翁志雄等

[摘要] 目的 從合并癥中篩選膿毒癥患者并發(fā)急性肝功能障礙（AHD）的危險(xiǎn)因素，為臨床早期識(shí)別高?；颊咛峁┮罁?jù)。 方法 對(duì)惠州市中心人民醫(yī)院2007年1月～2013年12月收治的286例膿毒癥患者資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)患者是否發(fā)生AHD分成兩組AHD組（62例）和非AHD組（224例），應(yīng)用多因素Logistic回歸模型篩選膿毒癥患者并發(fā)AHD的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 286例膿毒癥患者中有62例發(fā)生AHD，發(fā)生率為21.68%；AHD組30 d住院病死率明顯高于非AHD組[38.71%（24/62）比6.82%（15/224），P < 0.01]。Logistic回歸分析顯示，高齡（OR=1.589，95%CI 1.416～1.833，P = 0.003）﹑慢性飲酒（OR = 0.906，95%CI 0.509～1.612，P = 0.038）﹑糖尿病史（OR = 1.477，95%CI 1.265～1.858，P = 0.014）﹑慢性心功能不全（OR = 1.485，95%CI 1.271～1.868，P = 0.015）﹑急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅲ（APACHE-Ⅲ）（OR = 1.505，95%CI 1.281～1.916，P = 0.023）是膿毒癥患者并發(fā)AHD的高危因素。ROC曲線分析顯示該模型有較高的判別AHD患者的能力，AUC為0.73（95%CI 0.68～0.91，P < 0.01）。 結(jié)論 高齡、慢性飲酒、糖尿病史、慢性心功能不全和APACHE-Ⅲ評(píng)分是膿毒癥患者并發(fā)急性肝功能障礙的危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 膿毒癥；急性肝功能障礙；合并癥；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）01（b）-0012-04

[Abstract] Objective To explore risk factors for acute hepatic dysfunction （AHD） secondary to sepsis patients arising from comorbidities， and identify high risk patients earlier. Methods A retrospective study was conducted on 286 patients who were hospitalized with sepsis patients in the Central People's Hospital of Huizhou City， from January 2007 to December 2013. The patients were divided into two groups based on presence or absense of AHD， AHD group （62 cases） and non-AHD group （224 cases）. Logistic regression analysis was used to evaluate the high risk factors for AHD. Results Among 286 hospitalized sepsis patients， 62 （21.68%） developed AHD. The 30-days in hospital mortality rate of AHD group was significantly higher than that of non-AHD group [38.71% （24/62） vs 6.82% （15/224）， P < 0.01]. On the basis of Logistic regression analysis， advanced age （ OR = 1.589， 95%CI 1.416-1.833， P = 0.003）， chronic alcohol abuse （OR = 0.906， 95%CI 0.509-1.612， P = 0.038）， history of diabetes （OR = 1.477， 95%CI 1.265-1.858， P = 0.014）， chronic heart failure （OR = 1.485， 95%CI 1.271-1.868， P = 0.015 ）and APACHE-Ⅲ score （OR = 1.505， 95%CI 1.281-1.916， P = 0.023） were high risk factors for AHD. ROC curve analysis showed that， the model was shown a good quality to judge the outcome of AHD patients， and AUC was 0.73 （95%CI 0.68-0.91， P < 0.01）. Conclusion The risk factors which closely related to the coccurence of AHD with sepsis are advanced age，chronic alcohol abuse， history of diabetes，chronic heart failure， APACHE-Ⅲ score.

[Key words] Sepsis； Acute hepatic dysfunction； Comorbidities； Risk factors

肝臟是膿毒癥中最常見(jiàn)的損害靶器官，在膿毒癥的病程中，急性肝功能障礙（acute hepatic dysfunction，AHD）是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。膿毒癥早期即有肝臟損傷，一旦患者并發(fā)AHD，會(huì)使膿毒癥進(jìn)展成為嚴(yán)重膿毒癥的概率增加，更易并發(fā)多器官功能障礙，顯著增加患者病死率、延長(zhǎng)住院時(shí)間，顯著增加醫(yī)療費(fèi)用[2-3]。因此，預(yù)先從膿毒癥患者中篩查出可能發(fā)生AHD的高?；颊?，提前進(jìn)行干預(yù)，對(duì)于減少膿毒癥病死率及改善預(yù)后有重要的臨床意義。本課題組以惠州市中心人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）膿毒癥患者為對(duì)象，旨在從合并癥中篩選出AHD的危險(xiǎn)因素，為臨床早期識(shí)別AHD高?；颊咛峁﹨⒖肌?

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用回顧性研究方法，對(duì)我院2007年1月～2013年12月收治的膿毒癥患者的臨床資料進(jìn)行研究，入選患者均符合2001年國(guó)際膿毒癥會(huì)議關(guān)于膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。根據(jù)患者是否發(fā)生AHD分成AHD組和非AHD組，AHD診斷：入院48 h內(nèi)符合Marshall標(biāo)準(zhǔn)（1995年）[5]中的肝功能不全診斷標(biāo)準(zhǔn)，總膽紅素（Tbil）>34 μmol/L，轉(zhuǎn)氨酶>2倍正常值或出現(xiàn)肝性腦病。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有慢性肝臟疾病、梗阻性黃疸以及本次住院因急性肝功能障礙或慢性肝功能障礙急性發(fā)作者；住院病歷資料不全影響統(tǒng)計(jì)分析者。

1.2 研究方法

統(tǒng)一設(shè)計(jì)表格，記錄納入患者的一般資料（年齡、性別、體重指數(shù)），病史（包括吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、慢性阻塞性肺病史、腦血管疾病史、慢性腎功能不全、慢性心功能不全、慢性貧血等），感染部位、高脂血癥、休克表現(xiàn)、侵入性置管、機(jī)械通氣、使用血管活性藥物、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、使用非甾體藥物和急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅲ（APACHE-Ⅲ）。上述資料均從住院病歷中獲取。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素的分析采用Logistic回歸方程進(jìn)行。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般特征

共收集膿毒癥患者286例，平均年齡（62.18±15.93）歲。62例（21.68%）發(fā)生AHD，其中男40例（64.13%），平均年齡（61.45±17.39）歲；女22例（35.87%），平均年齡（67.83±15.71）歲；發(fā)病時(shí)間為入院后1.7～124.3 h。286例患者中30 d住院死亡39例（13.64%），AHD組病死率明顯高于非AHD組（38.71%比6.82%，P < 0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 AHD的危險(xiǎn)因素

經(jīng)過(guò)單因素分析，提示AHD的可能危險(xiǎn)因素為年齡、慢性飲酒、糖尿病史、慢性心功能不全和APACHE-Ⅲ評(píng)分（P < 0.05或P < 0.01）。將上述單因素變量分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素帶入Logistic回歸方程，最終顯示：高齡、慢性飲酒、糖尿病史、慢性心功能不全和APACHE-Ⅲ評(píng)分是膿毒癥并發(fā)AHD的高危因素（P < 0.05或P < 0.01）。見(jiàn)表2。ROC曲線分析顯示：曲線下面積（AUC）為0.73（95%CI 0.68～0.91，P < 0.01），說(shuō)明回歸方程有較高的判別AHD患者的能力。

3 討論

膿毒癥是危重患者最主要的死因之一，其發(fā)病及致死機(jī)制復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速，病死率高[6]。肝臟是膿毒癥時(shí)最重要的器官，其結(jié)構(gòu)、功能和代謝的變化影響著膿毒癥病情的發(fā)展，在膿毒癥向多器官衰竭轉(zhuǎn)化中承擔(dān)了主要角色[7]。在膿毒癥發(fā)展過(guò)程中，一旦患者出現(xiàn)肝功能受損甚至急性肝衰竭，可使患者病死率顯著增加。因此，早期從膿毒癥患者中識(shí)別出高危因素，進(jìn)而采取積極措施提前預(yù)防，對(duì)于改善膿毒癥并發(fā)急性肝功能障礙的危險(xiǎn)因素，可早期積極進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)，可顯著降低相關(guān)病死率。

崔金玲等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者早期肝功能障礙的發(fā)生率較高，對(duì)預(yù)后病死率的預(yù)警作用具有特異性。Bernal等[9]亦認(rèn)為危重患者肝功能障礙的發(fā)生往往被認(rèn)為預(yù)后不良。在本研究中，286例膿毒癥患者中有62例并發(fā)AHD，發(fā)生率為21.68%，較趙偉等[10]報(bào)道的15.6%高，提示可能與本研究的患者病情較重，早期救治效果不佳有關(guān)。

本組資料單因素分析示，年齡、慢性飲酒、糖尿病史、慢性心功能不全和APACHE-Ⅲ評(píng)分在兩組間比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；而性別、體重指數(shù)、吸煙史、高血壓病史、冠心病史、慢性阻塞性肺病史、腦血管疾病史、慢性腎功能不全、慢性貧血、感染部位、高脂血癥、休克表現(xiàn)、侵入性置管、使用機(jī)械通氣、使用血管活性藥、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥和使用非甾體藥物兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）?？赡芘c下列因素有關(guān)：①老齡患者，免疫力功能低下，一旦感染病原微生物及其產(chǎn)物（尤其是G-菌感染）、腹腔內(nèi)菌群移位等均可直接導(dǎo)致肝臟損害。②肝臟是乙醇和藥物代謝及相互作用的主要場(chǎng)所，隨著機(jī)體對(duì)一系列炎癥介質(zhì)敏感性增高，體內(nèi)對(duì)氧化物的清除能力下降，炎性反應(yīng)加劇，肝臟線粒體腫脹，溶酶體破壞和溶酶體酶的釋放，導(dǎo)致急性肝損傷[11]。③機(jī)體內(nèi)胰島功能低下或胰島素拮抗，而處于高血糖狀態(tài)下，一旦內(nèi)毒素入侵，肝組織內(nèi)早期促炎癥細(xì)胞因子水平明顯升高，減少內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮（NO）生成，從而使炎性反應(yīng)進(jìn)一步惡化，加重肝組織損害[12]。④當(dāng)患者心功能不全時(shí)，機(jī)體肝組織已處于炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、淤血狀態(tài)，一旦機(jī)體儲(chǔ)備功能和代償能力進(jìn)一步降低時(shí)，體內(nèi)肝組織血流灌注明顯減少，由于肝細(xì)胞對(duì)缺血缺氧極為敏感，容易造成肝組織細(xì)胞功能障礙[13-14]。⑤機(jī)體在低灌注或感染等因素作用下，大量細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)的釋放，致肝微血管舒縮功能紊亂，血液淤滯，肝竇纖維蛋白沉積、微血栓形成，肝組織損傷[15]。

本研究中，采取Logistic回歸方法建立回歸方程，根據(jù)該方程，患者高齡、慢性飲酒、糖尿病史、慢性心功能不全和APACHE-Ⅲ評(píng)分是膿毒癥并發(fā)AHD的相關(guān)危險(xiǎn)因素，這與趙偉等[10]的研究結(jié)果相似。與其研究不同的是，本研究發(fā)現(xiàn)高齡、糖尿病史、APACHE-Ⅲ評(píng)分亦是對(duì)結(jié)果影響較大的危險(xiǎn)因素。分析原因如下：①Nasa等[16]研究提示，年齡是影響膿毒癥患者存活和預(yù)后的重要因素之一，高齡往往預(yù)示該患者的病情危重。而筆者早期研究結(jié)果[17]顯示，在老年膿毒癥患者肝損害中，年齡是其中的高危因素之一。隨著增齡，機(jī)體脂酰輔酶A（CoA）合成酶和肉毒堿脂肪酰轉(zhuǎn)移酶活性低下，脂肪酸的活化和轉(zhuǎn)移發(fā)生障礙，一旦內(nèi)毒素入侵，肝線粒體獲氧不足，呼吸功能受抑制，轉(zhuǎn)入線粒體內(nèi)的脂酰CoA不能氧化分解，造成脂肪酸和（或）脂酰CoA在肝細(xì)胞內(nèi)蓄積，加重肝損害。②當(dāng)患者有糖尿病史時(shí)，機(jī)體內(nèi)一系列神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)能力低下，肝微循環(huán)分流及組織血流灌注受損，一旦出現(xiàn)應(yīng)激、高代謝狀態(tài)，肝竇內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生血管活性物質(zhì)明顯提高肝臟大循環(huán)和微循環(huán)血管張力，造成肝細(xì)胞自身腫脹、破壞，導(dǎo)致白蛋白、血漿滲漏，炎癥細(xì)胞進(jìn)入組織間隙，引發(fā)肝組織損害。③APACHE-Ⅲ評(píng)分越高，機(jī)體炎性反應(yīng)越明顯，組織細(xì)胞嚴(yán)重乏氧，微循環(huán)障礙，釋放大量自由基，肝枯否細(xì)胞對(duì)自由基的清除能力減弱，造成體內(nèi)自由基大量積聚，進(jìn)一步促進(jìn)肝細(xì)胞凋亡，加重肝組織損傷。因此，在接診膿毒癥患者時(shí)，重視以上5個(gè)高危因素，早期對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，早期進(jìn)行多方位監(jiān)測(cè)，尤其重視對(duì)患者肝臟系統(tǒng)情況的監(jiān)測(cè)，力爭(zhēng)及早給予重癥監(jiān)護(hù)和器官功能支持，制定相應(yīng)救治方案，可明顯改善預(yù)后。