李士杰 張?zhí)煸? 葉旭紅 張梅美 潘善鋒 單雪林

[摘要] 目的 探討高頻超聲在手部肌腱斷裂縫合術(shù)中的應(yīng)用價值。 方法 選擇2009年3月～2013年6月在東陽市橫店集團醫(yī)院手外科就診并術(shù)前進行超聲定位的98例手部肌腱斷裂患者為實驗組，2014年1～6月就診未行超聲定位的48例患者為對照組，分別記錄兩組患者手術(shù)時間，術(shù)后高頻超聲探查肌腱修復(fù)效果和評估術(shù)后手指康復(fù)情況，并進行統(tǒng)計分析。 結(jié)果 兩組最終完成全部超聲監(jiān)測檢查的為實驗組76例、對照組40例。實驗組平均手術(shù)時間明顯少于對照組[（30±20）min比（60±30）min]，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；實驗組術(shù)后腱性連接率高于對照組[（72.4%，55/76）比（52.5%，21/40）]，實驗組瘢痕形成率低于對照組[（27.6%，21/76）比（47.5%，19/40）]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；實驗組TAM手部功能康復(fù)評估良好率高于對照組[（86.8%，66/76）比（67.5%，27/40）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 采用高頻超聲可明顯降低手術(shù)時間和術(shù)后瘢痕連接，術(shù)后高頻超聲持續(xù)監(jiān)測肌腱修復(fù)水平可明顯提高術(shù)后手部功能康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 肌腱斷裂；超聲定位；手術(shù)時間；術(shù)后康復(fù)

[中圖分類號] R686.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）01（c）-0073-04

人體四肢近關(guān)節(jié)處容易發(fā)生肌腱斷裂損傷[1]，其中手部肌腱損傷高達30%[2]。肌腱損傷后不及時進行手術(shù)縫合術(shù)修復(fù)可致手部關(guān)節(jié)活動功能喪失，引起手部功能殘損。肌腱手術(shù)斷端的準(zhǔn)確定位是保障術(shù)前確定手術(shù)切口位置，減少患者手術(shù)創(chuàng)傷和降低患者的術(shù)中手術(shù)感染機會的首要條件。肌腱斷裂縫合修復(fù)術(shù)后肌腱修復(fù)過程中可受諸多因素的影響導(dǎo)致術(shù)后患者創(chuàng)口極易發(fā)生肌腱再離斷、肌腱粘連和吻合口瘢痕連接，因此患者肌腱斷裂修復(fù)術(shù)后實時監(jiān)測肌腱修復(fù)水平顯得尤為重要。但臨床上一直缺乏直觀準(zhǔn)確的觀察手段了解肌腱愈合過程中各期的變化，腱性連接還是瘢痕連接也難以辨別[3]，也難以及時明確術(shù)后患者肌腱粘連情況，影響手術(shù)治療方案的制訂，進而影響患者手部功能的康復(fù)。隨著超聲診斷技術(shù)的快速發(fā)展，已有報道高頻超聲可用于肌腱斷裂術(shù)的診斷、定位和療效觀察[3]。為了解術(shù)前采用高頻超聲定位肌腱斷裂斷端和術(shù)后6個月內(nèi)用此技術(shù)持續(xù)監(jiān)測肌腱康復(fù)水平對肌腱斷裂患者的康復(fù)狀況的影響，本研究對東陽市橫店集團醫(yī)院（以下簡稱“我院”）手外科就診的98例手部肌腱斷裂患者進行術(shù)前超聲斷端定位和標(biāo)記，參照標(biāo)記點設(shè)計手術(shù)切口，術(shù)中記錄手術(shù)時間和術(shù)后患者康復(fù)情況，并與我院確診但不進行手部肌腱斷端超聲定位的患者進行比較分析，以評價高頻超聲在手部肌腱手術(shù)斷端定位對手術(shù)時間和術(shù)后患者康復(fù)的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年3月～2013年6月在我院手外科就診經(jīng)高頻超聲和術(shù)中探查確診肌腱斷裂、經(jīng)術(shù)前超聲定位確定手術(shù)切口并進行術(shù)后超聲持續(xù)監(jiān)測的98例患者為實驗組。實驗組，男65例，女33例；年齡17～53歲，平均（29.5±0.33）歲；左手41例，右手57例；切割傷31例，電鋸傷20例，碾壓傷17例，砸壓傷12例，擠壓傷8例，鉸軋傷7例，刀傷3例；拇指38例，食指24例，其他手指或合并多指36例；伸肌腱斷裂38例，屈肌腱斷裂60例。選擇2014年1～6月在我院手外科確診為肌腱斷裂、未經(jīng)術(shù)前超聲定位確定手術(shù)切口及進行超聲持續(xù)監(jiān)測的48例患者為對照組，其中男34例，女14例；年齡19～61歲，平均（30.1±0.46）歲；左手18例，右手30例；切割傷21例，電鋸傷15例，碾壓傷8例，自發(fā)性斷裂4例；拇指19例，食指11例，其他手指或合并多指18例；伸肌腱斷裂20例，屈肌腱斷裂28例。上述患者就診時間最短為手外傷后30 min，最長為3 d。兩組年齡、性別、部位、手指肌腱斷裂部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1 使用儀器 采用GE VOLUSON 730超聲診斷檢查儀，選用頻率為10～12 MHz的超聲探頭；儀器灰階增強不宜過大，其調(diào)節(jié)基準(zhǔn)以血管內(nèi)血液呈無回聲；能量輸出可調(diào)至能顯示部位的最低水準(zhǔn)聚焦調(diào)節(jié)到所需觀察的深度。

1.2.2 掃查方法和瘢痕連接判斷 患者一般取仰臥位或座位，充分顯露受檢部位。超聲探頭涂上耦合劑，依據(jù)臨床醫(yī)生的初步診斷，在患者手部損傷部位，沿肌腱周圍有規(guī)則的縱、橫掃查以顯示肌腱的聲像。為了提高聲像質(zhì)量，探頭可適當(dāng)加壓來回反復(fù)的掃查，一般3次以上。仔細觀察病變組織的形態(tài)、大小、結(jié)構(gòu)、邊緣、內(nèi)回聲以及與周圍組織的相關(guān)系，記錄肌腱吻合處瘢痕形成的范圍，并囑患者適度屈伸關(guān)節(jié)動態(tài)觀測檢測肌腱的滑動度。

高頻超聲掃描檢查過程中主要觀察疑似手部肌腱形態(tài)和內(nèi)部回聲的改變情況，損傷肌腱與外周組織界限是否清晰，明確斷裂程度和斷端的距離和位置。高頻超聲縱切面掃描顯示為平行的細條狀強回聲間以少許細條狀低回聲束狀結(jié)構(gòu)，橫切面顯示為圓形或橢圓形的點狀強回聲間雜有少許點狀低回聲的團塊樣結(jié)構(gòu)，與周邊其他軟組織回聲相比更強的為正常肌腱；其中肌腱吻合處稍微增厚（<5 mm），連接尚可，但與周圍組織分界不太清晰，肌腱滑動度>10 mm，超聲以短條狀低回聲和細小強回聲的患者為肌腱輕度瘢痕連接患者；而肌腱修復(fù)連接性較差，吻合處明顯增厚（>5 mm），與周圍組織分界較為模糊，超聲以片狀不規(guī)則低回聲為主，夾雜多個分布雜亂的強回聲，肌腱滑動度<10 mm的患者為肌腱重度瘢痕連接患者。

1.2.3 手術(shù)時間記錄和療效判斷 兩組手術(shù)時間均以麻醉記錄表中單根肌腱修復(fù)開始至結(jié)束時間為準(zhǔn)。其中實驗組分別在患者術(shù)后的2、4、8、12、16、24周進行超聲監(jiān)測，期間發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重瘢痕患者則進行二次手術(shù)，輕度瘢痕連接患者通過調(diào)整治療方案以其恢復(fù)手部功能。對照組則采用常規(guī)功能康復(fù)訓(xùn)練，3周拆除石膏進行輕度手指伸屈運動，4周進行無阻力伸屈運動，6周后開始阻力伸屈運動。上述兩組人群都在24周時采用超聲儀沿肌腱方向?qū)p傷部位肌腱進行掃查，并重點觀察肌腱橫切面和肌腱吻合處，記錄肌腱連接部位，范圍和內(nèi)部回聲，判斷吻合處是腱性連接還是瘢痕連接，評價吻合處連接質(zhì)量。同時選擇肌腱吻合處的明顯標(biāo)志點進行肌腱滑動度分析以評價肌腱粘連程度。依據(jù)1975年美國手外科學(xué)會推薦的TAM（total active motion，TAM）手部功能系統(tǒng)評定方法[4]，結(jié)合每例患者檢查情況，并評價半年手部功能恢復(fù)狀況。此標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)受傷手指掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)和遠側(cè)指間關(guān)節(jié)在握拳位時最大屈曲所形成的角度總和減去這些關(guān)節(jié)伸直受限的總和（對這些關(guān)節(jié)的過伸忽略不計）的差值來判斷，并與側(cè)邊健康手指功能比較分析，TAM正常值（度）=（90+110+60）-（0+0+0）=260，其恢復(fù)水平分4個等級，其中，TAM等于或近似于側(cè)鍵的100%為Ⅰ級，TAM大于健側(cè)的75%為Ⅱ級，TAM大于健側(cè)的50%小于75%為Ⅲ級，TAM小于健側(cè)的50%則為Ⅳ級?？祻?fù)良好=Ⅰ級+Ⅱ級。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在術(shù)后2、4、8、12、16、24周高頻超聲檢查過程中，部分患者因自身因素未能完成最終的超聲監(jiān)測肌腱修復(fù)檢查，實驗組76例患者完成全部超聲監(jiān)測檢查，對照組40例患者完成全部超聲監(jiān)測檢查。

2.1 兩組平均手術(shù)時間、術(shù)后肌腱修復(fù)情況

術(shù)前采用高頻超聲定位肌腱斷裂斷端的實驗組的平均手術(shù)時間明顯少于術(shù)前未經(jīng)高頻超聲定位肌腱斷端的對照組，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。實驗組術(shù)后腱性連接率高于對照組，實驗組瘢痕形成率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組人群術(shù)后TAM康復(fù)療效評估

兩組經(jīng)過6個月的康復(fù)訓(xùn)練后TAM療效評估結(jié)果顯示：實驗組康復(fù)良好率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

手部外傷常出現(xiàn)肌腱斷裂或撕裂狀況，肌腱損傷可嚴(yán)重損傷手部運動功能，給患者的健康和日常生活帶來嚴(yán)重的影響。絕大部分肌腱斷裂患者需要通過手術(shù)縫合修復(fù)受損肌腱。傳統(tǒng)方法常用止血鉗盲目在鞘管內(nèi)鉗夾尋找肌腱斷端再進行肌腱斷裂縫合。此法易造成鞘管及肌腱斷端損傷，導(dǎo)致術(shù)后肌腱嚴(yán)重粘連，加重患者的肌腱損傷，進一步影響其手部功能的恢復(fù)。據(jù)報道大約10%的患者指屈肌腱會發(fā)生限制性粘連[5]。而不明確肌腱斷端的情況下，擴大手術(shù)切口易導(dǎo)致創(chuàng)傷加重，進而增加感染機會，給患者增加不必要的痛苦。而肌腱縫合術(shù)后易發(fā)生粘連，但臨床上一直缺乏直觀準(zhǔn)確的觀察手段了解肌腱術(shù)后愈合過程中各期的變化，腱性連接還是瘢痕連接也難以辨別，進而影響術(shù)后患者的手部功能康復(fù)。因此，尋找無創(chuàng)、經(jīng)濟安全、準(zhǔn)確、簡易高效的診療手段確診手部肌腱斷端位置和監(jiān)測術(shù)后患者的肌腱修復(fù)和手部功能康復(fù)水平是臨床手外科醫(yī)生面臨的一個迫切需要解決的課題。近年來，超聲技術(shù)和儀器的不斷進步和發(fā)展給臨床準(zhǔn)確的定位肌腱斷端帶來了曙光。此技術(shù)不但能較為精細地顯示手部肌腱的形態(tài)學(xué)異常，且在方法學(xué)上獨有的動態(tài)檢測特性，能獲得實時動態(tài)觀察肌腱運動狀態(tài)的功能學(xué)信息，在肌腱損傷的診斷、定位中發(fā)揮重要作用。為此，高頻超聲技術(shù)被認為是診斷肌腱病變最為簡便快捷、經(jīng)濟安全的有效方法[6-7]。

為了解應(yīng)用高頻超聲術(shù)定位肌腱斷端對手術(shù)時間和術(shù)后高頻超聲持續(xù)監(jiān)測肌腱修復(fù)水平對手部功能康復(fù)的影響，本研究通過對76例超聲定位和持續(xù)監(jiān)測患者和40例未采用超聲定位和持續(xù)監(jiān)測患者的手術(shù)時間和術(shù)后手部功能康復(fù)進行比較分析。本研究結(jié)果顯示采用超聲定位的76例患者的平均手術(shù)時間為（30±20）min，而未采用超聲定位的40例患者平均手術(shù)時間長達（60±30）min，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。提示高頻超聲可快速精確定位肌腱斷裂斷端，精確定位斷端后可減少術(shù)中斷端探查時間和縮小術(shù)中創(chuàng)口，可明顯降低肌腱斷裂縫合術(shù)中時間，減少患者創(chuàng)口手術(shù)暴露時間，進而減低患者感染機會并減輕患者的痛苦。為此，術(shù)前明確肌腱斷端可以保障手術(shù)中選擇和確定特異的手術(shù)切口和大小，減少在術(shù)中無根據(jù)的開啟手術(shù)切口和不必要的時間探尋肌腱斷端，同時也為有效降低創(chuàng)口創(chuàng)傷奠定基礎(chǔ)。

肌腱斷裂修復(fù)過程中主要經(jīng)歷纖維支架形成期、纖維組織增生期、肌腱塑形初期及肌腱塑形期四個組織學(xué)生理過程，肌腱粘連常發(fā)生于纖維組織增生期，因此肌腱瘢痕形成也成為術(shù)后肌腱修復(fù)過程中最為常見、也是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥[8]。如不及時發(fā)現(xiàn)，可明顯影響患者手部功能的康復(fù)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致殘疾[9]。高頻超聲能清晰顯示肌腱的微細結(jié)構(gòu)變化，正常手指肌腱的縱軸超聲圖像顯示為平行的條狀高回聲，間雜有少許條狀低回聲結(jié)構(gòu)，動態(tài)觀察時，肌腱在腱鞘管內(nèi)活動自如，與周圍組織的相對運動清晰；輕度粘連的肌腱吻合處回聲厚度均接近正常，周圍組織分層較清晰，動態(tài)觀察肌腱初始運動狀態(tài)幾乎與正常肌腱相同，僅在運動到一定程度時才出現(xiàn)輕度的黏滯現(xiàn)象，滑動度略低于正常肌腱；而重度肌腱粘連，肌腱吻合處的肌腱幾乎失去正常肌腱所特有的短細條索狀略強回聲間以少許細條狀低回聲的特點，代以雜亂的強弱不均的回聲，呈強回聲的鈣化組織多，且與周圍組織混合成團，分界不清，厚度明顯增加；動態(tài)觀察，肌腱滑動距離極短，粘連最嚴(yán)重時，可不滑動或僅在原地作變形運動。為此，高頻超聲被認為是鑒別肌腱斷裂修復(fù)過程中形成腱性連接和瘢痕連接的有效工具。在本研究實驗組76例術(shù)后患者中，通過高頻超聲技術(shù)確診21例患者發(fā)生肌腱斷裂吻合處發(fā)生瘢痕形成，其中5例患者為嚴(yán)重瘢痕連接患者，16例為輕度瘢痕連接患者。對照組中21例患者確診為腱性連接，15例患者確診為輕度瘢痕連接連接患者，4例確診為嚴(yán)重瘢痕連接患者。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析兩組實驗組術(shù)后腱性連接率高于對照組，實驗組瘢痕形成率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。表明采用高頻超聲定位肌腱斷端可有效降低術(shù)后肌腱修復(fù)中瘢痕連接形成，在術(shù)后不同階段用此技術(shù)定期行高頻超聲檢查肌腱并對肌腱修復(fù)處的聲像圖改變與周邊組織的粘連情況的觀察，可準(zhǔn)確地辨別肌腱斷裂處腱性連接和瘢痕連接，根據(jù)其檢查結(jié)果對瘢痕連接進行分級以判斷肌腱愈合的程度和質(zhì)量，進而指導(dǎo)臨床醫(yī)生對不同分級瘢痕形成患者及時采取不同手段和調(diào)整功能康復(fù)訓(xùn)練方式和強度，進一步提示此技術(shù)可指導(dǎo)臨床肌腱斷裂患者的治療。

為進一步了解高頻超聲對肌腱康復(fù)的評估價值，本研究在兩組患者術(shù)后24周進行TAM療效康復(fù)評估。結(jié)果顯示實驗組中66例患者康復(fù)良好，只有10例患者康復(fù)欠佳；對照組中康復(fù)良好和欠佳分別為27例和13例，實驗組康復(fù)良好率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。實驗組患者采用高頻超聲持續(xù)監(jiān)測患者的肌腱修復(fù)狀況，并根據(jù)肌腱修復(fù)情況調(diào)整后期康復(fù)訓(xùn)練方案，而對照組中未采取高頻超聲持續(xù)監(jiān)測患者肌腱修復(fù)狀況而采用常規(guī)方案進行康復(fù)訓(xùn)練，這提示術(shù)后不同階段定期進行高頻超聲檢查肌腱肌腱愈合水平可指導(dǎo)臨床及時調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練方式和強度可明顯提高其肌腱斷裂的康復(fù)水平[10-12]。

本研究結(jié)果表明高頻超聲定位肌腱斷端可明顯降低患者手術(shù)時間和術(shù)后肌腱瘢痕連接的形成，術(shù)后采用此技術(shù)可辨別腱性連接和瘢痕連接并對瘢痕連接進行分級，通過持續(xù)的高頻超聲的監(jiān)測可指導(dǎo)臨床術(shù)后后期選擇合適的治療手段可最大限度地提高患者的手部功能康復(fù)水平。因此，此法可清晰顯示手部肌腱斷裂斷端，準(zhǔn)確觀測肌腱的連接性質(zhì)、滑動度、肌腱愈合的質(zhì)量及其與周圍組織的關(guān)系，并可對肌腱的粘連程度進行量化評價，具備實時動態(tài)監(jiān)測、無創(chuàng)、結(jié)果準(zhǔn)確，經(jīng)濟安全，簡便操作，其可作為手部肌腱損傷診斷，判斷術(shù)后肌腱康復(fù)以及指導(dǎo)臨床治療提高肌腱斷裂患者的療效和手部功能康復(fù)的有效工具。

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（收稿日期：2014-10-25 本文編輯：蘇 暢）