王春　賽爾　謝鵬雁

[摘要] 目的 通過對老年食管裂孔疝（hiatus hernia，HH）患者的住院臨床資料進行分析，探討老年HH的臨床特征，提高對疾病的認識。 方法 對1993年3月～2013年3月期間于北京大學第一醫(yī)院住院的年齡≥65歲，確診為HH患者進行回顧性分析，收集其性別、年齡、體重指數(shù)、確診周期、主要臨床癥狀、輔助檢查方法及其陽性表現(xiàn)、診斷分型、合并癥及誤診情況，并對不同檢查方法的檢出率進行比較。采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。 結果 共136例患者入選本研究，年齡65～92歲，平均（75.2±6.6）歲，男65例，女71例（男∶女=1∶1.09）。52例患者（38.24%）體重指數(shù)（BMI）≥24 kg/m2。確診周期為1 d～20余年。本組患者癥狀復雜多樣，主要癥狀為反酸燒心（72例，52.94%）、腹痛（49例，36.03%）和惡心嘔吐（43例，31.62%），各臨床癥狀發(fā)生率無性別差異（P > 0.05）。胸片檢查120例，陽性29例（24.17%）；上消化道造影67例，陽性61例（91.04%）；胃鏡80例，陽性72例（90.00%）；胸/腹部CT 76例，陽性46例（60.53%）。上消化道造影、胃鏡、CT檢出率高于胸片（P < 0.05）；胃鏡檢出率高于CT（P < 0.05）；上消化道造影與胃鏡、上消化道造影與CT的檢出率差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。115例患者分型明確，其中101例為Ⅰ型（87.83%），6例為Ⅱ型，1例為Ⅲ型，7例為Ⅳ型。共有115例接受上消化道造影和/或胃鏡檢查，其中64例檢出合并胃食管反流病（GERD）（55.65%），男性組與女性組之間差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。誤診12例（8.82%），分別被誤診為冠心?。?例），食管癌（2例），肺部占位（1例），胃潰瘍（1例）。 結論 老年HH患病無明顯性別差異，其癥狀復雜多樣，病程長，確診周期長；最主要癥狀為反酸燒心、腹痛及惡心嘔吐，各癥狀發(fā)生率無明顯性別差異；Ⅳ型HH最為常見；上消化道造影和胃鏡檢出率較高，不同檢查方法各有利弊，可互相補充；老年患者HH癥狀不特異也不典型，容易造成誤診。

[關鍵詞] 食管裂孔疝；臨床表現(xiàn)；輔助檢查；誤診

[中圖分類號] R655.404 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）01（b）-0103-06

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics of patients with hiatus hernia （HH） by analyzing the clinical data of elderly inpatients. Methods Inpatients admitted into Peking University First Hospital during March 1993 to March 2013 diagnosed as HH and elder than 65 were analyzed retrospectively. Gender， age， body mass index， diagnostic interval， main symptoms， auxiliary examination methods and manifestations， clinical subtypes， complications and misdiagnosis were collected and analyzed. The detection rates were compared between different modalities. SPSS 19.0 was used for statistical analysis. Results 136 patients were enrolled into the study. Aged from 65-92， the mean age was （75.2±6.6） years. 65 males and 71 females was 1∶1.09. 52 patients （38.24%） were overweight or obese （BMI≥24 kg/m2）. The diagnostic interval varied from 1 day to more than 20 years. These patients had various clinical manifestations and their main symptoms were acid regurgitation and heartburn （72 cases， 52.94%）， abdominal pain （49 cases， 36.03%） and nausea and vomiting （43 cases， 31.62%）. There were no differences in the incidence of symptom between male and female （P > 0.05）. 29 cases （29/120， 24.17%） had positive chest X-ray results， and 61 cases （61/67， 91.04%） for upper gastrointestinal videofluorography， 72 cases （72/80， 90.00%） for EGD， 46 cases （46/76， 60.53%） for chest/abdominal CT scan. The detection rates of videofluorography， EGD and CT were superior to chest X-ray （P < 0.05） and EGD superior to CT （P < 0.05）. There were no differences in the detection rates between videofluorography and EGD or CT （P > 0.05）. Among the 115 patients who could be identified types， 101 cases were type Ⅰ （87.83%）， 6 cases were type Ⅱ， 1 case was type Ⅲ， 7 cases were type Ⅳ. 64 patients （64/115， 55.65%） who underwent videofluorography and/or EGD were complicated with GERD. There were no differences in the GERD between male and female （P > 0.05）. 12 patients （8.82%） were misdiagnosed， namely， coronary heart disease （8 cases）， esophageal cancer （2 cases）， lung mass （1 case） and gastric ulcer（1 case）. Conclusion The elderly patients with HH have no gender difference. They have complicated various symptoms， long durations and diagnostic intervals. Their main symptoms are acid regurgitation and heartburn， abdominal pain， nausea and vomiting and without gender difference in symptoms. The most common type is type Ⅰ. Videofluorography and EGD have higher detection rates but each modality possesses its own advantages and disadvantages， thus they can complement each other. The atypical and non-specific symptoms of elderly patients with HH result in high misdiagnosis rate.

[Key words] Hiatus hernia； Clinical manifestations； Auxiliary examinations； Misdiagnosis

食管裂孔疝（hiatus hernia，HH）是消化科的常見疾病，目前公認的HH定義是指除了食管以外的任何腹腔結構通過擴大的膈肌食管裂孔疝入胸腔[1]。正常情況下，食管被錨定在橫膈上以保證胃不會通過裂孔向上疝入縱隔。這里起主要約束作用的結構是膈食管韌帶（亦稱膈食管膜）。隨著年齡的增長，膈食管膜彈性組織的含量逐漸減少，松弛度增加，從而增加了發(fā)生HH的風險[2]。HH以老年人常見，且發(fā)生率較高，其中既有如上所述的結構性因素存在，同時又因為老年人常合并慢性咳嗽、習慣性便秘等基礎疾病，導致腹壓增高，使胃腔容易向上疝入胸腔而導致HH的發(fā)生[3]。

鑒于老年人易患多種慢性疾病，如冠心病、消化性潰瘍、慢性阻塞性肺疾病等，常與本病的臨床表現(xiàn)相互重疊，容易造成誤診，因此仔細全面地詢問病史，掌握HH的臨床特征及與易混淆疾病的鑒別要點，對于正確診斷至關重要。本文通過回顧總結近20年來北京大學第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的老年食管裂孔疝患者的性別、年齡、體重指數(shù)、確診周期、主要臨床癥狀、輔助檢查方法及其陽性表現(xiàn)、診斷分型、合并癥及誤診情況，并對不同檢查方法的檢出率進行比較，以期提高臨床醫(yī)師對老年HH的認識。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 入選標準

①1993年3月～2013年3月于我院住院治療。②入院時年齡≥65歲。③出院診斷為食管裂孔疝，包括主要診斷及次要診斷。④在胸片、上消化道造影、胃鏡、胸/腹部CT 4項檢查方法中，至少一項檢查明確診斷食管裂孔疝（注：明確診斷是指病例資料中有檢查結果的具體描述）。

1.1.2 排除標準

①僅在入院既往史中提及患食管裂孔疝，無相關癥狀及檢查描述。②僅有癥狀描述，無檢查具體描述。③因其他原因行相關檢查偶然發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝，在病歷記錄中未追加關于食管裂孔疝病史及癥狀描述。

1.2 觀察指標

①一般資料：患者的性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、初發(fā)癥狀至確診的時間。②臨床表現(xiàn)及分型：各組癥狀的比例以及男女之間的差異，各型HH的比例。③輔助檢查：胸片、上消化道造影、胃鏡、胸/腹部CT 4種檢查診斷食管裂孔疝各自的表現(xiàn)、檢出率以及各檢查方法之間的比較。④合并癥：食管裂孔疝合并胃食管反流病的概率及男女之間的差異。⑤誤診：誤診病種及誤診原因。

1.3 食管裂孔疝各輔助檢查診斷標準

1.3.1 胸片

視疝囊內含氣體、液體的多少，可表現(xiàn)為心影后緊貼膈面的類圓形軟組織影，亦可呈含氣液或單純含氣的囊狀透光區(qū)。疝囊外緣光滑整齊，內壁可光滑或凹凸不平，囊壁厚薄均勻[4]。

1.3.2 上消化道造影

分為直接征象及間接征象[4]。

1.3.2.1 直接X線征象 ①膈上疝囊，表現(xiàn)為膈上充盈鋇劑的疝囊，由胃食管前庭段及部分胃底構成，鋇劑進入疝囊內，呈大小不一的圓形或漏斗形的囊狀影，雙側囊壁常有對稱的切跡或凹陷。②疝囊頂端的環(huán)形狹窄，為疝囊的上界與食管之間形成的收縮環(huán)。③食管胃環(huán)，為膈上疝囊對稱性切跡或凹陷，有時可見單側切跡不對稱。④疝囊中出現(xiàn)胃黏膜。

1.3.2.2 間接X線征象 ①膈食管裂孔增寬，多數(shù)>7 mm。②賁門胃底角變鈍。③食管下段、胃底賁門部的黏膜呈幕狀牽拉。④胃食管反流。⑤胃食管前庭部黏膜皺襞增粗。⑥食管下括約肌功能性收縮環(huán)收縮并上舉。⑦反流性食管炎征象。⑧胃食管前庭段和賁門上移。⑨第三收縮波，賁門以上食管凹凸不平或扭曲。

1.3.3 胃鏡[5]

①在滑動型裂孔疝中，齒狀線上移，距門齒不足40 cm，食管胃連接部遠端為疝囊，囊的下方為膈肌所致的縮窄環(huán)。②在食管裂孔旁疝中，內鏡可見食管胃連接部位置正常，因胃底部大彎側突入胸腔，內鏡反轉觀察時可見疝囊。

1.3.4 CT[4]

①膈上發(fā)現(xiàn)胃黏膜是主要診斷依據(jù)。②膈上出現(xiàn)疝囊，表現(xiàn)為食管裂孔疝上方后縱隔內見蘑菇狀軟組織腫物。其中可見液平面，口服造影劑后，其內可見造影劑充盈。③食管裂孔松弛擴大，膈肌腳間距離增大。④除可看見胃經(jīng)裂孔疝入胸腔外，亦可看見其他器官疝入胸腔。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

2.1.1 我院收治HH患者一般情況

篩選我院自1993年3月～2013年3月收治住院的年齡≥65歲、出院診斷為HH的患者共195例，其中僅在入院既往史中提及患HH、無相關癥狀及檢查描述者32例；僅有癥狀描述，無檢查具體描述者2例；因其他原因行相關檢查偶然發(fā)現(xiàn)HH，在病歷記錄中未追加關于HH病史及癥狀描述者25例，最終入選136例。

136例患者中，62例因HH相關不適入院（45.59%）；43例因其他原因住院，診療過程中偶然發(fā)現(xiàn)HH（31.62%），經(jīng)醫(yī)師追問病史，補充了相關臨床表現(xiàn)資料；31例入院前即已明確診斷HH（22.79%）。

1994～2006年共收治患者23例，2007～2013年共收治患者113例。各年份就診患者的病例趨勢圖詳見圖1。其中，48例就診于消化內科（35.29%），24例就診于心內科（17.65%），20例就診于普外科（14.71%），17例就診于胸外科（12.50%），12例就診于呼吸內科（8.82%），15例就診于其他科室（包括感染科3例，抗感染科2例，婦科2例，腎內科2例，血液內科2例，血管介入科1例，風濕免疫科1例，耳鼻喉科1例，11.03%）。

2.1.2 性別

本組共有136例患者，其中男65例（47.79%），女71例（52.21%），男女比例為1∶1.09。

2.1.3 年齡

本組患者年齡為65～92歲，平均（75.2±6.6）歲。其中，男性年齡65～92歲，平均（75.2±7.0）歲；女性年齡65～89歲，平均（75.1±6.3）歲。

2.1.5 體重指數(shù)

136例HH患者中，8例BMI<18.5 kg/m2（5.88%），76例BMI為18.5～23.9kg/m2（55.88%），35例BMI為24.0～27.9 kg/m2（25.74%），17例BMI≥28.0 kg/m2（12.50%）。

2.2 臨床表現(xiàn)及分型

將食管裂孔疝患者上述10種癥狀的發(fā)生率分別按男性組和女性組進行χ2檢驗，結果均顯示差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），提示以上各癥狀在老年男性組與老年女性組中發(fā)生率無差異。

136例患者中，僅經(jīng)過胸片和（或）CT檢查并且無法判斷HH類型者共21例，余115例患者中，101例為Ⅰ型HH（87.83%），6例為Ⅱ型HH，1例為Ⅲ型HH，7例為Ⅳ型HH。

2.3 輔助檢查

2.3.1 各項檢查檢出率

136例患者中行胸片檢查共120例，陽性29例（24.17%）；行上消化道造影檢查共67例，陽性61例（91.04%）；胃鏡檢查共80例，陽性72例（90.00%）；CT檢查共76例，陽性46例（60.53%）。

2.3.2 各項檢查具體情況

2.3.2.1 胸片檢查情況 29例胸片檢查陽性的患者中，13例（44.83%）表現(xiàn)為心影后高密度影伴氣液平面，9例（31.03%）表現(xiàn)為心影后類圓形高密度影，7例（24.14%）表現(xiàn)為心影后含氣囊腔。

2.3.2.2上消化道造影檢查情況 61例上消化道造影檢查陽性的患者中，29例（47.54%）顯示膈上出現(xiàn)胃黏膜，23例（37.70%）合并胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD），其中，1例顯示為反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）。另有5例（8.20%）出現(xiàn)胃扭轉。

2.3.2.3 胃鏡檢查情況 72例胃鏡檢查陽性的患者中，45例（62.50%）合并GERD，其中，43例表現(xiàn)為RE，2例表現(xiàn)為Barrett's食管（Barrett's esophagus，BE）。

2.3.2.4 CT檢查情況 46例CT檢查陽性的患者中，13例直接顯示胃黏膜皺襞，6例顯示其他器官（包括網(wǎng)膜、小腸、脂肪等）疝入，3例顯示膈肌食管裂孔增大，2例顯示縱隔內的胃組織伴氣液平面。

2.3.3 各項檢查的比較

2.3.3.1 胸片和上消化道造影比較 同時行胸片和上消化道造影檢查患者共58例，其中兩種檢查均為陽性18例，均為陰性3例，胸片陽性、上消化道造影陰性1例，胸片陰性、上消化道造影陽性36例，行χ2檢驗，兩者之間差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），即上消化道造影對于食管裂孔疝的檢出率高于胸片。

2.3.3.2 胸片與CT比較 同時行胸片和CT檢查患者共67例，其中兩種檢查均為陽性15例，均為陰性22例，胸片陽性、CT陰性0例，胸片陰性、CT陽性30例，行χ2檢驗，采用Fisher精確概率法，二者之間差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），即CT對于食管裂孔疝的檢出率高于胸片。

2.3.3.3 胸片和胃鏡比較 同時行胸片和胃鏡檢查患者共64例，其中兩種檢查均為陽性9例，均為陰性5例，胸片陽性、胃鏡陰性3例，胸片陰性、胃鏡陽性47例，行χ2檢驗，兩者之間差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），即胃鏡對于食管裂孔疝的檢出率高于胸片。

2.3.3.4 上消化道造影與CT比較 同時行上消化道造影和CT檢查患者共31例，其中兩種檢查均為陽性14例，均為陰性3例，上消化道造影陽性、CT陰性11例，上消化道造影陰性、CT陽性3例，行χ2檢驗，采用Fisher精確概率法，兩者之間差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），即上消化道造影與CT檢查對于食管裂孔疝的檢出率相似。

2.3.3.5 上消化道造影與胃鏡比較 同時行上消化道造影和胃鏡檢查患者共32例，其中兩種檢查均為陽性22例，均為陰性1例，上消化道造影陽性、胃鏡陰性5例，上消化道造影陰性、CT陽性4例，行χ2檢驗，采用Fisher精確概率法，兩者之間差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），即上消化道造影與胃鏡檢查對于食管裂孔疝的檢出率相似。

2.3.3.6 胃鏡與CT比較 同時行胃鏡和CT檢查患者共41例，其中兩種檢查均為陽性13例，均為陰性1例，胃鏡陽性、CT陰性22例，胃鏡陰性、CT陽性5例，行χ2檢驗，兩者之間差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），即胃鏡對于食管裂孔疝的檢出率高于CT。

2.4 合并胃食管反流病

136例患者中，共有115例經(jīng)過上消化道造影和（或）胃鏡檢查，其中64例診斷合并GERD，包括男37例，女27例，老年男性與女性食管裂孔疝患者GERD陽性率差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

2.5 誤診

2.5.1 誤診病例

入選的136例患者中誤診病例12例（8.82%），其中8例誤診為冠心病，另誤診為食管癌2例，肺部占位1例，胃潰瘍1例。

2.5.2 誤診原因

①8例誤診為冠心病的病例均出現(xiàn)類似心絞痛的癥狀，如胸痛、肩背部放射痛、胸悶。②2例誤診為食管癌的病例有明顯吞咽困難癥狀，均接受上消化道造影檢查出現(xiàn)類似食管癌的影像學表現(xiàn)。③1例誤診為肺部占位的病例行胸片檢查時出現(xiàn)心影后軟組織影，放射科醫(yī)師未能識別食管裂孔疝。④1例誤診為胃潰瘍的患者有明顯反酸燒心表現(xiàn)，就診時醫(yī)師未予相應檢查，依據(jù)患者癥狀行經(jīng)驗性診斷治療。

3 討論

HH是消化科的常見疾病，以老年人常見，且發(fā)生率較高，既有解剖結構因素（膈食管膜彈性組織的含量隨年齡增長逐漸減少，松弛度增加），又有腹壓增高對胃的推動作用以及食管炎等對胃的收縮牽拉作用影響[2-3]。HH臨床表現(xiàn)多樣，加之老年患者合并基礎疾病較多，與HH癥狀相互重疊，容易造成漏診、誤診，故提高醫(yī)師對HH臨床特點的認識顯得尤為重要。通過對本組136例HH患者臨床資料的回顧性分析，得出如下結論：

3.1 臨床表現(xiàn)及分型

HH臨床表現(xiàn)多樣，除了上述較為常見的反酸、燒心、腹痛、惡心、嘔吐等，亦有一些發(fā)生率較低，但同樣重要的癥狀值得關注：①胸痛：文獻報道HH引起的胸痛與胃內容物（如胃酸等）反流刺激食管、胃黏膜組織化學感受器有關[6]。也可能與疝囊疝入食管裂孔后移動、扭轉，刺激迷走神經(jīng)，反射性引起冠狀動脈痙攣，導致冠狀動脈供血不足有關[7]。②吞咽困難：該癥狀多是由于裂孔疝過大進而壓迫食管或食管炎晚期引起的食管狹窄所致[8]，需要與食管癌引起的吞咽困難進行鑒別。③消化道出血：慢性失血的原因與食管炎、食管潰瘍以及疝入裂孔的胃黏膜糜爛和潰瘍有關[8]。因此，對于不明原因的老年貧血患者，在排除常見的引起貧血的病因后，要考慮HH的可能。

3.2 輔助檢查

胸片檢出率較低，但因其簡便易行，無痛無創(chuàng)，易被患者接受，尤其對于老年患者可以作為初篩檢查。上消化道造影可以全面了解胃的位置、形狀、食管裂孔大小、胃蠕動情況、食管解剖形態(tài)及動力學改變[9]。CT檢查可以提供有無合并其他臟器疝入胸腔、對周圍組織器官壓迫、膈肌裂孔左右徑或代表膈肌裂孔左右徑的膈肌角間距等信息[10]。胃鏡優(yōu)勢在于其可明確腔內情況，如食管炎、疝囊炎、出血、食管狹窄等，并可以對病變部位進行活檢取病理。Avidan等[11]報道HH可能為食管黏膜上皮異型增生或食管腺癌的危險因素，因此對于高齡、有明顯報警癥狀的患者亦應積極完善內鏡檢查，以免延誤治療。

3.3 合并癥

滑動型HH與GERD關系密切。HH是發(fā)生反流性食管炎的危險因素[12]，本研究中，HH患者中GERD的合并率為55.65%，提示對于有明顯反酸、燒心癥狀的GERD患者，若常規(guī)抑酸藥物治療效果欠佳時，要考慮到是否合并HH的可能。

3.4誤診

HH的誤診原因概括起來包括以下幾點：①臨床醫(yī)生對本病認識不足，僅考慮到一些常見病，如消化性潰瘍、冠心病等。②對臨床資料缺乏認真地綜合分析，病史采集不夠詳細，忽略了HH癥狀出現(xiàn)與腹壓增加及體位的重要關系。③放射科醫(yī)師鑒別不典型HH表現(xiàn)的經(jīng)驗不足，造成漏診、誤診。④目前臨床分科越來越專業(yè)化，而HH患者可能因不同的臨床表現(xiàn)就診于心內科、呼吸科等其他科室，也是造成誤診的一個原因。

本研究樣本量較小，可能造成偏倚，影響研究結果的準確性。作為回顧性分析，受病歷記錄水平所限，一些資料采集不夠詳細。此外，因中青年組食管裂孔疝病例數(shù)過少，本研究未能納入中青年組進行對比，今后可開展多中心、前瞻性研究以彌補上述不足。由于本研究僅為觀察性研究，今后仍需更多工作對食管裂孔疝的發(fā)病機制進行更為深入的探討。

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（收稿日期：2014-10-11 本文編輯：程 銘）