王娜　李建有

[摘要] 目的 探討早期系統(tǒng)康復(fù)教育對髖臼骨折術(shù)后療效及生活質(zhì)量的影響。 方法 選擇124例單側(cè)髖臼骨折患者，隨機(jī)分為康復(fù)組和對照組，每組各62例，康復(fù)組采用早期系統(tǒng)康復(fù)教育進(jìn)行干預(yù)，對比兩組Merleds Aubigne評分、Barthel指數(shù)、歐洲五維健康量表評分。 結(jié)果 康復(fù)組術(shù)后3、6個月改良Merleds Aubigne評分總分均顯著高于對照組，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果明顯優(yōu)于對照組（P均<0.05）?？祻?fù)組術(shù)后3、6個月改良Barthel指數(shù)總分均顯著高于對照組，日常生活能力恢復(fù)效果明顯優(yōu)于對照組（P均<0.05）?？祻?fù)組術(shù)后3、6個月EQ-5D行動能力、自理能力、日?；顒幽芰Α⑻弁?、焦慮/抑郁評分均顯著高于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 早期系統(tǒng)康復(fù)教育在術(shù)前及術(shù)后實施健康教育并于術(shù)后早期進(jìn)行系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)有助于髖臼骨折術(shù)患者髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)，提高日常生活功能和生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 髖臼骨折；健康教育；康復(fù)訓(xùn)練；生活質(zhì)量

[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）04-0141-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of early rehabilitation education system efficacy and quality of life of acetabular fracture surgery. Methods A total of 124 cases of unilateral acetabular fracture patients were randomly divided into rehabilitation group and control group， 62 cases in each group， the rehabilitation group were early intervention system rehabilitation education. two Merled's Aubigne score， Barthel index， EQ-5D scores were compared. Results 3，6 months postoperative Merled's Aubigne score improved scores hip functional recovery in rehabilitation group were significantly higher than that in the control group（P<0.05）. 3，6 months postoperative rehabilitation Modified Barthel Index scores were significantly higher， the ability to restore daily life were better than that in the control group（P<0.05）. Rehabilitation group after 3， 6 months EQ-5D capacity for action， self-care， usual activities， pain， anxiety/depression scores were significantly higher than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Early rehabilitation education system in the preoperative and postoperative health education and training in the early postoperative rehabilitation systematic guidance to help patients with acetabular fractures hip surgery rehabilitation， improving activities of daily living and quality of life， improve prognosis .

[Key words] Acetabular fractures； Health education； Rehabilitation training； Quality of life

髖臼解剖復(fù)雜，位置深在，并且是人體承重及運動的重要樞紐，在高能量下發(fā)生骨折往往粉碎程度較高，手術(shù)治療是目前主要的治療手段，然而由于髖臼生理功能受損對下肢運動的影響，單純靠充分解剖復(fù)位、固定牢固、重建負(fù)重系統(tǒng)仍難以獲得理想的康復(fù)效果[1]。早期康復(fù)訓(xùn)練被認(rèn)為對骨折術(shù)后功能及生活行為能力恢復(fù)具有重要意義，然而以往對髖臼骨折持有較為保守的康復(fù)理念，患者接受程度也較低。本研究通過多種形式的健康教育引導(dǎo)患者接受并配合早期康復(fù)訓(xùn)練，并將早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于髖臼骨折患者的術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)中，探討早期系統(tǒng)康復(fù)教育對患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及生活質(zhì)量的影響。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇2011年5月～2013年5月我院收治的單側(cè)髖臼骨折患者124例，經(jīng)X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查確診，排除多發(fā)性骨折、病理性骨折，伴坐骨神經(jīng)損傷，合并嚴(yán)重心血管、肺部、肝臟及腎臟疾病，合并糖尿病，合并惡性腫瘤、意識障礙或認(rèn)知功能障礙。其中男67例，女57例，年齡27～68歲，平均（42.93±10.23）歲，左髖73例，右髖51例，根據(jù)Letournel骨折類型：雙柱骨折39例，后壁骨折32例，T形骨折29例，橫形骨折24例。致傷原因：交通創(chuàng)傷53例，墜落傷38例，跌傷33例。隨機(jī)分為康復(fù)組和對照組，每組各62例；兩組患者的年齡、性別、骨折類型、骨折部位、致傷原因等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組均采用Kocher-Langenbeck入路的內(nèi)固定術(shù)治療[2]。對照組實施常規(guī)的圍手術(shù)期護(hù)理，常規(guī)術(shù)后2周后進(jìn)行髖關(guān)節(jié)被動運動訓(xùn)練[3]；康復(fù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行系統(tǒng)性的健康教育和早期康復(fù)訓(xùn)練，具體如下。

1.2.1 健康教育 健康教育在患者入院后由責(zé)任護(hù)士根據(jù)圍手術(shù)期不同階段實施。①心理干預(yù)：術(shù)前及術(shù)后的重要干預(yù)內(nèi)容，并各有側(cè)重，根據(jù)患者術(shù)前心理狀態(tài)以焦慮、恐懼為主的特點，將疾病治療和康復(fù)相關(guān)知識融入心理干預(yù)中，使患者建立對髖臼骨折治療及預(yù)后的正確認(rèn)知和期待，消除心理顧慮，注意主動詢問患者心理問題，傾聽訴求，給予及時解答，關(guān)注患者日常生活狀態(tài)，語言親切，動作輕柔，提高患者舒適度；術(shù)后，患者心理狀態(tài)主要受到疼痛及對康復(fù)預(yù)期的影響，主要表現(xiàn)為抑郁、煩躁、抗拒，則將疼痛管理作為心理干預(yù)的輔助，并給予患者心理安慰，鼓勵患者早期配合康復(fù)訓(xùn)練，采用語言、肢體語言激勵患者；開解家屬，促進(jìn)家屬對陪護(hù)患者的理解及協(xié)助康復(fù)訓(xùn)練的自覺性和積極性，給予患者更多關(guān)懷，減輕患者自我懷疑感，釋放心理壓力，積極面對治療及康復(fù)訓(xùn)練。②營養(yǎng)指導(dǎo)：術(shù)后患者對營養(yǎng)的需求量大、要求高，指導(dǎo)患者及其家屬科學(xué)膳食，在充足營養(yǎng)供給的前提下預(yù)防便秘，提倡高蛋白、高能量、豐富纖維素和維生素的飲食，注意增加水的攝入，少量多餐，避免過飽。③排便干預(yù)：便秘是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，除合理膳食之外，促進(jìn)腸蠕動、培養(yǎng)規(guī)律排便習(xí)慣十分重要，髖關(guān)節(jié)術(shù)后可能壓迫腹膜減緩腸蠕動，每次進(jìn)食后15 min用手掌順時針輕推按下腹部，動作舒緩力度適中，或可按壓中脘、天樞穴，促進(jìn)腸道蠕動、排便。

1.2.2 康復(fù)訓(xùn)練方法 早期康復(fù)訓(xùn)練從術(shù)后第1天開始在術(shù)后1周內(nèi)以髖部肌群和下肢肌肉等長收縮訓(xùn)練為主，由于Kocher-Langenbeck入路術(shù)中對臀大肌進(jìn)行分離，切斷部分短外旋肌，故應(yīng)對這些肌肉進(jìn)行針對性訓(xùn)練，促進(jìn)髖部肌肉修復(fù)、增加肌力，下肢肌肉等長收縮主要目的促進(jìn)血液循環(huán)消腫、預(yù)防廢用性萎縮、深靜脈血栓，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)；第3～4天由屈曲膝關(guān)節(jié)的方式開始被動活動髖關(guān)節(jié)，屈膝起始角度應(yīng)≤15°，可配合CPM機(jī)進(jìn)行自動輔助活動，逐漸增加角度；并應(yīng)配合上肢及健側(cè)肢體的運動，擴(kuò)胸運動可增加呼吸深度，預(yù)防肺部感染，健側(cè)肢體關(guān)節(jié)及有阻力運動可避免關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮，預(yù)防深靜脈血栓形成，還可以增加患者活力。術(shù)后第2周增加髖關(guān)節(jié)屈曲可增加至80°～100°，并逐漸過渡至主動運動，如仰臥位的踩踏運動，前柱或前壁骨折逐漸增加內(nèi)收運動，應(yīng)避免外展、外旋，后柱或后壁骨折可增加外展運動，應(yīng)避免內(nèi)收[4]。第3周在逐漸增加活動角度后可在床邊坐起并訓(xùn)練站立，但初期站立應(yīng)以健側(cè)及助行器作為體重支撐。第4～6周逐漸增加患側(cè)肢體負(fù)重，全體重負(fù)荷后扶拐進(jìn)行步行訓(xùn)練，并訓(xùn)練床上自理及日常更衣、如廁等行為能力。第7周至后期康復(fù)，逐漸增加負(fù)重步行、上下樓梯、日常行為能力訓(xùn)練。

1.3評價方法

術(shù)后3、6個月進(jìn)行評價，采用改良Merleds Aubigne評分系統(tǒng)滿分18分，0～8分為差、9～12分為中，13～16分為良，17～18分為優(yōu)[5]；Barthel指數(shù)總分為100分，<20分為差，20～40分為中，41～60分為良，>60分為優(yōu)[6]；歐洲五維健康量表（EuroQol-5 Dimensions， EQ-5D）包括行動能力、自理能力、日?；顒幽芰Α⑻弁?、焦慮/抑郁等5個維度，各維度得分范圍為0～100分，得分越高則生活質(zhì)量越好[7]。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較

康復(fù)組術(shù)后3、6個月改良Merleds Aubigne評分總分均顯著高于對照組，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果明顯優(yōu)于對照組（P均<0.05），見表1。

2.2兩組Barthel指數(shù)比較

康復(fù)組術(shù)后3、6個月改良Barthel指數(shù)總分均顯著高于對照組，日常生活能力恢復(fù)效果明顯優(yōu)于對照組（P均<0.05），見表2。

2.3兩組EQ-5D評分比較

康復(fù)組術(shù)后3、6個月EQ-5D行動能力、自理能力、日?；顒幽芰Α⑻弁?、焦慮/抑郁評分均顯著高于對照組（P<0.05），見表3。

3討論

髖臼骨折將導(dǎo)致軀干與下肢的重要連接機(jī)構(gòu)負(fù)重及運動功能受損，屬骨盆骨折的一種，還可能累及骨盆內(nèi)器官及周圍重要神經(jīng)、血管，造成人體的巨大創(chuàng)傷，手術(shù)難度較大。長期以來對手術(shù)成功的重視程度遠(yuǎn)高于對術(shù)后功能康復(fù)的關(guān)注，但髖臼周圍骨骼、關(guān)節(jié)、肌肉眾多，并且運動功能相互形成有機(jī)聯(lián)動的整體，因此術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練由于涉及運動系統(tǒng)范圍大、執(zhí)行難度高，傳統(tǒng)康復(fù)觀念認(rèn)為早期鍛煉可能會危及內(nèi)固定的穩(wěn)定度，但近年來的多項研究均表明，早期開始負(fù)重康復(fù)鍛煉并不會影響骨折穩(wěn)定性和愈合，并有助于促進(jìn)局部循環(huán)及運動機(jī)構(gòu)的早期恢復(fù)，提高術(shù)后康復(fù)效果[8]。患者對術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知及重視程度低，并由于骨折創(chuàng)傷、手術(shù)創(chuàng)傷及心理創(chuàng)傷導(dǎo)致的情緒障礙對術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的依從性也產(chǎn)生負(fù)面影響，減少甚至不配合術(shù)后運動，導(dǎo)致近期、中期、遠(yuǎn)期康復(fù)效果差，部分患者即使骨折愈合良好，但由于錯過了康復(fù)鍛煉的最佳時機(jī)，因而對日后運動功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，關(guān)節(jié)僵硬、肢體萎縮、疼痛持續(xù)等甚至終身致殘或長期臥床，因此髖臼及周圍骨折成為老年患者死亡的危險因素之一[9，10]。

髖臼骨折后髖臼應(yīng)力發(fā)生明顯改變，隨著粉碎程度的增加，應(yīng)力改變程度增大，術(shù)中重建負(fù)重系統(tǒng)難度也更大，但隨著技術(shù)發(fā)展，髖臼骨折復(fù)位及固定效果較好，然而如何讓重建的髖臼及周圍組織重新適應(yīng)相互的生物力學(xué)作用則需要術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的推動[11]。早期的康復(fù)訓(xùn)練可在術(shù)后1 d開始，以周圍肌群的等長收縮為主，可有助于消除局部水腫，預(yù)防下肢深靜脈血栓、肌肉萎縮等并發(fā)癥，而消除水腫后則可逐漸增加關(guān)節(jié)的適應(yīng)性訓(xùn)練，訓(xùn)練角度、強(qiáng)度以循序漸進(jìn)為原則，并應(yīng)根據(jù)骨折類型避免二次損傷[12，13]。本研究中第3～4天由屈曲膝關(guān)節(jié)的方式開始被動活動髖關(guān)節(jié)，屈膝起始角度應(yīng)≤15°，CPM機(jī)自動輔助活動則可起到重要的運動輔助作用，設(shè)定角度、速度后可自動完成量化的訓(xùn)練內(nèi)容。然而由于傳統(tǒng)觀念影響，術(shù)后早期進(jìn)行關(guān)節(jié)運動患者接受度并不樂觀，因此，術(shù)前及術(shù)后積極的健康教育是讓患者充分了解術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練必要性、重要性及科學(xué)性的重要方式，通過建立對髖臼骨折正確的認(rèn)知，消除對術(shù)后康復(fù)的恐懼，而耐心的解釋和心理輔導(dǎo)則有利于增強(qiáng)醫(yī)患護(hù)患之間的信任，有利于提高患者的依從性。

本研究通過2周的髖關(guān)節(jié)被動及主動訓(xùn)練，尤其是對不同骨折類型針對性訓(xùn)練，如前柱或前壁骨折逐漸增加內(nèi)收運動，應(yīng)避免外展、外旋，后柱或后壁骨折可增加外展運動，應(yīng)避免內(nèi)收；髖臼可在適當(dāng)?shù)膽?yīng)力刺激下促進(jìn)血液循環(huán)和骨質(zhì)修復(fù)，有利于骨折愈合與應(yīng)力的相互融合，為進(jìn)一步的負(fù)重訓(xùn)練提供良好的基礎(chǔ)[14]。術(shù)后第3周則逐漸增加髖關(guān)節(jié)的負(fù)重性訓(xùn)練，由床邊坐起、患側(cè)無負(fù)重站立至逐漸增加患側(cè)負(fù)重，通過重力對髖臼骨折的應(yīng)力作用，逐漸完善髖臼負(fù)重機(jī)構(gòu)的重新建立。在增加運動角度和強(qiáng)度的同時，疼痛是限制患者配合訓(xùn)練的主要因素，因此，輕度疼痛作為訓(xùn)練強(qiáng)度參照標(biāo)志，然而對于患者疼痛的過度敏感應(yīng)給予重點的健康教育，說明疼痛產(chǎn)生的原因及其存在的合理性，指導(dǎo)患者正確認(rèn)知術(shù)后及康復(fù)訓(xùn)練過程中的疼痛，部分患者可給予藥物干預(yù)。術(shù)后第4周在運動功能康復(fù)基礎(chǔ)上加入日常生活自理能力訓(xùn)練，使患者更早地接觸日后生活中所需適應(yīng)的行為方式，盡早完成自理的過渡并重新找回自信和恢復(fù)部分社會、家庭職能，提高生活水平，獲得更樂觀積極的心理狀態(tài)[15]。術(shù)后3、6個月髖關(guān)節(jié)功能和日常生活能力恢復(fù)效果比較，康復(fù)組均明顯優(yōu)于對照組，說明早期系統(tǒng)康復(fù)教育有助于患者在康復(fù)早期即可獲得良好的運動功能康復(fù)和自理能力恢復(fù)效果，并由于健康教育對患者康復(fù)觀念的促進(jìn)行為改變，而具有較長時間持續(xù)的效應(yīng)。從行動能力、自理能力、日?；顒幽芰Α⑻弁?、焦慮/抑郁等方面評價，也表現(xiàn)為康復(fù)組更具有優(yōu)勢，基于良好的康復(fù)觀念和行為指導(dǎo)，患者功能康復(fù)和心理狀態(tài)均得到良好的改善，生活質(zhì)量更高。

綜上所述，早期系統(tǒng)康復(fù)教育在術(shù)前及術(shù)后實施健康教育并于術(shù)后早期進(jìn)行系統(tǒng)性康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)有助于髖臼骨折術(shù)患者髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)，提高日常生活功能和生活質(zhì)量，改善患者預(yù)后，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 莊巖，劉清華，陶凱，等. 髖臼后柱解剖形態(tài)的三維重建模型研究[J]. 中華骨科雜志，2013，33（9）：948-953.

[2] 梁篤，楊冰，鄭永華，等. Kocher-Langenbeck入路治療髖臼后壁骨折合并股骨頭骨折[J]. 中醫(yī)正骨，2013，25（6）：38-39，41.

[3] 李紹光，孫天勝. 老年人髖部骨折引發(fā)過高死亡風(fēng)險的研究進(jìn)展[J]. 中華外科雜志，2013，51（4）：372-374.

[4] 嚴(yán)軍，鄭祖根，董啟榕. 髖關(guān)節(jié)活動與髖臼各部位受力的關(guān)系[J]. 中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2007，11（41）：8379-8381.

[5] 張志奇，古明暉，廖威明. 人體骨盆矢狀面解剖參數(shù)在髖關(guān)節(jié)置換中的作用[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（15）：1190-1191.

[6] 孫永強(qiáng). 髖部骨折的分型與治療[J]. 中醫(yī)正骨，2013，25（7）：3-7.

[7] 康錦，劉曉偉，喬文海，等. 復(fù)雜髖臼粉碎性骨折的手術(shù)治療及近期療效分析[J]. 中國臨床醫(yī)生，2013，41（2）：36-38.

[8] 吳嘯波，張奇，宋連新，等. 早期康復(fù)對髖臼后壁粉碎骨折術(shù)后功能的影響[J]. 中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14（4）：732-735.

[9] 趙紅霞，李紅玲，李海婷. 規(guī)范護(hù)理預(yù)防髖部手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J]. 中醫(yī)正骨，2013，25（9）：79-80.

[10] 丁惠珍. 前后聯(lián)合入路治療復(fù)雜髖臼骨折患者的護(hù)理[J].中國實用護(hù)理雜志，2013，29（18）：34-35.

[11] 汪利合. 玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射與運動療法治療髖臼發(fā)育不良性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[J]. 中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14（29）：5403-5406.

[12] 陳睿. 健康教育和康復(fù)訓(xùn)練對髖臼骨折術(shù)后肢體恢復(fù)的影響[J]. 中國基層醫(yī)藥，2011，18（2）：257-258.

[13] 吳秀惠. 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中醫(yī)綜合康復(fù)護(hù)理的效果分析[J]. 浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，23（6）：814-815，816.

[14] 彭小苑，歐陽艷菲，龐雪利. 人工髖關(guān)節(jié)置換老年患者術(shù)后生活方式改變的健康教育[J]. 中醫(yī)正骨，2013，25（5）：14-16.

[15] 郭曉山. 骨盆與髖臼骨折的治療展望[J]. 中醫(yī)正骨，2013， 25（6）：3-5.

（收稿日期：2014-02-18）