蔣 銳，顧 明，柯振武，何 次，陽紅艷

腸系膜靜脈血栓(mesenteric venous thrombosis,MVT)占急性腸缺血的10%～15%[1]，在我國(guó)，肝硬化腸系膜靜脈血栓占腸系膜靜脈血栓的大部分[2]。肝硬化患者病程長(zhǎng)，病情反復(fù)發(fā)作，到失代償肝硬化期，常伴發(fā)門靜脈、腸系膜靜脈血栓及腹水，診斷比較容易，臨床可行溶栓等保守治療，往往能改善病情[3]。但如門靜脈、腸系膜靜脈血栓較大，側(cè)支循環(huán)不暢，發(fā)生腸壞死時(shí)，此時(shí)診斷較為困難，這是一種嚴(yán)重危及生命的急腹癥。 目前運(yùn)用CT 診斷腸壞死有一定研究， 但少有CT 聯(lián)合MRI 診斷腸系膜靜脈血栓性小腸壞死的文獻(xiàn)報(bào)道， 本研究旨在探討CT、MRI 聯(lián)合早期診斷失代償期肝硬化腸系膜靜脈血栓性小腸壞死的可行性。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2009 年1 月～2014 年1 月本院收治失代償期肝硬化腸系膜靜脈血栓病例12 例，其中肝炎性肝硬化9 例， 酒精性肝硬化3 例； 男10例，女2 例；年齡46～74 歲，平均58 歲。 均有慢性長(zhǎng)期間斷腹痛，腹痛無固定部位，一般進(jìn)食后加重，輕微惡心、嘔吐，慢性腹瀉。 病情嚴(yán)重演變時(shí)，腹痛劇烈，但沒有相應(yīng)部位的腹膜刺激體征，出現(xiàn)腹脹12例， 便血3 例， 抽出血性腹水10 例， 白細(xì)胞升高[（13.0～25.5）×109/L]11 例，11 例血小板計(jì)數(shù)＞500×109/L； 血液流變學(xué)檢查提示12 例全血黏度及血漿黏度明顯升高。 患者入院后、手術(shù)前均完成相關(guān)影像學(xué)檢查，CT 及MRI 聯(lián)合診斷時(shí)間為入院后1～4 d。

1.2 CT 檢查 采用SOMATOM SENSATION CARDIAC 64 層CT 機(jī)，Leonardo 工作站?；颊卟扇⊙雠P位掃描，在屏氣狀態(tài)下從膈頂常規(guī)掃描到恥骨聯(lián)合下緣，再經(jīng)肘靜脈注射非離子型對(duì)比劑碘必樂（300 mg/ml）80 ml 行增強(qiáng)檢查，注射流速3.0～4.5 ml/s，在動(dòng)脈期、靜脈期、平衡期掃描，將螺旋掃描重建后的原始圖像數(shù)據(jù)傳到工作站，掃描重建層厚1 mm、間距1 mm，行多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）及容積再現(xiàn)（VR）等三維重建，見有病變就存錄，便于結(jié)合二維、三維圖像對(duì)感興趣區(qū)域進(jìn)行全方位觀察。

1.3 MRI 檢查 采用Siemens Avanto 1.5T 超導(dǎo)型磁共振儀，檢查前患者行呼吸訓(xùn)練后，平行仰臥于掃描床上，雙手上舉抱頭，掃描范圍從膈頂至肝臟下緣，常規(guī)性橫斷位T1、T2掃描。 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查使用T13D 擾相位梯度回波序列（VIBE），屏氣和壓脂，TR 3.35 ms，TE 1.5 ms，反轉(zhuǎn)角15°。

2 結(jié)果

本組患者入院后1～2 d 均行CT 平掃及增強(qiáng)檢查，3～4 d 行MRI 平掃，7 例行MRI 平掃和增強(qiáng)檢查。本組12 例腹部X 線平片中，7 例腸脹氣，可見少量短小氣液平；5 例腰大肌模糊；B 超發(fā)現(xiàn)12 例肝硬化、脾大基本病變，9 例腸脹氣、積液，12 例腹水，11 例腸系膜上靜脈血栓；12 例CT、MRI 均可見腸系膜靜脈內(nèi)充盈缺損，腸系膜血管主干內(nèi)密度/信號(hào)不均勻，腸道脹氣。

CT 平掃為高密度影，T1WI 為混雜信號(hào)，腸系膜上靜脈增粗（圖1），腸系膜上靜脈、腸系膜上動(dòng)脈比例失調(diào)，腸系膜上靜脈最大直徑約1.2 cm，平均0.8 cm，1 例腸系膜下靜脈亦稍增粗。CT 增強(qiáng)掃描靜脈期橫斷位、冠狀位、MPR、MIP 圖像示充盈缺損，并清晰顯示血栓的大小、范圍，VR 圖像顯示血栓的立體形態(tài)。

MRI 可見腸系膜上靜脈內(nèi)充填低信號(hào)，腸壁積氣5 例，血管呈“纜繩狀”改變4 例，節(jié)段性腸壁密度/信號(hào)改變12 例； 可見4 例腸壁為紙薄樣改變，8例腸壁增厚、其中增厚腸壁呈雙環(huán)征5 例，表現(xiàn)為腸壁呈環(huán)形增厚、黏膜層與肌層間有液性低密度影，腸壁結(jié)構(gòu)呈分層狀改變；12 例異常腸壁周圍脂肪渾濁（圖2），8 例伴有腸腔擴(kuò)張積液， 腹腔積液12 例，增強(qiáng)檢查區(qū)域性腸壁強(qiáng)化減弱及無明顯強(qiáng)化11 例。

圖1 CT 增強(qiáng)靜脈期

圖2 T2WI成像

3 討論

3.1 肝硬化失代償期門脈高壓血栓形成機(jī)理 肝硬化門脈高壓使門脈系統(tǒng)處于高阻力、 高流量、低流速的瘀滯狀態(tài)，易在腸系膜上靜脈內(nèi)形成血栓。

3.2 影像學(xué)征象基礎(chǔ)分析 隨著影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，尤其是MSCT 的出現(xiàn)，使MVT 的準(zhǔn)確診斷得以實(shí)現(xiàn)。強(qiáng)大的后處理功能可以多平面、多方位立體觀察門脈及腸系膜上靜脈主干及其分支的形態(tài)。在肝硬化失代償期出現(xiàn)門脈高壓， 在多種原因的共同作用下，門脈、腸系膜上靜脈內(nèi)血栓形成，增強(qiáng)CT靜脈期、MRI 均表現(xiàn)為靜脈內(nèi)對(duì)比劑充盈缺損，呈靶征，為門脈及腸系膜內(nèi)血栓最可靠的征象[4]。 門脈內(nèi)壓力增高、門脈及腸系膜靜脈內(nèi)血栓形成進(jìn)一步增高門脈壓力，導(dǎo)致相應(yīng)的腸道靜脈回流受阻，形成小靜脈擴(kuò)張，管壁通透性增加，造成腸壁增厚，此時(shí)腸壁多為較均勻環(huán)形增厚，中間層為無強(qiáng)化低密度影，內(nèi)、外層為相對(duì)高密度影，反映了受累腸壁靜脈充血導(dǎo)致黏膜下水腫。 如靜脈血淤積過多，引流不暢，動(dòng)脈血供應(yīng)相對(duì)減少，可引發(fā)局部腸管供血不足，發(fā)生壞死，局部腸道腸壁厚度改變，為局限性紙薄樣改變，該處腸道壁密度或信號(hào)與相鄰腫脹腸壁形成對(duì)比，強(qiáng)烈提示腸道壞死可能。 如進(jìn)一步發(fā)展為穿孔，CT 可見腸壁內(nèi)積氣征象[5]，MRI 未能發(fā)現(xiàn)此征象，可能為MRI 空間分辨率較低，氣泡較小所致。但MRI 信號(hào)改變反映壞死腸壁較CT 密度改變更加明顯。 隨著病情發(fā)展，腸壁淤血加重，腸系膜血管周圍脂肪內(nèi)滲出增多，或伴發(fā)小出血灶，腸系膜周圍脂肪呈渾濁狀改變，腸襻擴(kuò)張、積液積氣，腸道蠕動(dòng)乏力，局部血管可扭曲、聚集，形成血管“纜繩狀”改變，加重腸壞死。

3.3 影像學(xué)檢查方法對(duì)比 腹部X 線平片發(fā)現(xiàn)7例腸脹氣， 可見少量短小氣液平，5 例腰大肌模糊，提示腹水可能，平片提供的診斷信息價(jià)值局限。B 超發(fā)現(xiàn)12 例肝硬化、脾大基本病變，9 例腸脹氣積液，12 例腹水,11 例腸系膜上靜脈血栓， 表現(xiàn)為系膜內(nèi)與腸系膜上動(dòng)脈伴行的靜脈血流信號(hào)消失。 有1 例B 超未能發(fā)現(xiàn)腸系膜靜脈血栓， 可能是由于腸道氣體干擾較重，無法顯示血栓的形態(tài)、大小，無法判斷血管壁鈣化，術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)腸壞死。B 超經(jīng)濟(jì)、方便，可以作為腸系膜靜脈血栓篩選的檢查方法。 選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影為金標(biāo)準(zhǔn)，在靜脈期，腸系膜上靜脈內(nèi)存在充盈缺損，但不能顯示壞死腸壁，可保留導(dǎo)管作溶栓治療。但動(dòng)脈造影（DSA）為有創(chuàng)檢查，不能作為常規(guī)檢查手段。 有研究認(rèn)為，DSA 與增強(qiáng)CT 對(duì)比， 腸系膜上動(dòng)脈細(xì)小動(dòng)脈兩者診斷率近似，腸系膜上靜脈細(xì)小血管增強(qiáng)CT 顯示優(yōu)于DSA[6]。

CT、MRI 均能發(fā)現(xiàn)腸系膜上靜脈內(nèi)血栓、 腹腔積液、腸壁增厚、腸腔擴(kuò)張積液、腸系膜上靜脈增粗、腸系膜腫脹。 本組MRI 示腸壁積氣5 例，增強(qiáng)CT、MRI 發(fā)現(xiàn)血管呈“纜繩狀”改變4 例，特別是增強(qiáng)CT、MRI 顯示節(jié)段性腸壁密度/信號(hào)改變，與相鄰腸壁密度/信號(hào)不一致，提示腸壞死可能。 腹部CT、MRI 增強(qiáng)檢查可以證實(shí)有無血栓， 血栓的形態(tài)、大小、范圍，狹窄或閉塞的部位、范圍、程度，顯示腸道內(nèi)外的情況，直觀顯示血管的立體形態(tài)，局部腸道密度/信號(hào)改變，腸道積氣、血管呈“纜繩狀”改變，強(qiáng)烈提示腸壞死可能。 因此，腹部CT 增強(qiáng)檢查是最有價(jià)值的方法[7]，雖然MRI 費(fèi)用高、檢查時(shí)間長(zhǎng)、需要患者的配合、圖像空間分辨率低，但隨著MRI 技術(shù)的提高、呼吸門控的運(yùn)用、掃描時(shí)間縮短，聯(lián)合MRI觀察腸壁的信號(hào)改變，可能會(huì)對(duì)失代償期肝硬化腸系膜靜脈血栓性小腸壞死作出較為準(zhǔn)確的診斷，縮短術(shù)前診斷時(shí)間。

CT 聯(lián)合MRI 能客觀反映失代償期肝硬化腸系膜靜脈血栓性小腸壞死的病理改變，可以大致判斷出小腸壞死的程度、范圍、位置，特別是考慮到臨床腹痛頻率的改變、生化指標(biāo)的異常，結(jié)合影像學(xué)特征，以及小腸壞死的特異征象，可有效縮短術(shù)前診斷時(shí)間，具有較大的臨床價(jià)值。

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