郝義勇，徐浩銅，向 軻，駱助林，吳 毅，田伏洲

在CT 和MRI 圖像上， 左膈下腹膜外間隙表現(xiàn)為介于膈肌和胃近側(cè)部分后壁、胃小彎之間的菲薄脂肪帶。 在CT 圖像上不易呈現(xiàn)左膈下腹膜外間隙的詳細解剖特征，因此，對其與毗鄰間隙的空間關(guān)系，尤其是其與胃裸區(qū)的關(guān)系一直存在爭議。 大多數(shù)學者將左膈下腹膜外間隙與胃裸區(qū)視為同一個結(jié)構(gòu)[1-3]，但是少部分學者認為，部分左膈下脂肪和胃裸區(qū)共同參與構(gòu)成左膈下腹膜外間隙[4]。 對左膈下腹膜外間隙與胃裸區(qū)空間關(guān)系的認識不統(tǒng)一，導致了關(guān)于累及左膈下腹膜外間隙各種病變的學術(shù)交流存在困難。 而中國可視人數(shù)據(jù)庫的薄層橫斷面圖像，其圖像清晰，組織結(jié)構(gòu)對比度較好[5-6]。 基于這種數(shù)據(jù)庫的橫斷面及其多平面重建圖像，有望對左膈下腹膜外間隙的解剖定位及其與毗鄰間隙的空間關(guān)系有一個良好的顯示。 作為急性重癥胰腺炎和胃癌病理進程中一個重要的膈下間隙，本研究希望能夠提高對侵犯左膈下腹膜外間隙病變的診斷和術(shù)前計劃。

1 資料與方法

1.1 薄層斷面標本的數(shù)據(jù)采集與提取 選取的中國1 號可視人數(shù)據(jù)(CVH1)和中國2 號可視人數(shù)據(jù)(CVH2)均由自愿捐贈獲得[7-8]。 采用低溫冷凍無鋸耗銑切技術(shù)和圖像配準技術(shù)獲得上述尸體標本的上腹部連續(xù)薄層橫斷面圖像， 其層厚及層間距均為0.5 mm。

1.2 CT 圖像的獲取 運用GE-16 排螺旋CT 對5 名正常志愿者（4 名男性和1 名女性；平均年齡36.4 歲）行上腹部對比增強掃描。 CT 掃描參數(shù)為：120 kV，260 mAs，18.75 mm/圈的進床速度，5.0 mm 的層厚及層間距。 在GE 后處理工作站獲得1.25 mm 層厚的薄層后重建圖像。

1.3 在可視人圖像及CT 圖像上對比觀察左膈下腹膜外間隙與其毗鄰間隙的空間關(guān)系 連續(xù)動態(tài)觀察CVH1、CVH2 的橫斷面圖像上左膈下腹膜外間隙的解剖定位及其與胃裸區(qū)、小網(wǎng)膜、肝裸區(qū)和左腹膜后間隙的空間關(guān)系， 并與相對應(yīng)的CT 斷面圖像對照，比較其異同。 為了從多角度觀察左膈下腹膜外間隙與其毗鄰間隙的空間關(guān)系， 將CVH1、CVH2 數(shù)據(jù)庫的上腹部薄層橫斷面圖像及CT 薄層后重建圖像均導入Amira 軟件， 在該軟件中對上述圖像進行多平面重建，觀察獲得的上腹部斜矢狀位圖像。

2 結(jié)果

2.1 左膈下腹膜外間隙的解剖定位 左膈下腹膜外間隙位于消化管和膈肌之間(圖1)。左膈下腹膜外間隙前外側(cè)面附著于消化管的位置變化較大，進而導致左膈下腹膜外間隙定位的變化。 在CVH2 連續(xù)橫斷面圖像上顯示，左膈下腹膜外間隙前外側(cè)面附著于食管腹段、胃小彎近側(cè)部分、胃賁門和胃底、胃體上半部分的后壁(圖1 A、B、C、D)；而在CVH1 中，除了胃體上半部分以外，左膈下腹膜外間隙前外側(cè)面在消化管的附著區(qū)域與CVH2 類似(圖1E)。

2.2 左膈下腹膜外間隙與胃裸區(qū)、 小網(wǎng)膜和肝裸區(qū)的空間關(guān)系 在中國可視人數(shù)據(jù)庫的連續(xù)橫斷面圖像上，左膈下腹膜外間隙由左膈下脂肪間隙和胃裸區(qū)共同構(gòu)成。 胃裸區(qū)占據(jù)左膈下腹膜外間隙絕大部分(圖1 D、E)。在CVH1 和CVH2 的連續(xù)橫斷面圖像上，胃裸區(qū)與左膈下脂肪間隙之間有三種不同的空間關(guān)系。 在CVH2 樣本的高位層面上，胃裸區(qū)位于左膈下腹膜外間隙的前內(nèi)側(cè)部分，而左膈下脂肪間隙位于左膈下腹膜外間隙的后外側(cè)部分；在胃裸區(qū)與左膈下脂肪間隙之間沒有明確分界線，二者彼此相互重疊(圖1C)。在該樣本的低位層面上，胃膈韌帶左層下段作為胃裸區(qū)的左側(cè)界將其和左膈下脂肪間隙分隔開(圖1D)。 對于CVH1 來說，無論在高位或低位層面上，位于左側(cè)膈肌腳外側(cè)的左膈下脂肪間隙均重疊在胃裸區(qū)內(nèi)(圖1E)。此外，無論是可視人斷面圖像還是CT 圖像， 均顯示左膈下腹膜外間隙的前內(nèi)側(cè)部分緊鄰小網(wǎng)膜，二者間無明顯的分界線(圖1)；同時顯示左膈下腹膜外間隙的右后方通過位于網(wǎng)膜囊上隱窩與右膈腳之間的狹窄間隙與肝裸區(qū)相通聯(lián)(圖1A、F)。

圖1 在可視人及CT 圖像呈現(xiàn)左膈下腹膜外間隙定位及其空間毗鄰關(guān)系

圖2 在斜矢狀位上展現(xiàn)左膈下腹膜外間隙與左腹膜后間隙的空間關(guān)系

2.3 左膈下腹膜外間隙與左腹膜后間隙的空間關(guān)系 如圖2 所示，左腎周間隙的上極向左膈下腹膜外間隙開放；在頭側(cè)方向腎前筋膜伸入左膈下腹膜外間隙內(nèi)， 并緊貼食管腹段后緣進一步伸向膈頂。此外，左腎旁前間隙的上極也在頭側(cè)方與左膈下腹膜外間隙相通聯(lián)。

3 討論

由于中國可視人數(shù)據(jù)庫的薄層橫斷面圖像比CT 或MRI 圖像的分辨率更高， 且能提供更加詳細的解剖信息，因此，我們將中國可視人數(shù)據(jù)作為探討左膈下腹膜外間隙與其毗鄰間隙空間關(guān)系的研究對象。

本研究發(fā)現(xiàn)，左膈下脂肪的部分參與構(gòu)成左膈下腹膜外間隙， 這部分脂肪即為左膈下脂肪間隙。如圖1C、D、E 所示， 胃裸區(qū)和左膈下脂肪間隙共同構(gòu)成左膈下腹膜外間隙。 在CVH2 的高位層面上胃裸區(qū)與左膈下脂肪間隙相互重疊；在CVH1 的連續(xù)橫斷面上， 左膈下脂肪間隙均重疊在胃裸區(qū)內(nèi)(圖1C、E)。 上述結(jié)果表明，在胃裸區(qū)與左膈下脂肪間隙之間沒有確切的分界線。 因此，我們建議，用左膈下腹膜外間隙代替胃裸區(qū)， 作為CT 或MRI 圖像上定義介于膈肌和胃小彎近側(cè)部分、胃賁門和胃底后壁之間腹膜外間隙的專有術(shù)語。 采用正確的解剖術(shù)語定義這一腹膜外間隙，將有益于在臨床操作和學術(shù)研究中的交流。 此外界定左膈下腹膜外間隙的解剖定位，將提高侵犯左膈下腹膜外間隙病變的診斷正確性和累及胃后壁的近側(cè)胃癌手術(shù)的成功率。 因此，解剖學家、臨床學家及放射學家應(yīng)對“左膈下腹膜外間隙”解剖術(shù)語的使用達成一致。

如圖1A、F 所示，左膈下腹膜外間隙通過位于網(wǎng)膜囊上隱窩與右膈腳之間的狹窄間隙與肝裸區(qū)相通聯(lián)。 右腎周間隙上極向上開放于肝裸區(qū)，進而左膈下腹膜外間隙可能通過肝裸區(qū)與右腎周間隙溝通。 如圖2 所示：本研究結(jié)果贊同左腎周間隙上極、左腎旁前間隙與左膈下腹膜外間隙的通聯(lián)關(guān)系[1,9-11]。本研究證實了左膈下腹膜外間隙與雙側(cè)腹膜后間隙的通聯(lián)關(guān)系，這為急性胰腺炎患者胰周積液向縱隔的動態(tài)引流通道的進一步研究奠定了基礎(chǔ)[12]。

綜上所述，本研究運用可視人數(shù)據(jù)，并采用多平面重建技術(shù)展示了左膈下腹膜外間隙與其毗鄰間隙的空間關(guān)系，而利用其他影像技術(shù)卻不易顯示這些空間關(guān)系。 另外，將可視人數(shù)據(jù)用于探究腹腔間隙的毗鄰關(guān)系及通聯(lián)關(guān)系，將推動如急性胰腺炎和腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移癌等疾病的動態(tài)擴散的研究。

志謝 感謝第三軍醫(yī)大學計算醫(yī)學研究所提供的中國可視人數(shù)據(jù)

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