譚逸翔，萬 莉，謝華偉，王修齊，廖 偉

支氣管擴(kuò)張（簡稱支擴(kuò)）是近端中等大小支氣管由于管壁的肌肉和彈性成分的破壞，導(dǎo)致其管腔形成異常的、不可逆的擴(kuò)張、變形，通常伴有慢性咳嗽和膿痰產(chǎn)生及反復(fù)下呼吸道的炎癥，其發(fā)生發(fā)展與免疫缺陷及細(xì)菌定植關(guān)系密切[1-2]。 隨著環(huán)境的變化，支擴(kuò)的發(fā)病率日益增高，加之應(yīng)用高分辨率CT后，支擴(kuò)的診斷率大約增加了10 倍[3]。 支擴(kuò)以慢性咳嗽、咳大量腥臭膿痰或反復(fù)咯血為主癥，其中部分患者以反復(fù)咯血為唯一癥狀，臨床上稱為“干性支氣管擴(kuò)張”。 支擴(kuò)使氣道發(fā)生不可逆的結(jié)構(gòu)改變，通常以對(duì)癥治療為主，而治療干性支擴(kuò)大咯血的主要原則是安全、快速、有效的止血。 我科使用垂體后葉素持續(xù)靜脈微泵聯(lián)合心理干預(yù)治療干性支氣管擴(kuò)張大咯血患者20 例，取得了滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2011 年6 月～2013 年6 月我科收治40 例干性支擴(kuò)大咯血的患者， 所有患者的診斷均以2012 年修訂的 《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)》為依據(jù)[4]。 將患者按就診順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，所有患者均有效告知并簽署知情同意書，并通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 兩組年齡、性別、病程的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。 其中觀察組20 例，男性8 例，女性12 例，年齡31～75 歲，平均41.7 歲；病程7 個(gè)月～20 年。 對(duì)照組20 例，其中男性10 例，女性10 例，年齡27～68 歲，平均38.3 歲；病程3 個(gè)月～21 年。所有患者均為大咯血的患者，即：一次咯血量超過100 ml，或24 h 內(nèi)咯血量超過600 ml 以上，且伴有不同程度的焦慮。

1.2 治療方法 所有患者均予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧、肌注地西泮、抗感染、補(bǔ)充血容量等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，觀察組予垂體后葉素（南京新百藥業(yè)有限公司， 國藥準(zhǔn)字H32026638）48 U/d 加入5%～10%葡萄糖液1000 ml 持續(xù)靜脈泵入，約10 滴/min，視血壓調(diào)整速度，連續(xù)使用3 d 后停用。同時(shí)給予患者支持性心理治療，通過宣傳、鼓勵(lì)、建議的方法，對(duì)患者進(jìn)行支氣管擴(kuò)張知識(shí)的普及以及如何配合醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行治療。每次約10 min，1 次/d，5 d/w，從入院起至出血停止。

對(duì)照組先以0.25%普魯卡因20 ml 靜脈緩慢滴注1 d，而后用250～300 mg 普魯卡因加于0.9%生理鹽水250 ml 持續(xù)靜脈泵入，1 次/d，連續(xù)使用3 d 后停用，并同時(shí)聯(lián)合心理治療，方法同上。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組治療后0～72 h 的出血停止時(shí)間、 治療前及出血停止后的焦慮量表（SAS）評(píng)分（由我科醫(yī)生采用國際上通行的焦慮自評(píng)量表，在治療開始前和出血停止后，通過詢問患者填寫并計(jì)算得分）、不良反應(yīng)的發(fā)生率，并由我科醫(yī)生通過電話每月1 次隨訪治療后3 個(gè)月內(nèi)咯血的復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將收集到的數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)建立EXCEL 數(shù)據(jù)庫， 用SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和分析。 計(jì)量資料以±s 表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)； 率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出血時(shí)間停止的比較 治療后， 觀察組有1 例2 h 后出血停止， 大部分患者咯血停止時(shí)間集中在36 h 之內(nèi)，最長出血停止時(shí)間為36 h；而對(duì)照組第1 例咯血停止時(shí)間是治療后6 h，大部分患者咯血停止時(shí)間在36 h 之后，最長可達(dá)72 h，說明觀察組在出血停止時(shí)間上顯著優(yōu)于對(duì)照組。 見表1。

表1 兩組出血停止時(shí)間的比較(例,n =20)

2.2 兩組治療前和治療72 h 后的SAS 評(píng)分比較 治療前SAS 評(píng)分較高， 說明患者普遍存在焦慮狀態(tài)；通過相應(yīng)治療后，觀察組與對(duì)照組患者焦慮狀態(tài)有所改變，說明均能改善SAS 評(píng)分，但觀察組療效更為顯著（P ＜0.05）。 見表2。

表2 治療前后兩組SAS評(píng)分比較(n=20)

2.3 兩組不良反應(yīng)的比較 兩組在治療過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。 觀察組出現(xiàn)腹痛、排便次數(shù)增多2 例，頭痛2 例，給予減慢滴速后癥狀消失；絕大多數(shù)患者治療后精神狀態(tài)有所改善。 對(duì)照組出現(xiàn)心悸、面紅2 例，給予減慢滴速后癥狀消失；譫妄、精神亢奮2 例，停藥后癥狀消失。

2.4 隨訪兩組咯血復(fù)發(fā)率比較 治療后3 個(gè)月內(nèi)，觀察組咯血復(fù)發(fā)2 例，復(fù)發(fā)率為10%，但咯血量均為痰中帶血或小量咯血，均未出現(xiàn)大咯血，門診隨訪治療。 對(duì)照組咯血復(fù)發(fā)5 例，復(fù)發(fā)率為25%，其中2 例為大咯血，再次入院治療；3 例為小量咯血或痰中帶血，門診隨訪治療。 兩組均未發(fā)生患者死亡。

3 討論

支擴(kuò)是呼吸系統(tǒng)的常見病，根據(jù)支擴(kuò)癥狀分為濕性支擴(kuò)和干性支擴(kuò)，其中“濕性支擴(kuò)”是以咳嗽、咳大量膿稠痰為主癥；以反復(fù)咯血為唯一臨床表現(xiàn)的“干性支擴(kuò)”，其病變部位多位于引流良好的上葉支氣管， 主要由病變支氣管周圍毛細(xì)血管破裂引起。 多數(shù)患者發(fā)生少量咯血，少數(shù)患者可發(fā)生致命性大咯血。 大咯血是臨床上常見的急癥之 一，嚴(yán)重危及患者生命安全， 患者常由于窒息和嚴(yán)重失血而死亡，其病死率高達(dá)50%～100%[5]。此外，大咯血的患者常會(huì)產(chǎn)生很多負(fù)面情緒，如恐懼、焦慮等，長時(shí)間的心理負(fù)擔(dān)與反復(fù)的咯血癥狀， 促使大部分患者產(chǎn)生了不同程度的心理障礙，嚴(yán)重危害其身心健康。

干性支擴(kuò)大咯血的治療方法較多，有藥物、纖支鏡、氣囊導(dǎo)管、激光、冷凍、支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)和外科手術(shù)止血等。 其中，最常用、最安全的為藥物止血。

對(duì)支擴(kuò)中～大量咯血的治療，垂體后葉素有至關(guān)重要的作用。 垂體后葉素包括抗利尿激素和縮宮素，具有“內(nèi)科止血鉗”之稱[6]。有研究表明[7]，垂體后葉素能直接興奮血管平滑肌，使肺小動(dòng)脈和毛細(xì)血管收縮，減少肺循環(huán)血量，使肺循環(huán)血壓降低，促使血小板凝聚形成血栓達(dá)到止血效果。 但垂體后葉素的不良反應(yīng)較多，如血壓升高、腹痛、有便意，頭暈、頭痛、心悸、胸悶等，甚至還會(huì)發(fā)生過敏性休克，且臨床上的使用方法也備受爭議。 在藥動(dòng)學(xué)方面，垂體后葉素的半衰期很短，大部分在體內(nèi)被破壞。 根據(jù)這一特點(diǎn)，本研究中對(duì)照組使用垂體后葉素48 U/d 加入5%～10%葡萄糖液1000 ml，持續(xù)靜脈泵入，替代傳統(tǒng)的6～8 U/次緩慢靜滴。由于普魯卡因已廣泛應(yīng)用于支氣管擴(kuò)張大咯血的治療，并取得較好的療效，故選用普魯卡因作為對(duì)照[8]。 結(jié)果顯示，與對(duì)照組持續(xù)靜脈泵入普魯卡因相比，持續(xù)泵入垂體后葉素能顯著縮短咯血的出血停止時(shí)間，且治療后咯血的復(fù)發(fā)率低，兩組均未發(fā)生明顯的不良反應(yīng)。

焦慮、恐懼等心理是干性支擴(kuò)咯血患者常見的心理障礙，如在治療的同時(shí)，不顧及患者的不良心理，不僅不利于病情的好轉(zhuǎn)，甚至?xí)又乜┭某潭取?本研究在治療咯血的同時(shí)，兩組均加用心理干預(yù)，用焦慮量表評(píng)分密切觀察患者的心理變化。 結(jié)果表明，給予心理干預(yù)后，兩組焦慮量表評(píng)分均有明顯的改善。

綜上所述，垂體后葉素聯(lián)合心理干預(yù)可有效縮短支擴(kuò)大咯血患者出血停止時(shí)間，降低咯血的復(fù)發(fā)率，本法簡單易行，可操作性好，在基層醫(yī)院有一定的臨床推廣價(jià)值。

[1] 蔡柏薔,李龍蕓. 協(xié)和呼吸病學(xué)[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2004：898.

[2] Whitters D, Stockley R. Immunity and bacterial colonisation in bronchiectasis[J].Thorax, 2012, 67(11)：1006-1013.

[3] Eastham KM, Fall AJ, Mitchell L, et al. The need to define non-cystic fibrosis bronchiectasis in childhood [J]. Thorax,2004,59：324-329.

[4] 成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)編寫組. 成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)(2012 版)[J]. 中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志 （電子版）,2012,5(5)：20-30.

[5] 于海峰,尹軼廣,沈蕾. 支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療大咯血的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2013, 22(12)：1326-1327.

[6] 孫希飛. 垂體后葉素聯(lián)合酚妥拉明治療支氣管擴(kuò)張大咯血的臨床療效[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2013,11(5)：144-145.

[7] 劉蕓蕓, 劉志剛. 腦垂體后葉素聯(lián)合酚妥拉明治療支氣管擴(kuò)張咯血臨床觀察[J]. 臨床肺科雜志, 2013,3(18)：508-509.

[8] 林茵,伍俊妍,王宜文,等.支氣管擴(kuò)張合并咯血癥的止血治療分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J]. 中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析,2013,13(8)：764-765.