劉 娟，欒 松，黃曉勇，宋艷引，范永新，李浩東,尹 航，欒 雯

(北京301總醫(yī)院合作醫(yī)院涿州市醫(yī)院,河北保定 072750)

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·論 著·

頸動(dòng)脈狹窄下缺血性卒中患者近期生存狀況對(duì)比*

劉 娟，欒 松△，黃曉勇，宋艷引，范永新，李浩東,尹 航，欒 雯

(北京301總醫(yī)院合作醫(yī)院涿州市醫(yī)院,河北保定 072750)

目的 對(duì)比不同病情癥狀性頸動(dòng)脈狹窄下缺血性卒中患者近期生存狀況。方法 選擇北京301總醫(yī)院合作醫(yī)院涿州市醫(yī)院2012年1月至2014年3月缺血性腦卒中患者325例，根據(jù)頸動(dòng)脈狹窄程度分為重度頸動(dòng)脈狹窄28例，中度狹窄27例，輕度或無狹窄270例。采用多元線性Logistic回歸分析方法分析不同病情癥狀性頸動(dòng)脈狹窄下缺血性卒中患者生存狀況。結(jié)果 重度狹窄組患者病死率更高、神經(jīng)功能惡化程度更大、不良轉(zhuǎn)歸比例更大、住院時(shí)間延長(zhǎng)，與其他兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多元Logistic回歸分析顯示，與中度狹窄組比較，重度狹窄組患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更高(OR=2.319,95%CI=1.989～4.227)，神經(jīng)功能惡化(OR=1．426，95%CI= 1.317～1.953)、不良轉(zhuǎn)歸更嚴(yán)重(OR=1.350，95%CI=1.231～1.423)和住院時(shí)間延長(zhǎng)(OR=1.328，95%CI=1.166～1.445)。結(jié)論 頸動(dòng)脈狹窄尤其是重度頸動(dòng)脈狹窄患者短期生存狀況最差，癥狀性頸動(dòng)脈狹窄是缺血性腦卒中短期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，針對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄患者應(yīng)盡早采取積極的干預(yù)措施。

頸動(dòng)脈狹窄； 缺血性卒中； 生存狀況

缺血性腦卒中是由于頸動(dòng)脈狹窄引起的，并且腦卒中的發(fā)生率與頸動(dòng)脈狹窄呈正相關(guān)[1]。由于腦部血流的代償作用，頸動(dòng)脈狹窄的臨床癥狀可以從完全無癥狀到嚴(yán)重腦卒中[2]。頸動(dòng)脈狹窄不僅與缺血性腦卒中的發(fā)生關(guān)系密切，而且還與缺血性腦卒中的預(yù)后關(guān)系重大。目前，對(duì)不同病情癥狀性頸動(dòng)脈狹窄下缺血性卒中患者近期生存狀況的研究較少，癥狀性頸動(dòng)脈狹窄是否是缺血性腦卒中患者發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素尚不清楚。本文通過對(duì)本院325例缺血性腦卒中患者進(jìn)行短期生存狀況進(jìn)行分析，探討頸動(dòng)脈狹窄對(duì)其預(yù)后的影響，為臨床上早期行頸動(dòng)脈狹窄干預(yù)措施提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2014年3月本院神經(jīng)內(nèi)科住院缺血性腦卒中患者325例作為研究對(duì)象，其中男214例，女111例；年齡35～78歲，平均(65．8±8．9)歲。對(duì)所有患者行頸動(dòng)脈血管造影，根據(jù)血管影像結(jié)果分為嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄組28例，中度狹窄組27例，輕度或無狹窄組270例。所有納入對(duì)象必須符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除心源性腦卒中患者、非動(dòng)脈硬化病因引起的腦卒中患者(如血管炎、血栓或動(dòng)脈夾層)，以及無血管影像學(xué)資料的患者。

1.2 方法 入院時(shí)采集每位患者的基本資料，包括年齡、性別、血壓、糖尿病、高血壓、吸煙、腦卒中病史、高脂血癥等。服用阿托伐他汀(80毫克/次，1次/天)1周后，對(duì)所有研究對(duì)象行頸動(dòng)脈血管影像學(xué)評(píng)估，采用北美癥狀性頸動(dòng)脈狹窄剝落試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄程度，入院當(dāng)天和第7天按照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)對(duì)患者的神經(jīng)功能缺損程度和日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)分[3]。改良Rankin量表(mRS)評(píng)估患者轉(zhuǎn)歸情況[4]。通過電話和門診對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間是發(fā)病1、2、3個(gè)月。隨訪內(nèi)容包括有無復(fù)發(fā)性腦卒中、有無癲癇樣發(fā)作、患者mRS和NIHSS評(píng)分等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 頸動(dòng)脈狹窄大于或等于70%者被納入重度狹窄組，頸動(dòng)脈狹窄大于或等于50%但小于70%者被納入中度狹窄組，頸動(dòng)脈狹窄小于50%或無狹窄納入輕度或無狹窄組[5]。入院當(dāng)天和第7天NIHSS≥2分定義為神經(jīng)功能惡化。發(fā)病后3個(gè)月進(jìn)行mRS評(píng)分，mRS 0～1分為無殘障，mRS大于1～3分為輕度殘障，mRS大于3～5分為重度殘障，mRS大于5分為死亡。mRS大于3～5分定義為不良轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者近期生存狀況比較 見表1。重度狹窄組神經(jīng)功能惡化、不良轉(zhuǎn)歸、死亡比例較中度狹窄組和輕度或無狹窄組要高，住院時(shí)間長(zhǎng)，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。重度狹窄組腦卒中復(fù)發(fā)和癲癇明顯高于輕度或無狹窄組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 重度狹窄組和中度狹窄組短期預(yù)后Logistic回歸分析 見表2。與中度狹窄組患者相比較，重度狹窄組患者不良轉(zhuǎn)歸、神經(jīng)功能惡化和死亡風(fēng)險(xiǎn)更大，住院時(shí)間延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 重度狹窄組和輕度或無狹窄組短期預(yù)后Logistic回歸分析 見表3。與輕度活物狹窄患者的短期預(yù)后相比較，重度狹窄組的患者不良轉(zhuǎn)歸、神經(jīng)功能惡化和死亡危險(xiǎn)性更大，住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 3組患者近期生存狀況的比較

表2 重度狹窄組和中度狹窄組短期預(yù)后Logistic回歸分析

表3 重度狹窄組和輕度或無狹窄組短期預(yù)后Logistic回歸分析

3 討 論

3.1 頸動(dòng)脈狹窄影響缺血性腦卒中近期生存狀況的機(jī)制 腦卒中患者3個(gè)月內(nèi)康復(fù)情況被定義為預(yù)后評(píng)價(jià)的時(shí)間限度，因?yàn)?個(gè)月內(nèi)腦卒中患者已經(jīng)能得到最大限度的康復(fù)。同時(shí)，短期隨訪患者依從性好，失訪率低[6]。癥狀性頸動(dòng)脈狹窄對(duì)腦卒中患者的近期生存狀況的研究，可以更早、更有效采取干預(yù)措施，從而為臨床治療提供理論依據(jù)。頸動(dòng)脈狹窄影響腦卒中的預(yù)后機(jī)制包括：(1)狹窄的頸動(dòng)脈造成遠(yuǎn)端供血、供養(yǎng)減少，同時(shí)，狹窄程度與血流動(dòng)力學(xué)方面的影響程度呈正相關(guān)，因此供血供氧較差血管支配的神經(jīng)功能恢復(fù)更差[7]。(2)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄除了能導(dǎo)致腦梗死，致梗死部位的血供障礙外，其他非梗死部位腦血流也進(jìn)一步下降，影響大腦功能[8]。

3.2 重度頸動(dòng)脈狹窄患者腦卒中預(yù)后更差 本研究發(fā)現(xiàn)，重度狹窄組患者具有更高的神經(jīng)功能惡化發(fā)生率，隨訪3個(gè)月后，有更嚴(yán)重的不良轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)，由此說明頸動(dòng)脈狹窄程度與神經(jīng)功能惡化程度有正相關(guān)關(guān)系。在一項(xiàng)評(píng)估癥狀性頸動(dòng)脈閉塞結(jié)局的研究中發(fā)現(xiàn)，與其他不同程度的頸動(dòng)脈狹窄患者相比，癥狀性頸動(dòng)脈閉塞患者有更高的病死率和更差的預(yù)后[9]，這與本研究結(jié)果一致。鑒于重度頸動(dòng)脈狹窄腦卒中患者短期內(nèi)預(yù)后差、神經(jīng)功能惡化嚴(yán)重和住院時(shí)間更長(zhǎng)，應(yīng)該進(jìn)一步研究替代治療措施改善其預(yù)后，如抗血小板或抗凝治療能減少癥狀性頸動(dòng)脈狹窄所致腦卒中患者的早期復(fù)發(fā)，早期行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄，能有效改善血流動(dòng)力學(xué)障礙，減輕腦出血損傷，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)。本文探索使用強(qiáng)化阿托伐他汀治療來改善預(yù)后，與未強(qiáng)化患者對(duì)比短期神經(jīng)功能惡化率有所下降，但還需進(jìn)一步觀察和增加研究病例。

3.3 本研究的不足之處 本研究樣本量太少，這可能是導(dǎo)致不同頸動(dòng)脈狹窄程度的腦卒中患者短期預(yù)后腦卒中復(fù)發(fā)和癲癇差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因。其次，由于患者個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)生喜好不一，選擇的血管顯像模式不一致，包括數(shù)字減影血管造影術(shù)、CT血管造影和頸動(dòng)脈超聲成像。本研究大多數(shù)患者檢查采用的是頸動(dòng)脈超聲，是一種非侵害檢查方式，而DSA是診斷頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”[10]。最后，本研究沒有利用顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的資料，也未評(píng)價(jià)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄對(duì)腦卒中患者預(yù)后的影響，未分析不同病因造成的頸動(dòng)脈狹窄，可能不同病因也會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響[11]。

綜上所述，頸動(dòng)脈狹窄尤其是重度頸動(dòng)脈狹窄能加重神經(jīng)功能惡化、不良轉(zhuǎn)歸的風(fēng)險(xiǎn)性提高、促進(jìn)腦卒中復(fù)發(fā)、延長(zhǎng)住院時(shí)間。因此，癥狀性頸動(dòng)脈狹窄是缺血性腦卒中短期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期行頸動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)可能有效改善其預(yù)后。

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The comparison of carotid artery stenosis on short-term outcome in ischemic stroke patients*

LIUJuan,LUANSong△,HUANGXiao-Yong,SONGYan-yin,FANYong-xin,LIHao-dong,YINHang,LUANWen

(ZhuozhouHospitalCooperativetoBeijing301GeneralHospital,Baoding,Hebei072750,China)

Objective To contrast the different symptomatic carotid artery stenosis on short-term outcome in ischemic stroke patients.Methods A total of 325 AIS patients were divided into severe carotid artery stenosis group(n=28),moderate carotid artery stenosis group(n=27),mild or noncarotid artery stenosis group(n=270)．All the patients were all from January 2012 to March 2014 in our hospital.Relation between severity of carotid artery stenosis and short-term outcome of AIS was assessed by Logistic regression analysis.Results The risk of death，neurological function deterioration and poor prognosis was greatest，and the hospital stay time was longest in severe carotid artery stenosis group，the differences were statistically significant.Multivariate Logistic regression analysis showed that，compared with moderate carotid artery stenosis group,the mortality was higher(OR=2.319，95%CI=1.989-4.227)，the neurological function deterioration(OR=1．426，95%CI=1.317～1.953)was severer，the prognosis (OR=1.350，95%CI=1.231-1.423) was poorer，and the hospital stay time (OR=1.328，95%CI=1.166-1.445)was longer in severe carotid artery stenosis group.Conclusion Carotid stenosis,especially short-term survival in patients with severe carotid artery stenosis is the worst conditions.Symptomatic severe carotid artery stenosis is an independent predictor for the poor short-term outcome in AIS patients.Active intervention measures should thus be taken as early as possible for it．

carotid stenosis； ischemic artery stroke； surviving conditions

河北省2013年醫(yī)學(xué)科學(xué)研究課題計(jì)劃項(xiàng)目(20130687)。

劉娟，女,本科，主治醫(yī)師，主要從事腦血管病及神經(jīng)電生理方面的研究。

△通訊作者，E-mail:luansongcn@aliyun.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.03.017

A

1672-9455(2015)03-0329-03

2014-07-09

2014-11-22)