陳 靜，叢玉隆

(1.北京航空總醫(yī)院 100012;2.解放軍總醫(yī)院，北京 100853)

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·論 著·

肝外合成凝血相關(guān)蛋白在肝衰竭和肝硬化中的變化特點

陳 靜1，叢玉隆2

(1.北京航空總醫(yī)院 100012;2.解放軍總醫(yī)院，北京 100853)

目的 研究北京航空總醫(yī)院肝外組織合成的凝血相關(guān)蛋白在肝病發(fā)展趨勢中的變化及其與出凝血的關(guān)系，尋找肝病早期敏感指標(biāo)。方法 凝血因子Ⅷ(FⅧ)活性測定采用凝固法；組織因子途徑抑制物(TFPI)、血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)、血管性血友病因子(vWF)及組織因子(TF)水平測定采用酶聯(lián)免疫吸附試驗。結(jié)果 (1)TFPI:Ag檢測值慢性乙型肝炎組239.3±206.4，肝硬化組315.0±258.6，肝衰竭組319.5±298.1，均高于健康對照組的104.0±87.1,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=5.453，P<0.05))；(2)vWF：Ag檢測值慢性乙型肝炎組70.3±29.5，肝硬化組105.5±57.9，肝衰竭組179.3±61.7，均高于健康對照組的21.9±7.2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=20.104，P<0.05)；(3)TF檢測值慢性乙型肝炎組86.0±85.7，肝硬化組234.2±202.9，肝衰竭組344.7±214.6，均高于健康對照組的12.9±8.1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=8.619，P<0.05)；(4)FⅧ:C檢測值慢性乙型肝炎組157.2±53.4，肝硬化組206.9±86.9，肝衰竭組335.7±117.7，均高于健康對照組的105.5±46.2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=13.418，P<0.05)。結(jié)論 肝外合成的凝血相關(guān)蛋白均與病情的發(fā)展呈負(fù)相關(guān)，即隨著病情的加重而升高，提示血管壁的損傷與病情嚴(yán)重程度一致；5種蛋白可作為監(jiān)測血管損傷的較為敏感指標(biāo)。

凝血因子； 肝外合成凝血相關(guān)蛋白； 血管損傷標(biāo)記物

由肝實質(zhì)細胞合成的凝血因子Ⅷ(FⅧ)、血管性血友病因子(vWF)、組織因子途徑抑制物(TFPI)、組織因子(TF)及血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM),生理條件下血漿水平極少，但在某些病理情況下血漿水平常有升高表現(xiàn)。肝臟疾病致由肝細胞合成的促抗凝血因子活性降低，但FⅧ活性升高；TFPI、TM、vWF及TF作為肝外合成的與凝血相關(guān)的蛋白雖然有相關(guān)的研究報道，但在不同類型肝病中的發(fā)展變化及其相互關(guān)系目前報道較少。為了比較系統(tǒng)地觀察上述物質(zhì)在肝病中的變化，本研究選擇了慢性乙型肝炎(下稱慢乙肝)、肝硬化、肝衰竭3種不同類型的肝病患者作為研究對象，從各疾病不同發(fā)展時期之間、各疾病之間和健康對照一起兩兩比較，觀察分析其變化規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 一般資料 165例入組肝病患者均為住院患者，其中男106例，女59例，年齡20～66歲，平均43歲。165例患者中肝衰竭50例(慢加急性肝衰竭22例，慢性重型肝炎肝衰竭28例)；肝硬化70例(肝硬化代償期41例，肝硬化失代償期29例)；慢乙肝45例(慢乙肝中度25例，慢乙肝重度20例)。病因?qū)W診斷：乙型肝炎160例，重疊感染乙、戊型5例。165例患者均經(jīng)過臨床、實驗室和超聲診斷確診。肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2000年《病毒性肝炎防治方案》[1]；乙型肝炎慢性肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肝衰竭診療指南》[2]。另收集20例健康人相應(yīng)資料作為健康對照組。

1.2 選擇病例排除標(biāo)準(zhǔn) 排除已知使用干擾血凝藥物的患者或細菌感染、肝細胞肝癌、肝外惡性腫瘤患者或已知有凝血障礙的患者。

1.3 實驗室分析樣本的留取 凌晨05:00用真空管抽取患者肘靜脈血2.7 mL，真空管內(nèi)含109 mmol/L的枸櫞酸鈉抗凝劑，其與血液的比例為1∶9。取血后1 h內(nèi)3 000 g離心15 min，分裝凍存于-70 ℃，待用。

1.4 檢測方法 肝外合成凝血相關(guān)蛋白：TFPI、TF、TM、vWF水平測定采用酶聯(lián)免疫吸附試驗，試劑購自上海太陽生物公司，檢測吸光度(A)值所用的儀器為芬蘭Thermo electron corporation公司產(chǎn)品；FⅧ活性檢測采用一期凝固法，試劑購自德國Simens公司，檢測儀器為美國ACL advance公司產(chǎn)品。

2 結(jié) 果

2.1 5項指標(biāo)在慢性乙肝中、重度組檢測結(jié)果 見表1。慢乙肝重度與健康對照組比較，vWF、TFPI和TF 3項指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；慢乙肝中度與健康對照組比較，僅vWF差異有統(tǒng)計學(xué)意義；慢乙肝中度與慢乙肝重度比較，TFPI和TF差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 5項指標(biāo)在肝硬化代償期和失代償期檢測結(jié)果 見表2。肝硬化失代償期與健康對照組比較，5項指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；肝硬化代償期與健康對照組比較，vWF和TM差異有統(tǒng)計學(xué)意義；肝硬化代償期與失代償期相比較，F(xiàn)Ⅷ和TFPI差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 5項指標(biāo)在慢性重型肝衰竭和慢加急性肝衰竭中檢測結(jié)果 見表3。除TFPI外，其余4項指標(biāo)在慢性重型肝衰竭和慢加急性肝衰竭與健康對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；但在慢性重型肝衰竭和慢加急性肝衰竭中比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 5項指標(biāo)在3種不同類型肝病中的檢測結(jié)果 見表4。肝衰竭與健康對照組比較，除TFPI差異無統(tǒng)計學(xué)意義外，其他4項指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；肝硬化與健康對照組比較，除TFPI差異無統(tǒng)計學(xué)意義外，其他4項指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；慢乙肝與健康對照組比較，vWF和TM差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其他3項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；肝硬化與肝衰竭比較，F(xiàn)Ⅷ和vWF差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其他3項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；慢乙肝與肝衰竭比較，F(xiàn)Ⅷ、vWF和TF差異有統(tǒng)計學(xué)意義，TFPI和TM差異無統(tǒng)計學(xué)意義；慢乙肝與肝硬化比較，僅TF差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其他4項指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 5項指標(biāo)在慢性乙肝中、重度組檢測結(jié)果±s)

注：與健康對照組比較，*P<0.05；與慢乙肝重度組比較，▲P<0.05。

表2 5項指標(biāo)在肝硬化代償期和失代償期檢測結(jié)果±s)

注：與健康對照組比較，*P<0.05；與肝硬化失代償期比較，▲P<0.05。

表3 5項指標(biāo)在慢性重型肝衰竭和慢加急性肝衰竭中的檢測結(jié)果±s)

注：與健康對照組比較，*P<0.05。

表4 5項指標(biāo)在3種不同類型肝病中的檢測結(jié)果 ±s)

注：與健康對照組比較，*P<0.05；與肝硬化比較，△▲P<0.05；與肝衰竭比較，☆P<0.05。

3 討 論

FⅧ、TF、TFPI、TM、vWF 5項指標(biāo)均為肝外合成與凝血相關(guān)的蛋白，由血管內(nèi)皮細胞合成。肝臟疾病往往伴有血管內(nèi)皮損傷致5種蛋白釋放入血增加，血漿濃度升高。與其他由肝細胞合成的促凝血因子不同，在肝臟疾病中，F(xiàn)Ⅷ的血漿水平是升高的。FⅧ的基因表達主要在肝竇內(nèi)皮細胞，此結(jié)果可以解釋肝臟疾病時由肝細胞合成的凝血因子與肝竇內(nèi)皮細胞合成的FⅧ在血漿水平上的不同[3]。其次，F(xiàn)Ⅷ活性升高也可能與蛋白C的活性顯著降低有關(guān)。FⅧ活性在慢乙肝中度和重度階段有輕微升高，提示在肝病輕度階段即有血管內(nèi)皮損傷。vWF為調(diào)節(jié)FⅧ血漿濃度的重要因子，同樣也由血管內(nèi)皮細胞合成[4]。vWF結(jié)合FⅧ并保護FⅧ免受蛋白水解酶和成熟前的剪切。在肝病組織中，vWF伴發(fā)FⅧ共表達有助于調(diào)節(jié)FⅧ血漿水平[5-6]。

TFPI為外源性凝血途徑產(chǎn)生的天然抑制劑，參與多種血管過程，通過FⅩa依賴的方式與因子Ⅶa、Ⅹa和TF形成四元復(fù)合物，抑制外源性凝血途徑達到抗凝作用。有研究結(jié)果顯示，在肝硬化中TFPI水平是降低的，晚期肝細胞疾病中TFPI血漿抗原水平正常，此報道與本研究結(jié)果不一致[7]。但本研究結(jié)果顯示，在3種不同的肝病中兩兩比較其升高程度無明顯不同，考慮可能原因：(1)TFPI對血管內(nèi)皮的損傷較敏感，在慢乙肝階段即開始升高，隨著病情的加重其血漿水平升高明顯。至疾病終末期隨著血管內(nèi)皮損傷進一步加重，TFPI與TF結(jié)合耗竭，致TFPI血漿水平顯著降低。但此結(jié)果存在研究缺陷，即本研究所有數(shù)據(jù)均為平均值，不能很好地反映個例的真實情況。個例之間TFPI水平有明顯差異，用均值代表一個病種進行研究可掩蓋個例的真實變化情況。(2)可能與標(biāo)本的選擇有關(guān)，TFPI平均值后面的標(biāo)準(zhǔn)差過高，造成樣本間離散程度太大導(dǎo)致結(jié)果的不可比性。作為外源性凝血途徑主要啟動子的TF,最近有研究表明肝損傷誘導(dǎo)TF激活凝血[7-8]。從數(shù)據(jù)上分析，TF在肝硬化與肝衰竭、慢乙肝與肝硬化、慢乙肝與健康對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，由此提示肝硬化階段組織及血管受損嚴(yán)重致TF大量釋放入血。TF釋放入血的量在肝硬化代償期達到一個峰值，肝衰竭階段趨于平緩，造成肝硬化代償期與失代償期、肝硬化與肝衰竭之間的比較無明顯不同。

TM的抗凝功能通過與凝血酶和蛋白C相互作用而介導(dǎo)。由于大量TM存在于微血管系統(tǒng)，外周產(chǎn)生的絕大多數(shù)凝血酶被釋放入血的TM抑制，或許可以解釋為什么在慢乙肝即可出現(xiàn)凝血酶的明顯變化，而不是以往報道的FⅤa和FⅦa。TM在3種不同類型肝病中兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但3種不同類型的肝病與健康對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，由此說明TM在慢乙肝即發(fā)生變化，但并不隨疾病的加重而顯著增高，具有濃度相對穩(wěn)定的特點。

本次研究的5項指標(biāo)為較為敏感的肝外合成蛋白，且在肝病的輕度階段(慢乙肝)即開始升高，可反映肝臟疾病時血管內(nèi)皮損傷的情況。5項指標(biāo)都與凝血相關(guān)，F(xiàn)Ⅷ、TF雖為促凝血因子，但分別被vWF、TFPI結(jié)合使其促凝血活性受到了一定的抑制。TM釋放入血，通過結(jié)合凝血酶而抑制其活性，又可通過TM-凝血酶復(fù)合物激活蛋白C，進而滅活FⅤa、FⅧa，進一步加重抗凝作用。另外，TFPI和TM在慢乙肝階段即釋放入血，分別抑制 FⅦa、FⅩa和FⅡa，給出了為何肝病輕度階段即有FⅡa和FⅩa的降低，以及終末期肝病FⅦa降低程度遠遠高于其他凝血因子的理論依據(jù)。

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[2]中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會肝衰竭與人工肝學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工肝學(xué)組．肝衰竭診療指南[J]．中華肝臟病雜志，2006，14(8):643-646．

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Changes of extra-hepatic tissues synthetical protein in liver failure and cirrhosisCHEN

Jing1,CONGYu-long2

(1.BijingAviationGeneralHospital,Beijing100012,China;2.GeneralHospitalofPeople'sLiberationArmy,Beijing100853,China)

Objective To study the changes of anti-coagulation proteins synthesized from Beijing Aviation General Hospital by extra-hepatic tissues in the developing trends of liver diseases and the relation between these proteins and bleeding-clotting,and to explore early sensitive indicator of liver diseases.Methods Coagulation Ⅷ(FⅧ) activity was measured by one clotting stage way; tissue factor pathway inhibitor (TFPI),blood clots regulatory proteins (TM),von willebrand factor (vWF) and tissue factor (TF) concentration were measured by ELISA method.Results (1)TFPI:Ag detected values CHB patients 239.3±206.4，liver cirrhosis patients 315.0±258.6，liver failure patients 319.5±298.1，all higher than normal control 104.0±87.1(F=5.453，P<0.05)；(2)vWF：Ag detected values CHB patients 70.3±29.5，liver cirrhosis patients 105.5±57.9，liver failure patients 179.3±61.7，all higher than normal control 21.9±7.2(F=20.104，P<0.05)；(3)TF detected values CHB patients 86.0±85.7，liver cirrhosis patients 234.2±202.9，liver failure patients 344.7±214.6，all higher than normal control 12.9±8.1(F=8.619，P<0.05)；(4)FⅧ:C detected values CHB patients 157.2±53.4，liver cirrhosis patients 206.9±86.9，liver failure patients 335.7±117.7，all higher than normal control 105.5±46.2(F=13.418，P<0.05).Conclusion Extra-hepatic synthesis of coagulation proteins and disease development are negatively correlated,that is,these proteins rise with the aggravation of the disease,suggesting that vessel wall damage is consistent with the severity of the disease and can be used as a comparatively sensitive indicator of monitoring vascular injury;five detector increased in blood perhaps have relate to coagulation disorder in end-stage liver disease patients.

blood coagulation factors; extra-hepatic tissues synthetical protein; markers of vascular injury

陳靜，女，博士，主管檢驗師，主要從事血液檢驗與止血方面的研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.03.023

A

1672-9455(2015)03-0345-03

2014-08-17

2014-10-17)