吳 菲 潘 偉 栗 瑞 趙根明

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 公共衛(wèi)生安全教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200032 2.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委項(xiàng)目資金監(jiān)管服務(wù)中心 北京 100044

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·專題研究·

中國(guó)農(nóng)村地區(qū)高血壓和糖尿病管理和控制模式的探索
——基于中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項(xiàng)目的實(shí)踐分析

吳 菲1潘 偉2栗 瑞2趙根明1

1.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 公共衛(wèi)生安全教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海 200032 2.國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委項(xiàng)目資金監(jiān)管服務(wù)中心 北京 100044

衛(wèi)十一項(xiàng)目的8個(gè)項(xiàng)目省、40個(gè)項(xiàng)目縣，以社區(qū)診斷和健康檔案的建立為切入點(diǎn)，以高血壓、糖尿病等主要慢性病為抓手，針對(duì)健康人群、高危人群和患者等三類人群的需求，采取健康教育與促進(jìn)、健康管理和疾病管理等措施，探索建立農(nóng)村慢性病管理新模式。項(xiàng)目地區(qū)慢性病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，登記和管理的高血壓和糖尿病患者顯著增加，其管理率從2009年的60.8%和32.2%分別上升到2013年的92.2%和88.8%；全國(guó)第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，項(xiàng)目地區(qū)調(diào)查人口自報(bào)高血壓和糖尿病的控制率(63.8%，50.2%)顯著高于全國(guó)農(nóng)村地區(qū)平均水平(54.9%，38.3%)。結(jié)果提示，以培訓(xùn)、健康教育、健康管理和疾病管理為核心的農(nóng)村慢性病管理模式有效改善了農(nóng)村慢性病服務(wù)能力，項(xiàng)目地區(qū)所實(shí)施的慢性病綜合干預(yù)措施切實(shí)可行，有借鑒和推廣價(jià)值。

衛(wèi)十一項(xiàng)目； 慢性病綜合干預(yù)； 管理率； 控制率

近年來，隨著我國(guó)居民生活方式的改變和老齡化進(jìn)程的加速，高血壓、糖尿病等慢性病的發(fā)病呈顯著上升趨勢(shì)，特別是在年輕人群及農(nóng)村地區(qū)增長(zhǎng)較快。[1- 3]世界銀行發(fā)布的報(bào)告也指出，中國(guó)今后主要的健康隱患是慢性病，如不進(jìn)行有效控制，2030年中國(guó)40歲以上人群中的心血管疾病、腦卒中、糖尿病、癌癥和呼吸系統(tǒng)疾病人數(shù)將增加2～3倍。[4]與此同時(shí)，與慢性病相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲，成為導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用直線上升的主要原因[5]，慢性病的預(yù)防已經(jīng)成為我國(guó)重要的健康公共政策問題。實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是國(guó)家新一輪醫(yī)改的重要內(nèi)容，國(guó)家制定了《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范2011》，提出了慢性病的防治要求，并從高血壓、糖尿病等慢性病的服務(wù)對(duì)象、服務(wù)流程、服務(wù)要求、考核指標(biāo)等方面進(jìn)行了規(guī)范。[6-7]但調(diào)查和研究發(fā)現(xiàn)[8-11]，在基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施和慢性病的管理中仍有較多的問題，如糖尿病、高血壓等慢性病的管理不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)率和控制率較低。國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)也表明，有效控制高血壓和高血糖可以顯著減少其產(chǎn)生的危害，顯著提高患者的生活質(zhì)量。[12-15]可高血壓和糖尿病的控制效果并不理想，2012年全國(guó)高血壓抽樣調(diào)查顯示，我國(guó)15歲以上人群高血壓的知曉率、服藥率和控制率分別為35.0%、30%和10.0%，糖尿病的規(guī)范化管理率為10.3%。[16-17 ]造成高血壓和糖尿病控制率低的原因復(fù)雜，其中缺乏適宜的社區(qū)(農(nóng)村地區(qū))慢性病干預(yù)措施是原因之一。在我國(guó)農(nóng)村地區(qū)，慢性病仍以單因素或按項(xiàng)目管理為主，尚未形成慢性病及其危險(xiǎn)因素的綜合性干預(yù)理念和模式。[2]

在高血壓和糖尿病的管理中，我國(guó)多數(shù)地區(qū)分別探索了以醫(yī)院為中心、以社區(qū)為中心(以家庭為單位、慢性病活動(dòng)中心、健康俱樂部)和醫(yī)院、社區(qū)一體化的三類管理模式，取得了較好的效果。[18- 19]但在農(nóng)村地區(qū)，由于患者的知識(shí)水平較低，接受能力有限，需要在提高高血壓和糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率的同時(shí)，針對(duì)不同慢性病患者，采取包括健康教育在內(nèi)的綜合干預(yù)措施，加強(qiáng)患者參與自身治療的自主性和積極性，使患者能夠正確對(duì)待自身疾病，自覺改變不良生活習(xí)慣和行為，增加健康意識(shí)和自我管理能力，提高和鞏固治療效果。[15]

世行貸款/英國(guó)贈(zèng)款中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項(xiàng)目(簡(jiǎn)稱“衛(wèi)十一項(xiàng)目”)在慢性病健康教育、高血壓和糖尿病的服務(wù)提供、管理和績(jī)效考核方式等方面進(jìn)行了積極的探索。本文基于項(xiàng)目的實(shí)踐，對(duì)項(xiàng)目地區(qū)高血壓、糖尿病的發(fā)現(xiàn)和管理現(xiàn)狀進(jìn)行了描述和分析，為我國(guó)農(nóng)村地區(qū)高血壓和糖尿病的規(guī)范化綜合干預(yù)提供依據(jù)。

1 項(xiàng)目設(shè)計(jì)

在基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供領(lǐng)域，項(xiàng)目地區(qū)以社區(qū)診斷和健康檔案的建立為切入點(diǎn)，以高血壓、糖尿病等慢性病為抓手開展了探索性的活動(dòng)。

一是開展培訓(xùn)。衛(wèi)十一項(xiàng)目于2010年組織專家開發(fā)了《基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理和實(shí)施操作指南》，并對(duì)項(xiàng)目地區(qū)的工作人員進(jìn)行了針對(duì)性的培訓(xùn)，將慢性病的發(fā)現(xiàn)、管理和控制作為培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容。

二是加強(qiáng)考核、監(jiān)測(cè)與評(píng)估。項(xiàng)目地區(qū)在國(guó)家級(jí)項(xiàng)目專家的指導(dǎo)下，規(guī)范了基本公共衛(wèi)生服務(wù)流程，因地制宜制定了《基本公共衛(wèi)生績(jī)效考核方案》，將高血壓和糖尿病的發(fā)現(xiàn)率、管理率和控制率作為績(jī)效考核的重要指標(biāo)，增加了在各項(xiàng)目指標(biāo)中的權(quán)重，建立了慢性病防治的跨領(lǐng)域合作機(jī)制，提高了慢性病的新農(nóng)合補(bǔ)償水平。

2 資料與方法

2.1 資料來源

(1)監(jiān)測(cè)報(bào)表：根據(jù)衛(wèi)十一項(xiàng)目的管理要求，8個(gè)項(xiàng)目省、40個(gè)項(xiàng)目縣在項(xiàng)目實(shí)施期間(2009—2013年)每年向國(guó)家項(xiàng)目管理辦公室報(bào)告高血壓和糖尿病的登記人數(shù)、管理人數(shù)、管理率。

(2)衛(wèi)十一項(xiàng)目終末調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)：衛(wèi)十一項(xiàng)目終末調(diào)查與第五次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查同步并且調(diào)查內(nèi)容保持高度一致。結(jié)合項(xiàng)目終末調(diào)查，了解項(xiàng)目地區(qū)調(diào)查人口自報(bào)高血壓和糖尿病的患病率、服藥率和控制率，并與全國(guó)同類地區(qū)進(jìn)行比較。

2.2 數(shù)據(jù)質(zhì)量控制

各項(xiàng)目省對(duì)所在項(xiàng)目縣上報(bào)的數(shù)據(jù)進(jìn)行初步核實(shí)，國(guó)家級(jí)項(xiàng)目專家對(duì)各項(xiàng)目縣上報(bào)的數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯檢查、抽查及整理分析，獲得項(xiàng)目地區(qū)高血壓和糖尿病的登記和管理人數(shù)。

2.3 數(shù)據(jù)分析與評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)利用項(xiàng)目縣年度上報(bào)的高血壓、糖尿病登記、管理人數(shù)計(jì)算管理率，其中：

項(xiàng)目省高血壓(或糖尿病)管理率=

(2)利用全國(guó)第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)庫(kù)，分析項(xiàng)目縣高血壓和糖尿病的患病率、服藥率和控制率，其中：

3 結(jié)果

3.1 開展有地區(qū)特色的慢性病管理創(chuàng)新活動(dòng)

項(xiàng)目地區(qū)針對(duì)農(nóng)村高血壓、糖尿病等慢性病的健康、高危和患者三類人群，采取健康教育與促進(jìn)、健康管理和疾病管理三種手段，開展適合當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn)的、有針對(duì)性的項(xiàng)目特色活動(dòng)。

一方面，各項(xiàng)目縣根據(jù)社會(huì)文化的需求與特色，分別探索建立適宜當(dāng)?shù)氐慕】荡龠M(jìn)模式，如河南省建立了“家庭主婦—家庭—示范戶—社區(qū)”和“教師—學(xué)生—家庭主婦—家庭—社區(qū)”健康促進(jìn)模式；重慶市九龍坡區(qū)組建“驛路陽(yáng)光”公共衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)；江蘇高郵市開展健康長(zhǎng)廊建設(shè)、健康示范戶建設(shè)、打造健康主題農(nóng)民公園；甘肅康樂縣利用宗教人士的影響力，成立健康干預(yù)小組；重慶市榮昌縣以家庭主婦為主要干預(yù)對(duì)象，采取了家庭內(nèi)以控鹽、控油為主的綜合性干預(yù)措施，探索高血壓防治的健康教育與健康促進(jìn)模式；陜西省寧強(qiáng)縣重點(diǎn)實(shí)施“8個(gè)1工程”；青海等省在少數(shù)民族集中的地區(qū)通過“農(nóng)村健康促進(jìn)協(xié)會(huì)”、“健康促進(jìn)學(xué)?！?、“健康示范戶”等方式，促進(jìn)居民健康知識(shí)水平的提高和健康行為的改善。

另一方面，項(xiàng)目縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室均建立了35歲以上門診病人的首診測(cè)血壓制度，設(shè)置了健康教育的專欄，放置了高血壓、糖尿病等慢性病的健康教育處方。重慶市各項(xiàng)目縣通過建立高血壓篩查團(tuán)隊(duì)，對(duì)篩查后的人群進(jìn)行分類管理，針對(duì)不同人群采取了包括健康教育在內(nèi)的防治措施；江蘇高郵利用項(xiàng)目資金開展糖尿病篩查，對(duì)慢病進(jìn)行社區(qū)干預(yù)，建立慢病檔案，定期隨訪，加強(qiáng)考核。

除此之外，項(xiàng)目縣普遍將高血壓、糖尿病納入新農(nóng)合特病報(bào)銷范圍，提高報(bào)銷額度，實(shí)施門診醫(yī)藥費(fèi)不設(shè)報(bào)銷起付線，按比例、限額的辦法，確保高血壓、糖尿病患者的規(guī)范治療和管理。江蘇、重慶、陜西省的項(xiàng)目縣以創(chuàng)建慢性病防治示范縣為抓手，以控制血壓和血糖水平為目標(biāo)，建立慢性病患者自我管理小組，探索和推廣慢性病患者管理工作模式。青海省互助縣與慢性病患者簽訂慢性病管理協(xié)議，開展健康知識(shí)傳播、標(biāo)準(zhǔn)化治療、定期隨訪、治療效果評(píng)估等活動(dòng)，探索慢性病的防治一體化管理模式。江蘇省姜堰市利用電子健康檔案對(duì)高血壓病人動(dòng)態(tài)規(guī)范管理；海門探索出外出務(wù)工農(nóng)民高血壓病人的管理方式；溧陽(yáng)對(duì)慢病防治設(shè)立專病門診，培養(yǎng)專病醫(yī)生，制定專病健康教育處方，規(guī)范慢病防治流程。高淳區(qū)在慢病診療、補(bǔ)償與救助、健康環(huán)境、技能培訓(xùn)、煙草控制、健康村創(chuàng)建等方面加強(qiáng)合作，探索慢性病干預(yù)管理的有效模式，溧陽(yáng)、姜堰的合作醫(yī)療還提高了高血壓、糖尿病門診病人的補(bǔ)償比例。

3.2 高血壓和糖尿病管理率

監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，2009—2013年項(xiàng)目實(shí)施期間，項(xiàng)目地區(qū)高血壓、糖尿病的登記數(shù)和管理率均出現(xiàn)了大幅的增長(zhǎng)，尤其是在國(guó)家醫(yī)改全面啟動(dòng)的2010年和2011年。項(xiàng)目地區(qū)高血壓和糖尿病的管理率分別從2009年的60.8%和32.2%上升到2013年的92.2%和88.8%。有7個(gè)省高血壓患者管理率達(dá)到90%以上，有6個(gè)省糖尿病患者管理率達(dá)到90%以上(表1、表2)。

3.3 高血壓和糖尿病控制率

衛(wèi)十一項(xiàng)目終末調(diào)查數(shù)據(jù)分析顯示，各項(xiàng)目省間15歲以上調(diào)查人口自報(bào)高血壓和糖尿病的患病率、服藥率有所差別，其中高血壓患病率在9%～18.1%，糖尿病患病率在0.9%～3.4%。在所有的項(xiàng)目地區(qū)，江蘇省高血壓、糖尿病的患病率最高，青海省兩病患病率最低。項(xiàng)目地區(qū)高血壓、糖尿病總體患病率與全國(guó)農(nóng)村地區(qū)基本一致，但自報(bào)高血壓控制率(63.8%)和糖尿病控制率(50.2%)顯著高于全國(guó)農(nóng)村地區(qū)平均水平(54.9%和38.3%)(表3)。

表1 2009—2013年項(xiàng)目省高血壓患者的登記人數(shù)和管理率

表2 2009—2013年項(xiàng)目省糖尿病患者的登記人數(shù)和管理率

表3 2013年項(xiàng)目省高血壓和糖尿病的患病率、服藥率和控制率(%)

數(shù)據(jù)來源：第5次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查(農(nóng)村地區(qū))的數(shù)據(jù)。

4 結(jié)論與建議

農(nóng)村地區(qū)慢性病的流行態(tài)勢(shì)顯示，高血壓和糖尿病的發(fā)病率今后還將顯著上升，鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級(jí)醫(yī)務(wù)人員的工作任務(wù)將更加繁重。隨著國(guó)家醫(yī)改的深化，基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目及經(jīng)費(fèi)的增加，農(nóng)村地區(qū)慢性病的發(fā)現(xiàn)和管理工作的要求將進(jìn)一步提高。日益加重的慢性病服務(wù)需求與有限的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)資源的矛盾也進(jìn)一步突出，而進(jìn)一步規(guī)范的慢性病管理，提高患者服藥率、控制率將會(huì)是今后農(nóng)村持續(xù)面臨的衛(wèi)生服務(wù)課題。衛(wèi)十一項(xiàng)目地區(qū)對(duì)農(nóng)村慢性病管理模式的探索，通過培訓(xùn)衛(wèi)生服務(wù)人員、強(qiáng)化不同人群的健康教育策略、規(guī)范患者登記與管理等，顯著提高了項(xiàng)目地區(qū)慢性病管理率、控制率，為農(nóng)村地區(qū)建立有區(qū)域特色的慢性病管理模式提供了創(chuàng)新思路。

(1)加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)人員的培訓(xùn)。需進(jìn)一步完善基層醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)和培訓(xùn)制度，完善準(zhǔn)入機(jī)制，制定合理的公共衛(wèi)生服務(wù)激勵(lì)機(jī)制，開展系統(tǒng)且針對(duì)性強(qiáng)的培訓(xùn)，如通過多途徑自我完善等方式，開展各級(jí)培訓(xùn)或到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展輪轉(zhuǎn)進(jìn)修，增強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平與業(yè)務(wù)素質(zhì)。[20-21]

(2)建立行之有效的健康教育與健康促進(jìn)模式。健康教育的最終目的是改變行為，需要加大健康教育方面的投入，通過廣播、電視、報(bào)刊等媒體，結(jié)合健康教育，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村居民的宣傳力度[22-24]，尤其需加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村中的高血壓、糖尿病等慢性病的宣傳講座，提高居民的健康意識(shí)。由于我國(guó)不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生水平不同，主要慢性病的危險(xiǎn)因素也有所不同，需在項(xiàng)目所探索的農(nóng)村地區(qū)慢性病健康教育和健康促進(jìn)模式基礎(chǔ)上，進(jìn)一步在非項(xiàng)目地區(qū)推廣和完善。

(3)積極開展高危人群的干預(yù)以及患者疾病管理。針對(duì)高血壓、高血糖及血脂異常等采取綜合危險(xiǎn)因素干預(yù)，能獲得更好的效果。[25-26]需通過多種途徑提高高血壓、糖尿病的發(fā)現(xiàn)率，同時(shí)規(guī)范和加強(qiáng)慢性病人的管理，提高其控制率[21]，預(yù)防心臟病和腦卒中等并發(fā)疾病。農(nóng)村地區(qū)可根據(jù)不同地區(qū)和不同疾病的特點(diǎn)，在衛(wèi)十一項(xiàng)目探索實(shí)踐的基礎(chǔ)上，制訂出操作性強(qiáng)的農(nóng)村地區(qū)慢性病防治工作指南。只有實(shí)行綜合防治措施，才能獲得有效的控制，從根本上提高農(nóng)村居民從治療向預(yù)防轉(zhuǎn)變的自我保健意識(shí)。與此同時(shí)，需進(jìn)一步提高農(nóng)村人群醫(yī)療覆蓋面和覆蓋水平，提高慢性病的新農(nóng)合門診報(bào)銷比例和報(bào)銷額度。[27-28]

致謝

本研究得到了衛(wèi)十一項(xiàng)目8個(gè)項(xiàng)目省、40個(gè)項(xiàng)目縣的支持和配合。

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(編輯 薛云)

Management and control of hypertension and diabetes in rural areas of China: Based on the practice of China Rural Health Project

WUFei1,PANWei2,LIRui2,ZHAOGen-ming1

1.SchoolofPublicHealth,KeyLaboratoryofPublicHealthSafety,MinistryofEducation,FudanUniversity,Shanghai200032,China2.CenterforProjectSupervisionandManagement,NationalHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100044,China

With the support of World Bank (WB) and UK Department for International Development (DFID), China Rural Health Project (hereinafter referred as “Health XI Project”)has successfully covered 40 counties in 8 provinces. With the establishment of community diagnosis and health records as the entry point, hypertension, diabetes and other major chronic diseases as the starting point, and focus on the needs of healthy people, high-risk groups and patients, the project mainly adopts health education and promotion, health management, disease management and other measures to explore the establishment of a new model of rural chronic disease management. By analyzing the monitoring data of chronic diseases in the project zones, this study found that the number of registered and managed patients with hypertension and diabetes increased significantly, from 397,113 and 136,326 in 2009 to 1,500,252 and 388,846 in 2013, respectively. The management rate also increased from 60.8% and 32.2% in 2009 to 92.2% and 88.8% in 2013, respectively. The results of the 5th National Health Service Survey show that, the control rates for self-reported hypertension and diabetes ((53.8% and 50.2%, respectively) in the project zones were significantly higher than the national average in rural areas (54.9% and 38.3%, respectively). This paper suggests that, with focus on training, health education, health promotion, health management and disease management as the core mainline, the chronic disease management model has effectively improved the chronic disease service capabilities in rural areas,. The comprehensive and integrated chronic disease interventions implemented by the project in the rural areas is practical, and it has value of popularization and application.

Health XI Project; Comprehensive and integrated chronic disease intervention; Management rate; Control rate

世行貸款/英國(guó)贈(zèng)款中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項(xiàng)目(IBRD-75510 TF-92893) 作者簡(jiǎn)介：吳菲，女(1991年—)，碩士研究生，主要研究方向?yàn)槁圆×餍胁W(xué)。E-mail:14211020012@fudan.edu.cn 通訊作者：趙根明。E-mail:gmzhao@shmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.11.006

2015-03-12

2015-10-30