包振明，陳華，張丹鳳，王麗娥，吳銀霞

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院干部病房一科，福州 350025)

·論著·

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在老年心力衰竭患者急性期的應(yīng)用

包振明，陳華，張丹鳳，王麗娥，吳銀霞

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院干部病房一科，福州 350025)

[摘要]目的探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在老年心力衰竭急性發(fā)作期應(yīng)用對(duì)患者預(yù)后的影響。方法選取慢性心力衰竭急性發(fā)作或急性心力衰竭患者共62例用隨機(jī)數(shù)字表法分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(EN)31例及腸外營(yíng)養(yǎng)組(PN)31例，同時(shí)積極治療原發(fā)疾病，合理應(yīng)用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、洋地黃類藥物，注意水電解質(zhì)、酸堿平衡。觀察患者在14 d后部分指標(biāo)的變化(血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、中心靜脈壓、腦利鈉肽、生存例數(shù))。結(jié)果經(jīng)治療后，EN組血清白蛋白、前白蛋白均顯著升高(P<0.01)，血紅蛋白、中心靜脈壓差異不大(P>0.05)；PN組血清白蛋白顯著升高(P=0.036)，但幅度低于EN組，血紅蛋白下降(P=0.002)、中心靜脈壓顯著升高(P=0.001)顯著；兩組血清B型尿鈉肽(BNP)水平均明顯下降，而EN組的BNP下降幅度略高于PN組(P=0.057)。EN組生存率顯著高于PN組(χ2=4.24，P=0.036)。結(jié)論合理運(yùn)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善老年心力衰竭急性發(fā)作期患者的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]心力衰竭；腸道營(yíng)養(yǎng); 血清白蛋白；老年人

Application of enteral nutrition in elderly patients with heart failure during the acute periodBaoZhenming,ChenHua,ZhangDanfeng，WangLi′e,WuYinxia(DepartmentIofGeriatrics,FuzhouGeneralHospitalofNanjingMilitaryRegion,Fuzhou350025，China)Correspondingauthor:ZhangDanfeng,Email:785649471@qq.com

[Abstract]ObjectiveTo discuss the effect of enteral nutrition for the elderly patients with acute exacerbation of chronic heart failure on the prognosis.Methods62 inpatients with chronic heart failure from September 2012 to September 2014 were randomly divided into two groups,group EN (enteral nutrition,31 cases) and group PN (parenteral nutrition,31 cases).The serum albumin，prealbumin,hemoglobin,central venous pressure ,brain natriuretic peptide and the number of survival patients after 14 days were observed.ResultsAfter the treatment,the level of serum albumin in EN group was significantly elevated(P<0.01),the level of hemoglobin,central venous pressure made little change in EN group,however,the level of serum albumin elevated significantly (P=0.036),but less extent than EN group(P<0.01)，prealbumin level made little change,meanwhile the level of hemoglobin fell(P=0.002)and central venous pressure rise (P=0.001) in PN group; BNP in both group fell significantly(P<0.01).The survival rate of EN group was significantly higher than that of PN group.ConclusionRationally using enteral nutrition support is helpful to improve the prognosis of the elder patients with acute exacerbation of chronic heart failure.

[Key words]Heart failure; Enteral nutrition; Serum albumin;Aged.

心力衰竭已成為老年人住院和死亡的主要因素[1]。心力衰竭急性發(fā)作期的患者由于氣喘加重、胃腸道淤血所致功能不全等因素，食欲明顯減退，納差，甚至不愿進(jìn)食、無法進(jìn)食，臨床上常用的營(yíng)養(yǎng)支持治療有胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)或腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)。近期的一些研究提示，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于急性心力衰竭及慢性心力衰竭急性發(fā)作患者的預(yù)后起著重要作用，可為其他治療手段的成功應(yīng)用提供支持，甚至可決定危重患者的預(yù)后[2]。本研究旨在分析腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持和腸外營(yíng)養(yǎng)支持在老年心力衰竭急性發(fā)作期的應(yīng)用對(duì)于患者營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)后的影響。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象收集2012年9月至2014年9月在我科住院的慢性心力衰竭急性發(fā)作或急性心力衰竭[心功能分級(jí)(NYHA)[3]III~IV級(jí)]患者62例，其中，男41例，女21例。年齡76～93歲，平均(82.0±5.50)歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：①既往有明確影響左室收縮功能的基礎(chǔ)心血管疾病，包括冠心病、高血壓病等；②有明顯的左心功能不全的臨床癥狀；③舒張期奔馬律和雙肺底部啰音等；④胸片顯示：心影增大及肺淤血改變；⑤B型鈉尿肽(BNP)檢測(cè)>400 u。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①代謝性疾病病史；②肝腎功能衰竭；③消化道應(yīng)激性潰瘍及出血者。其中，高血壓8例，冠心病22例，高血壓合并冠心病24例，瓣膜病4例，風(fēng)濕性心臟病4例。用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為EN組31例，PN組31例。所有患者給予積極的抗心力衰竭治療。EN組與PN組在治療前測(cè)定的血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、中心靜脈壓、BNP等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組資料具有可比性。

1.2方法兩組患者均根據(jù)病情需要接受常規(guī)的抗心力衰竭治療，包括強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管、控制血壓、積極處理原發(fā)病及維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。EN組給予留置鼻飼管，將55.8 g腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑(安素粉，Abbott產(chǎn)，熱量分布：蛋白14%，脂肪31.5%，碳水化合物54.5%)加入200 mL溫開水制成250 mL安素液(熱量250 kcal)，采用分250 mL/次,行4次推注的方式，保證每日熱量在1000~1200 kcal，不足部分由靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，全天靜脈液體量不超過200 mL。PN組根據(jù)每天出量加靜脈滴注總量500~1000 mL(根據(jù)需要選擇5%葡萄糖、10%葡萄糖、氨基酸或脂肪乳)及少量口服流質(zhì)，保證每日熱量在1000~1500 kcal。患者及家屬均簽署知情同意書，研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3觀察指標(biāo)在治療前及治療后14 d測(cè)血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、BNP及中心靜脈壓(CVP)；記錄經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持治療14 d后生存患者例數(shù)及生存率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

EN組生存率(22例，71.0%)較PN組(14例，41.1%)高，χ2=4.24，P=0.036。兩組治療前后指標(biāo)見表1。

3討論

當(dāng)急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性發(fā)作時(shí)，機(jī)體表現(xiàn)出全身性應(yīng)激反應(yīng)，引起糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺的釋放，使機(jī)體處于高分解高代謝狀態(tài)，機(jī)體的蛋白質(zhì)分解也較平常增多。應(yīng)激狀態(tài)下，肝臟通過優(yōu)先合成急性時(shí)相的蛋白以滿足機(jī)體需要，導(dǎo)致血清白蛋白降低[4-6]。本研究通過鼻飼管補(bǔ)充胃腸營(yíng)養(yǎng)粉和靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的兩種途徑，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物，結(jié)果提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能更有效地提高血清白蛋白水平。心力衰竭的治療過程中，靜脈補(bǔ)液可能增加心臟容量負(fù)荷，不利于心力衰竭的控制。因此在控制靜脈入量的情況下，PN不能有效補(bǔ)充機(jī)體所需要的熱量。

本研究中，PN組的CVP升高幅度顯著高于EN組，這主要是由于靜脈補(bǔ)液加重心臟容量負(fù)荷所致，心臟容量負(fù)荷增加進(jìn)一步加重心力衰竭。而中心靜脈壓升高，可致胃腸道淤血加重，吸收能力下降，從而導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良[7]。PN組血紅蛋白在14 d后較治療前下降，而EN組由于通過鼻飼管分次補(bǔ)充無加重心臟容量負(fù)荷，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充基本能滿足生理需求，14 d后血紅蛋白較治療前無明顯差異。

血清白蛋白下降使抗體合成的各種酶相應(yīng)減少，酶合成減少及活性降低，機(jī)體免疫力下降，感染機(jī)會(huì)相應(yīng)增加[8]，這也可能是兩組生存率差異的原因。適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于腸功能的恢復(fù)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不但能直接供給營(yíng)養(yǎng)，而且能改善和穩(wěn)定腸道的各種功能，這是單純腸外營(yíng)養(yǎng)所不具備的優(yōu)勢(shì)[9]。同時(shí)，血紅蛋白的下降導(dǎo)致血紅細(xì)胞攜氧能力下降，血紅蛋白下降與心力衰竭死亡相關(guān)，也會(huì)影響到心力衰竭患者的生存率。

BNP水平是心力衰竭猝死的唯一獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[10]。在嚴(yán)重的心力衰竭患者，BNP對(duì)于預(yù)測(cè)預(yù)后優(yōu)于心功能分級(jí)[11]。本研究中，EN組BNP下降幅度較PN組大，雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍可提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于心力衰竭患者的預(yù)后有一定的幫助。

表1　兩組治療前后指標(biāo)對(duì)比±s)

組別例數(shù)CVP(cmH2O)治療前治療14dBNP(pg/mL)治療前治療14dPN組3111.6±2.714.4±3.0b1265.63±629.02611.07±329.57cEN組3111.5±2.412.2±2.1d1173.74±657.18277.81±135.6c

注：對(duì)治療前比較，aP<0.05,bP<0.01;與PN組比較，cP<0.01,dP<0.05

參考文獻(xiàn)

[1]Abraham WT,Casey DE,Arthur M.et al.ACC/AHA 2009 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2007 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure)[J].J Am Coil Cardiol,2009,46(1):80.

[2]Huang YC.Malnutrition in the critically ill[J].Nutrition,2001,17 (9):745-746.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì),中華心血管雜志編輯委員會(huì).急性心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,38(3):195-208.

[4]金惠銘.病理生理學(xué)[M].5 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:108.

[5]陳雙喜,丁連安.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重病及重癥感染患者腸黏膜屏障的保護(hù)作用[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)雜志,2004,5(8):9.

[6]陳艷秋,孫建琴,宗敏,等.住院病人營(yíng)養(yǎng)不良患病率調(diào)查與分析[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2006,13(1):29-32.

[7]Krack A,Sharma R,Figulla HR,et al.The importance of the gastrointestinal system in the pathogenesis of heart failure[J].Eur Hcart J,2005,26(22):2368-2374.

[8]Kalanta-Zadeh K,Kilpatrick RD,Kuwae N,et al.Revisiting mortalitypredictability of serum album in the dialysis population attributable fraction[J].Nephrol Dial Transplant,2005,20(9):1880.

[9]Felker GM,Petersen JW,Mark DB,et al.Natriuretic peptides in the diagnosis and management of heart failure[J].CMAJ,2006,175(6):611-617.

[10] Feola M,Aspromonte N,Canali C,et al.Prognostic value of plasma brain natriuretic peptide,urea nitrogen,and creatinine in outpatients>70 years of age with heart failure[J].Am J Cardiol，2005,96(5):705-709.

[11] Kompan L,Kremzar B,Gadzijev E,et al.Effects of early enteral nutrition on intestinal permeability and development of multiple organ failure after multiple intensive[J].Care Med,1999,25(2):157-161.

(收稿日期：2014-12-31)

通信作者：張丹鳳，副主任醫(yī)師,Email:785649471@qq.com

作者簡(jiǎn)介：包振明，主治醫(yī)師，Email:jamie5822@hotmail.com

中圖分類號(hào)：R541.61

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.04.009