邵開運河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院泌尿外科，河南駐馬店 463000

經(jīng)皮腎鏡取石術治療腎結石的效果

邵開運
河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院泌尿外科，河南駐馬店 463000

目的觀察經(jīng)皮腎鏡取石術（PCNL）治療腎結石的臨床效果。方法選取2012年5月～2014年5月河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院泌尿外科收治的腎結石患者100例為研究對象，分為觀察組和對照組，每組各50例。給予觀察組患者PCNL治療，對照組患者給予開放性腎切開取石及腎盞成形術治療，觀察并比較兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況等。 結果觀察組患者的手術時間、住院時間 ［（80.3±11.2）min、（13.8±2.3）d］均明顯短于對照組［（115.1±10.9）min、（19.7±7.1）d］，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術中出血量［（58.2±11.5）mL］明顯少于對照組［（92.3±12.9）mL］，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%（2/50），明顯低于對照組的36.0%（18/50），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 結論與開放性腎切開取石及腎盞成形術相比，PCNL治療腎結石的臨床效果較好，值得在臨床推廣。

經(jīng)皮腎鏡取石術；腎結石；療效

經(jīng)皮腎鏡取石術（pereutaneou nephro lithotomy，PCNL）是泌尿外科手術的一個重要組成部分，在治療尿路結石，尤其是上尿路結石方面，與體外沖擊波碎石及輸尿管鏡技術共同成為現(xiàn)代的主要治療方法，徹底改變了傳統(tǒng)開放手術的術式。通過體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡取石術及經(jīng)皮腎鏡取石術等綜合處理方法，可以使近90%以上腎結石可以免除開放性手術［1］。目前，PCNL以其安全性高、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，已成為上尿路結石治療的主要手段及一線的治療方法，尤其是直徑2 cm以上的腎結石，PCNL為首選的術式［2-3］。本研究對河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）泌尿外科收治的腎結石患者的臨床資料進行了統(tǒng)計分析，觀察了PCNL治療腎結石的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月～2014年5月我院收治的100例腎結石患者分為觀察組和對照組，每組各50例。觀察組，男30例，女20例；年齡34～68歲，平均（42.3±7.5）歲；單側結石35例，雙側結石15例；鹿角型結石29例，并發(fā)腎積水21例。對照組，男28例，女22例；年齡31～69歲，平均（40.8±7.4）歲；單側結石33例，雙側結石17例；鹿角型結石30例，并發(fā)腎積水20例。兩組患者年齡、性別、結石類型等各基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組 給予觀察組患者PCNL治療。全麻或硬膜外麻醉后常規(guī)消毒，讓患者取膀朧截石位，留置F5～7輸尿管導管和尿管，B超引導下依據(jù)結石位置將穿刺目標腎盞選取出來，用18G穿刺針對準所選腎盞進行穿刺，進入集合系統(tǒng)，拔出穿刺針芯有尿液流出即為穿刺成功。X線透視監(jiān)視下將0.889 mm斑馬導絲置入，運用筋膜擴張器對通道進行逐級擴張至F20，將peel-away鞘留置下來作為工作通道，有效建立經(jīng)皮腎通道后，使用瑞士產(chǎn)EMS超聲/氣壓彈道碎石機進行超聲或超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石術，并用異物鉗取出碎石或用灌注泵脈沖式水壓沖洗，取石時，一般＜0.5 cm的結石可直接使用輸尿管鏡鉗夾取出，≥0.5 cm的結石可經(jīng)氣壓彈道碎石后鉗夾取出，碎石屑可用水沖出。超聲醫(yī)師全程多角度觀察，盡量取出結石，保證超聲下沒有結石遺留。取石后將導管退出，同時將雙“J”形管置入，將造瘺管留在穿刺通道。術后2～3 d復查超聲，如果沒有結石殘留，則將造瘺管拔除，術后4周將雙“J”管拔除。如果復查發(fā)現(xiàn)有較多的結石殘留，則在第1次術后1周左右給予患者第2次碎石手術［4］。根據(jù)手術時間及患者術中情況，術后可預防性使用抗生素，同時給予止血、補液等對癥支持治療。

1.2.2 對照組 給予對照組患者開放性腎切開取石及腎盞成形術治療，首先對患者進行全麻或硬膜外麻醉，完成麻醉后常規(guī)消毒，讓患者取健側臥位，將切口作在患者疾病所在患側的第12肋，然后逐層分離直至對腎臟進行游離，對腎盂直至腎大盞進行鈍性分離，將腎竇內(nèi)腎盂切開，將結石取出，然后進行認真細致的觀察，如果沒有活動性出血，則逐層縫合；如果患者為雙側結石，則換對側繼續(xù)給予患者開放性腎切開取石及腎盞成形術［5］。根據(jù)手術時間及患者術中情況，術后可預防性使用抗生素，同時給予止血、補液等對癥支持治療。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間比較

觀察組患者的手術時間、住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術中出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者中術后出血1例，腎造瘺口漏尿1例；對照組患者中腎通道裂傷5例，發(fā)熱5例，術后出血3例，腎造瘺口漏尿5例。觀察組患者的術后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

腎結石是泌尿外科的一種多發(fā)病，在臨床極為常見?，F(xiàn)階段，在腎結石的治療中，常用的方法有藥物治療、傳統(tǒng)開放手術取石、體外超聲波碎石等。這些傳統(tǒng)治療方法是指切開腎實質(zhì)將結石取出來，又稱腎盂術，該術式具有較多的術中及術后出血量，對腎器官也具有較大的損傷，同時具有較大的手術創(chuàng)傷、較慢的術后恢復速度、不適合重復施行，且極易引發(fā)各種并發(fā)癥，如發(fā)熱、繼發(fā)性血尿等［6］。1976年，F(xiàn)emstram首次采用PCNL成功治療腎結石患者。此后，PCNL開始廣泛應用于治療腎結石。隨著醫(yī)學科技的飛速發(fā)展和不斷進步，PCNL將新的途徑開辟給了腎結石的治療，該術式是指在腎鏡直視下將結石確定下來，然后給予其有針對性的治療，能夠直視下發(fā)現(xiàn)結石并碎石并在第一時間取出碎石屑，具有較高的碎石成功率、較小的創(chuàng)傷、較輕的術后疼痛、較快的恢復速度等優(yōu)點，并且能夠重復施行手術，對于不能一次取凈的碎石，可分期進行，故不會受到結石大小的限制，因此在臨床得到了日益廣泛的應用［7］。PCNL治療輸尿管上段結石主要的適應證：①輸尿管上段結石直徑＞2.5 cm，尤其是鑄型結石；②復雜腎結石、有癥狀的腎盞憩室結石、腎內(nèi)型腎盂合并連接部狹窄的結石等；③朧氨酸結石、ESWL無效的一種草酸鈣結石；④合并中重度腎積水，估計單純輸尿管鏡下碎石困難，體外沖擊波碎石術效果欠佳者［8］；⑤輸尿管鏡取石失敗，拒絕手術切開取石者；⑥輸尿管上段或連接部狹窄［9］。姚偉等［10］對40例經(jīng)多次體外沖擊波碎石失敗病例進行PCNL治療，結果發(fā)現(xiàn)，所有患者均順利完成手術，其中34例患者1次碎石成功，成功率為85.0%，術后3個月復查結石清除率達90.0%，術后隨訪6個月經(jīng)B超提示所有患者結石排凈，無明顯殘留?？梢奝CN對多次體外沖擊波碎石失敗的患者具有確切療效。

PCNL分期為：①一期手術：腎穿刺造瘺和碎石同時進行，多數(shù)PCNL都可以實行一期手術。其優(yōu)點是一次操作、一次麻醉、痛苦小、住院時間短、費用低。而缺點是易出血，視野不清，手術時間較長，且操作鞘脫出后容易導致手術失敗。②二期手術：前期行腎穿刺造瘺，待竇道形成且身體狀況改善后，再行手術。適用于合并感染者，有出血傾向者，腎后性腎功能不全者，一期或開放手術后殘余結石者，一期手術中出血嚴重者。其優(yōu)點是竇道已經(jīng)形成，術中出血少，視野清楚，不僅有利提高治療效果，同時也可大大縮短手術操作的時間。對于預先決定行二期手術者，可以在B超引導下局麻穿刺造瘺。沒有腎積水的鑄形結石，B超引導穿刺置管的失敗率較高［3］。本研究中觀察組患者均未進行二期手術。

要想成功實施PCNL，關鍵是要找準目標腎盞的穿刺定位，將X線透視和B超引導充分利用起來。B超引導具有簡便的操作流程，不會對臨床醫(yī)護人員及患者帶來放射性損傷，操作過程中不需要將造影劑注入其中，因此能夠?qū)颊邔υ煊皠┻^敏的現(xiàn)象進行有效的規(guī)避。同時，其能夠?qū)⒛I臟內(nèi)部結構、腎盞的關系等提供給臨床。成功建立腎造瘺通道是PCNL成功的關鍵，在穿刺過程中，臨床醫(yī)護人員應該囑咐患者保持平穩(wěn)的呼吸，第12肋下、第11肋間腋后線至肩腳下線之間的區(qū)域應該是選擇的穿刺范圍，同時將其和KUB、IVU、CT等有機結合起來，以對結石位置有一個清晰的了解，集合系統(tǒng)結構將到達腎和結石最短距離的穿刺路徑選擇出來［11-13］。劉玉波等［14］研究發(fā)現(xiàn)，PCNI（A組）與傳統(tǒng)開放性手術（B組）結石清除率分別為96.23%、94.85%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），而各項臨床數(shù)據(jù)及并發(fā)癥方面比較，A組患者均顯著的優(yōu)于B組患者，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。楊儀東［15］對PCNI與開放手術進行對比分析后發(fā)現(xiàn)，PCNI的腎結石患者的出血量明顯較開放手術者少，并發(fā)癥發(fā)生率也較開放手術者低，臨床療效較開放手術者好。本研究結果也表明，觀察組患者的手術時間、住院時間均明顯短于對照組（P＜0.05），術中出血量明顯少于對照組（P＜0.05）。

PCNI的并發(fā)癥包括出血、腹腔臟器損傷、胸膜損傷、膿毒血癥、液體吸收、腎盂或輸尿管穿孔等，其中最常見且最嚴重的為出血、感染性休克和結腸損傷。時適等［16］通過對150例經(jīng)皮腎鏡取石術（觀察組）以及140例開放手術治療腎結石（對照組）患者進行臨床比較分析發(fā)現(xiàn)，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為13%，明顯低于對照組的34%。本研究結果也表明，觀察組患者中術后出血1例，腎造瘺口漏尿1例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%（2/50）；對照組患者中腎通道裂傷5例，發(fā)熱5例，術后出血3例，腎造瘺口漏尿5例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為36.0%（18/50）。觀察組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯比對照組低（P＜0.05）。故相比于傳統(tǒng)開放性手術，PCNI最大優(yōu)勢主要體現(xiàn)在其低并發(fā)癥發(fā)生率方面。本次研究中PCNL手術通道的建立是在X線及超聲的引導下進行的，避免了“盲穿”，極大地降低了術后出血的發(fā)生率，與相關學者報道觀點相符［17-18］。術后出血發(fā)生的原因可能是穿刺對肋間血管、腎門血管等造成了損傷，針對這種情況，臨床應該給予止血及輸血治療，延遲將腎造瘺管拔除，將尿管留置其中，持續(xù)沖洗膀朧，只有這樣才能有效控制出血。此外，減少PCNL出血最有效的方法是選擇正確的穿刺路徑，采用經(jīng)腎彎窿部穿刺后組腎盞可以最大限度地減少腎實質(zhì)及腎血管的損傷，從而有效減少出血。盡管有研究認為鹿角形腎結石PCNL手術并發(fā)癥發(fā)生率比一般腎結石高［19］，但本次研究中觀察組50例患者中鹿角型結石者29例，手術并發(fā)癥發(fā)生率僅為4.0%，明顯低于Skolarikos等［20］報道的29.3%，因此PCNL治療鹿角形腎結石是安全的。發(fā)熱也是PCNI術后常見的并發(fā)癥之一，即使術前預防性使用抗生素，術后發(fā)熱的概率仍可達25.8%～37.0%［21-22］，發(fā)熱發(fā)生的原因可能有尿路感染、機體免疫力底下、感染性結石、通道直徑較小、結石較大、手術時間較長等，針對這種情況，手術時間應盡量縮短，術中碎石不需過于粉碎，結石碎片大小能通過灌注并沖洗出來即可，同時，臨床應該在后期將通道稍稍擴大，促進手術時間的極大縮短和腎盂內(nèi)壓力的顯著降低，從而降低感染的風險［23-27］，緩解患者持續(xù)發(fā)熱的癥狀［28］。

綜上所述，與開放性腎切開取石及腎盞成形術相比，PCNL治療腎結石的療效較好，值得在臨床推廣。

［1］Berkhoff WBC，Meijer F.Percutaneous antegrade fiberoptic ureterorenoscopic treatment of ureteral caculi［J］.Journal of Urology，1990，144（3）:628-630.

［2］LiongML，ClaymanRV，GittesRF.Treatmentoptionsforproximal ureteral urolithiasis：rewiev and recommendations［J］. J Urol，1989，141（3）：504-509.

［3］梅驊，陳凌武，高新.泌尿外科手術學［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：789-799.

［4］畢革文.經(jīng)皮腎鏡治療腎及輸尿管上段結石的研究進展［J］.微創(chuàng)醫(yī)學，2012，7（3）：279-282.

［5］吳明貴.超聲引導下仰斜臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術186例報告［J］.廣西醫(yī)學，2013，35（1）：53-54，57.

［6］Matlaga BR，Assimos DG.Changing indications of open stone surgery［J］.Urology，2002，59（4）：490-493.

［7］Nettojr NR，Ikonomidis J，Ikari O，et al.Comparatire study of pereutaneous access for staghorn calculi［J］.Urology，2005，65（4）：659-662.

［8］劉偉，王永興.急性壞疽性膽囊炎40例臨床分析［J］.解放軍醫(yī)藥雜志，2012，24（5）:30-31.

［9］張寶林，高慶冉，荊濤.腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎的效果分析［J］.實用心腦肺血管病雜志，2012，20（12）：2047.

［10］姚偉，付文娟.多次體外沖擊波碎石失敗腎結石經(jīng)皮腎鏡取石術治療的臨床體會［J］.醫(yī)學信息，2014，（8）：489-489.

［11］黃穎川.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術在開放手術后腎結石中的臨床應用［J］.四川醫(yī)學，2012，33（5）：788-790.

［12］何如鋼.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療腎結石療效觀察［J］.重慶醫(yī)學，2012，41（33）：3541-3542.

［13］段曉波，李令勛，代慶德，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療腎結石的臨床研究［J］.四川醫(yī)學，2013，34（1）：98-99.

［14］劉玉波，關小紅.經(jīng)皮腎鏡取石術治療106例患者的臨床分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2014，12（16）：176-177.

［15］楊儀東.經(jīng)皮腎鏡碎石和開放手術治療腎結石的療效比較［J］.中外醫(yī)學研究，2011，9（21）：30-31.

［16］時適，宋祥偉，劉任功，等.經(jīng)皮腎鏡取石術與開放手術治療腎結石的系統(tǒng)評價［J］.中西醫(yī)結合心血管病電子雜志，2014，（1）：108-109.

［17］周愛平，廖正泉，張明君，等.輸尿管鏡下鈥激光術治療原發(fā)性輸尿管息肉（附11例報告）［J］.中國實用醫(yī)藥，2012，7（2）：190-191.

［18］那彥群，葉章群，孫光，等.中國泌尿外科疾病診斷治［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：268-271.

［19］Desai M，De Lisa A，Turna B，et al.The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study：staghorn versus nonstaghorn stones［J］.J Endourol，2011，25（8）：1263-1268.

［20］Skolarikos A，de la Rosette J.Prevention and treatment of complications following percutaneous nephrolithotomy［J］. Curr Opin Urol，2008，18（2）：229-234.

［21］鐘文，曾國華，楊后猛，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術中腎盂內(nèi)壓變化對術后發(fā)熱的影響［J］.中華泌尿外科雜志，2008，29（10）：668-671.

［22］麥源，尹杰，麥能斌，等.經(jīng)皮腎鏡取石術后發(fā)熱的危險因素及其處理［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（14）：30-32.

［23］張樹棟，肖春雷，馬潞林，等.腎上盞人路經(jīng)皮腎鏡取石術的療效與安全性探討［J］.中華泌尿外科雜志，2011，32（1）：20-23.

［24］陳文彬，崔書平，劉飛，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療兒童上尿路結石39例療效分析［J］.疑難病雜志，2014，13（10）：1031-1033，1037.

［25］雷國林，王林，蔣吉榮，等.經(jīng)皮腎鏡取石術與開放手術治療腎結石的臨床療效對比研究［J］.河北醫(yī)學，2013，19（6）：841-844.

［26］王旭，朱家紅，邵煥軍，等.經(jīng)皮腎鏡取石術治療輸尿管上段結石的臨床研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（24）：131-133.

［27］Kyriazis I，Panagopoulos V，Kallidonis P，et al.Complications in percutaneous nephrolithotomy［J］.World J Urol，2014：14：24-25.

［28］臧桐，楊同君，孫鳳嶺，等.經(jīng)皮腎鏡取石術治療腎結石109例報告［J］.中國實用醫(yī)刊，2008，35（12）：53-54.

Effect of percutaneous nephrolithotomy in treatment of kidney stones

SHAO Kaiyun
Department of Urinary Surgery,the First People＇s Hospital of Zhumadian City,He＇nan Province,Zhumadian 463000,China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of percutaneous nephrolithotomy in the treatment of kidney stones.Methods 100 cases of patients with kidney stones in the First People＇s Hospital of Zhumadian City from May 2012 to May 2014 were selected as study objects,and these patients were divided into the observation group and control group,with 50 cases in each group.The observation group were given percutaneous nephrolithotomy treatment, while the control group were given the openness renal calices cut stone angioplasty treatment.The time of operation, intraoperatve blood volum,hospital stays,complication occurrence rate of two groups were compared.Results The operative time,length of hospital stay of the observation group ［(80.3±11.2)min,(13.8±2.3)d］were significantly shorter than those of the control group［(115.1±10.9)min,(19.7±7.1)d］,the differences were statistically significant(P＜0.05); the blood loss was significantly less than that of the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05). The postoperative complication rate［4.0%(2/50)］of the observation group was significantly lower than that of the control group［36.0%(18/50)］,the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion The percutaneous nephrolithotomy clinical efficacy is better than open cut stone kidney and renal angioplasty light in the treatment of kidney stones, so it is worthy of promotion.

Percutaneous nephrolithotomy surgery;Kidney stones;Curative effect

R699.2

A

1673-7210(2015)01(b)-0038-04

2014-10-14本文編輯：蘇 暢）