張立娜，賀政新，安黎云，湯 菲，王縛鯤

(中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院檢驗實驗科，石家莊 050082)

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·論 著·

真菌血癥患者血小板計數(shù)動態(tài)變化回顧分析*

張立娜，賀政新，安黎云，湯 菲，王縛鯤△

(中國人民解放軍白求恩國際和平醫(yī)院檢驗實驗科，石家莊 050082)

目的 調(diào)查了解臨床真菌血癥患者血小板計數(shù)動態(tài)變化情況，分析其與真菌血流感染發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的關(guān)系。方法 收集2011年10月至2013年5月白求恩國際和平醫(yī)院住院患者中發(fā)生真菌血癥患者的臨床資料，分析血小板計數(shù)動態(tài)變化情況，對數(shù)據(jù)進行整理和統(tǒng)計分析。結(jié)果 重癥感染(50.00%)和惡性腫瘤(34.38%)是真菌血癥患者最主要的基礎(chǔ)疾病。32例真菌血癥患者中17例(53.13%)發(fā)生血小板計數(shù)明顯下降。血小板計數(shù)動態(tài)曲線形態(tài)呈現(xiàn)3種變化形態(tài)：平穩(wěn)型(15例)、U型(10例)和L型(7例)，其病死率分別為20.00%、20.00%和100.00%，3種血小板曲線形態(tài)患者預(yù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.93，P<0.05)。結(jié)論 在真菌血癥患者中，發(fā)生血小板下降的概率較大。血小板下降，尤其是經(jīng)治療無法回升的患者往往病情兇險，應(yīng)引起臨床高度重視。

真菌血癥； 血小板； 動態(tài)變化； 回顧分析

近年來，院內(nèi)侵襲性真菌感染(IFI)已經(jīng)日益成為臨床面臨的嚴(yán)峻問題，發(fā)生率和病死率呈明顯上升趨勢[1-2]。真菌血癥發(fā)病兇險，致死率高，是臨床住院免疫力下降和缺損患者的重要威脅。盡管隨著臨床診療技術(shù)的提升，真菌血癥患者的致死率有所下降，但由于院內(nèi)感染的基數(shù)不斷擴大，罹患真菌血癥致死的人數(shù)在近年也有不斷上升[3]。臨床重癥感染常可伴發(fā)血小板計數(shù)變化，本文對本院2011年10月至2013年5月32例真菌血癥住院患者的血小板計數(shù)動態(tài)變化進行觀察，回顧性分析血小板動態(tài)變化與真菌血流感染發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例真菌血癥患者均來自于2011年10月至2013年5月白求恩國際和平醫(yī)院住院患者，其中成人30例，年齡31～93歲，中位年齡72歲；嬰幼兒2例，年齡分別為15 d和21 d。研究納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《血液/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療原則(草案)》確診真菌血癥的原則[4]，血培養(yǎng)呈2次以上真菌陽性，并且臨床癥狀和體征均符合相關(guān)致病菌感染。32例患者中，其中男性20例(62.50%)，女性12例(37.50%)；重癥感染16例(50.00%)，惡性腫瘤11例(34.38%)，腎功能不全6例(18.75%)，高血壓6例(18.75%)，糖尿病5例(15.63%)，冠心病5例(15.63%)，腦梗死4例(12.50%)，重度燒傷1例(3.13%)。惡性腫瘤和重癥感染是最主要的基礎(chǔ)疾病，其中27例患者同時有兩種以上的基礎(chǔ)疾病。使用廣譜抗生素32例(100.00%)，留置導(dǎo)管17例(53.13%)，外科手術(shù)15例(46.88%)，放療和化療9例(28.13%)，血液透析6例(18.75%)。

1.2 血液培養(yǎng)及真菌鑒定 操作嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行，采用生物梅里埃Bact-Alert 3D240快速培養(yǎng)監(jiān)測系統(tǒng)及配套Bact-Alert血培養(yǎng)瓶，真菌鑒定采用API 20C AUX酵母鑒定條。

1.3 血液常規(guī)分析 清晨抽取患者空腹靜脈全血3 mL于乙二胺四乙酸二鉀抗凝管中，用西斯美康XE-2100血常規(guī)分析儀檢測分析，質(zhì)控品與標(biāo)準(zhǔn)品均采用原廠配套試劑。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計數(shù)資料比較用Fisher精確概率檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 真菌血癥患者感染情況分析 見表1。本研究調(diào)查的32例患者共分離出34株真菌(2例患者分離出2株真菌)，其中白色念珠菌16株，熱帶假絲酵母菌6株，克柔念珠菌3株，近平滑念珠菌3株，光滑念珠菌2株，葡萄牙念珠菌2株，季也蒙念珠菌1株和深紅酵母菌1株。發(fā)生血流真菌感染的32例患者中，死亡12例(40.63%)，病情好轉(zhuǎn)出院19例(59.38%)，另有1例主動放棄治療，預(yù)后不詳。

表1 32例真菌血癥患者感染情況及預(yù)后[n(%)]

注：#(1)表示1例主動放棄治療；*有2例死亡患者分離出2株真菌。

2.2 血小板動態(tài)變化3種曲線形態(tài) 以患者住院以來血小板計數(shù)動態(tài)變化數(shù)據(jù)繪制曲線，根據(jù)曲線形態(tài)，可以將其分為以下3種類型(圖1)：(1)平穩(wěn)型。患者自入院以來和發(fā)生菌(真菌)血癥時，血小板計數(shù)基本穩(wěn)定，且均在參考范圍(100～300×109/L)以內(nèi)；(2)U型?；颊咦匀朐阂詠砗桶l(fā)生菌(真菌)血癥時，血小板計數(shù)下降至參考范圍以下，經(jīng)治療后回升至正常水平；(3)L型?；颊咦匀朐阂詠砗桶l(fā)生菌(真菌)血癥時，血小板計數(shù)下降至參考范圍以下，一直保持在低水平狀態(tài)或持續(xù)進行性下降。

圖1 真菌血癥患者血小板計數(shù)動態(tài)變化的3種形態(tài)

2.3 血小板計數(shù)動態(tài)變化與真菌血癥發(fā)生和發(fā)展的關(guān)系 見表2。由表2可見，32例患者中，15例呈平穩(wěn)型，未發(fā)生血小板明顯下降，其中死亡3例(20.00%)；17例出現(xiàn)血小板降低，血小板動態(tài)曲線呈U型的10例，死亡2例(20.00%)，L型7例，死亡7例(100.00%)?？傮w而言，真菌血癥伴有血小板降低的患者，病死率為52.94%(9/17)。經(jīng)Fisher精確χ2檢驗，3種血小板曲線形態(tài)患者預(yù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.93，P<0.05)。U型患者從血小板下降到回升的間隔時間為3～23 d，平均(9.89±6.73)d；L型患者血小板下降到死亡的間隔時間為7～41 d，平均(23.38±12.12)d。未合并重癥感染的患者，自血小板下降至發(fā)出真菌報告時間間隔3～7 d，平均(5.14±1.46)d。

表2 32例真菌血癥患者血小板曲線分型與轉(zhuǎn)歸情況

注：與平穩(wěn)型相比，*P<0.05;(1)表示1例主動放棄治療。

3 討 論

真菌血癥多發(fā)生于基礎(chǔ)疾病重，機體免疫力因疾患、藥物或(和)臨床介入性治療而降低的患者，病情重，致死率高[5]。本研究回顧分析顯示，真菌血癥患者大多伴有較為嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，且多數(shù)(27/32)有兩種以上的基礎(chǔ)疾病，其中以惡性腫瘤和重癥感染最為常見。所調(diào)查的真菌血癥基本由念珠菌引發(fā)(31/32)，其中又以白色念珠菌為主，共計16株(47.06%)。真菌血癥的病死率約為37.50%，與文獻[1,5-6]報道基本一致。對于真菌血癥的菌種分布，尤其是白色念珠菌的占比情況，來源不同的文獻有所出入。余旻等[7]調(diào)查了54例真菌血癥的菌種分布，認(rèn)為白色念珠菌占比約42.00%，本研究調(diào)查顯示白色念珠菌占比約為47.06%，這2份調(diào)查數(shù)據(jù)有較好的一致性；而張曉兵等[1]的調(diào)查顯示白色念珠菌占比為26.00%，馬曉波等[5]調(diào)查的31例真菌血癥的病原中，白色念珠菌僅占3例(9.68%)。對真菌血癥菌種分布認(rèn)識上的差異，本文認(rèn)為可能是由于一般的調(diào)查難以獲得大樣本的數(shù)據(jù)，各個調(diào)查樣本絕對數(shù)量不夠而引起。

血小板被認(rèn)為是介導(dǎo)危重患者凝血功能和炎性反應(yīng)的關(guān)鍵因素，血小板進行性下降往往預(yù)示著患者病情危重[8]。對于重癥感染誘發(fā)血小板減少的確切機制目前尚不明了，可能的原因包括：彌散性血管內(nèi)凝血、病原體激活機體免疫系統(tǒng)或者機體自身免疫系統(tǒng)的破壞和合并嗜血細胞增多癥等[9]。本文觀察到真菌血癥患者中53.13%(17/32)的患者出現(xiàn)血小板降低，病死率為52.94%(9/17)，其中血小板進行性下降，動態(tài)曲線呈L型的有7例，病死率100.00%(7/7)。本研究涉及的病例中，血小板動態(tài)計數(shù)平穩(wěn)型患者與U型患者病死率接近，均為20.00%，而7例血小板動態(tài)計數(shù)L型患者100.00%發(fā)生死亡，與前兩組差異明顯。由此可見，在真菌血癥患者中，不可逆性的血小板進行性下降可能是患者死亡的重要原因，是臨床真菌血癥患者可能出現(xiàn)的一個極其兇險的信號，應(yīng)當(dāng)引起臨床高度重視。

近年來，對侵襲性真菌感染的快速診斷在分子生物學(xué)和免疫學(xué)診斷方面取得了極大的進展，如研究證實血漿β-1,3-葡聚糖檢測對惡性血液病患者侵襲性真菌感染診斷的特異性和敏感性可以達到83.00%和98.60%[10]。Forrest等[11]采用肽核苷酸探針FISH快速檢測技術(shù)對31份血培養(yǎng)陽性的白色假絲酵母菌感染血液標(biāo)本進行了檢測，發(fā)現(xiàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠。潘峰等[12]認(rèn)為聚合酶鏈反應(yīng)聯(lián)合熒光原位雜交檢測是一種有效的快速檢測曲霉菌感染的方法，但當(dāng)前對于真菌血癥的診斷大部分臨床實驗室還基本停留在病原培養(yǎng)的層面上。從本研究采集的數(shù)據(jù)來看，真菌血癥患者血小板下降的死亡患者，從血小板下降到死亡的時間最短為7d，最長為41d，平均(23.38±12.12)d，從血小板下降至檢驗科發(fā)出真菌報告的時間最短為3d，最長達7d，平均(5.14±1.46)d，相對于感染性疾病的病程而言，滯后明顯，影響到臨床的診斷和治療。

由此可見，新技術(shù)、新方法的普及和開發(fā)更靈敏、更特異，便于臨床實驗室開展的侵襲性真菌感染的快速診斷方法，也是當(dāng)前應(yīng)對該疾病不斷發(fā)展的重要途徑。

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Retrospective analysis of blood platelet counts dynamic changes in fungemia patients*

ZHANGLi-na,HEZheng-xin,ANLi-yun,TANGFei,WANGFu-kun△

(DepartmentofTestLaboratory,BethuneInternationalPeaceHospital,Shijiazhuang,Hebei050082,China)

Objective To learn the blood platelet counts dynamic changes in fungemia patients,to explore the relationship between blood platelet counts and the occurrence,development and outcome of fungemia.Methods Clinical data and blood platelet counts dynamic changes of the inpatients with fungemia in our hospital were collected (October 2011 to May 2013),the data thus were evaluated and statistically processed.Results For fungemia patients,severe infection (50.00%) and malignant tumors (34.38%) were the most common basic disease.In the 32 cases,we investigated that platelet counts decreased significant in 17 cases (counted for 53.13%).Three types of platelet counts kinetic curve could observed in this study:constant type (15 cases),U type (10 cases)and L type(7 cases),the mortality rate of the three types were 20.00%,20.00% and 100.00% and had a statistically significant difference(χ2=14.93，P<0.05).Conclusion There is a considerably high incidence of thrombocytopenia in fungemia patients.For fungemia patients,decreas platelet counts,especially those can′t recover after clinical therapy often precludes dangerous condition and poor prognosis.

fungemia; blood platelet; dynamic changes; retrospective analysis

河北省衛(wèi)生廳醫(yī)學(xué)科學(xué)研究課題計劃項目(20130322)。

張立娜,女，本科，主管技師，主要從事臨床檢驗診斷學(xué)研究。

△通訊作者,E-mail:wangfk8@sina.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.03.010

A

1672-9455(2015)03-0312-02

2014-07-11

2014-10-08)