and other panel data[J].The Review of Economics and Statistics,2007,89(2):221-233,03.

9 Doran T,Roland M.Lessons from major initiatives to improve primary care in the United Kingdom[J].Health Affairs，2010,29(5):1023-1029.

10 Doran T,Fullwood C.Pay-for-performance programs in family practices in the United Kingdom[J].The New England Journal of Medicine,2006,355(4):375-384.

11 Doran T,Kontopantelis E,Valderas JM,et al.Effect of financial incentives on incentivised and non-incentivised clinical activities:longitudinal analysis of data from the UK Quality and Outcomes Framework[J].British Medical Journal,2011,342:d3590.

王麗，女，博士，副教授，研究方向：衛(wèi)生政策與管理，E-mail：810748537@qq.com

10.3969/j.issn.1001-1137.2015.03.003

1001-1137(2015)03-0108-08

2015-05-20][本文編輯：朱吉鴿]