應(yīng)用同期皮膚擴(kuò)張術(shù)修復(fù)頭皮惡性腫瘤術(shù)后繼發(fā)創(chuàng)面

鄭厚兵， 王彪， 黃循鐳， 王美水， 黃祖根， 單秀英

作者單位: 福建醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院整形外科，福州350005

皮膚擴(kuò)張術(shù)的發(fā)展被認(rèn)為是整形外科領(lǐng)域的一個里程碑，是一種革命性的技術(shù)突破，符合Millard提出的“同物相濟(jì)—以相類似的組織修復(fù)缺損”的整形外科原則，已被廣泛應(yīng)用于皮膚軟組織的缺損的修復(fù)和體表器官再造，尤其適用于大范圍頭皮缺損的修復(fù)，可得到最好的手術(shù)效果[1-2]。2010-2015年，筆者應(yīng)用皮膚擴(kuò)張術(shù)修復(fù)頭皮惡性腫瘤術(shù)后繼發(fā)的創(chuàng)面缺損8例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料8例中，男性7例，女性1例，年齡22～55歲。額部2例，頂部1例，枕部5例。皮膚隆突性纖維肉瘤6例，鱗狀細(xì)胞癌2例；繼發(fā)創(chuàng)面缺損范圍4.0 cm×5.0 cm～10.0 cm×12.0 cm。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前根據(jù)病史及體征或術(shù)前病理活檢報(bào)告，初步判斷頭皮腫瘤的病變性質(zhì)。根據(jù)頭皮腫瘤的部位及大小，預(yù)測頭皮組織繼發(fā)缺損范圍，選擇合適的皮膚擴(kuò)張器，設(shè)計(jì)皮膚擴(kuò)張器的埋置部位。8例患者共用腎形皮膚擴(kuò)張器(上海威寧整形制品有限公司)13只，容量為150～300 mL。

1.2.2頭皮惡性腫瘤根治性切除全身麻醉或局部浸潤麻醉，術(shù)中距腫物邊緣0.2 cm全層切開頭皮，完整切除病變組織。根據(jù)術(shù)中病理檢查結(jié)果，惡性腫瘤需行根治性切除，因腫瘤的病理類型、惡性程度不同，距病變緣1.0～3.0 cm做皮膚切口，深部切除病變達(dá)顱骨表面，如腫瘤侵犯骨膜或顱骨外板，需要將顱骨外板一并擴(kuò)大切除。術(shù)中切緣的組織送檢冰凍病理切片，以結(jié)果陰性為標(biāo)準(zhǔn)。創(chuàng)面徹底止血，溫?zé)嵴麴s水浸泡沖洗。

1.2.3皮膚擴(kuò)張器置入重新鋪巾、更換手術(shù)器械和手套，標(biāo)記筆描記皮膚擴(kuò)張器埋置處剝離范圍，邊緣距離繼發(fā)創(chuàng)面切緣約1.0 cm，于正常頭皮重新設(shè)計(jì)切口約2.0 cm，與擴(kuò)張器邊緣垂直，并注意不要影響Ⅱ期手術(shù)時擴(kuò)張皮瓣設(shè)計(jì)和蒂部血運(yùn)。在帽狀腱膜下分離腔隙，置入完好的皮膚擴(kuò)張器，注射壺內(nèi)置，術(shù)中注入適量生理鹽水，充分舒展皮膚擴(kuò)張器，無皺褶，常規(guī)留置硅膠引流管，間斷縫合帽狀腱膜、皮膚。

1.2.4頭皮擴(kuò)張及繼發(fā)創(chuàng)面的處置頭皮繼發(fā)創(chuàng)面在術(shù)中予凡士林紗布敷蓋、加壓包扎，1周后再打開敷料，定期換藥，防止創(chuàng)面繼發(fā)感染。術(shù)后第5 d開始注水?dāng)U張頭皮，注水間隔為每次2～3 d，經(jīng)過4～6周的間斷快速擴(kuò)張后行Ⅱ期手術(shù)。如缺損范圍較大，且患者一般情況允許，可維持?jǐn)U張4～8周，更有利于缺損修復(fù)。

1.2.5頭皮繼發(fā)創(chuàng)面修復(fù)常規(guī)清除頭皮創(chuàng)面肉芽組織，沿創(chuàng)緣打開皮膚擴(kuò)張器纖維包膜囊，取出皮膚擴(kuò)張器，利用擴(kuò)張頭皮瓣采用推進(jìn)或旋轉(zhuǎn)推進(jìn)的方法，修復(fù)頭皮缺損，常規(guī)留置引流管、加壓包扎。

1.3結(jié)果

1.3.1一般情況8例患者術(shù)后均無創(chuàng)面感染、顱骨外板壞死、頭皮壞死、皮膚擴(kuò)張器外露等并發(fā)癥，隨訪6月～5年，手術(shù)效果滿意，頭皮瘢痕不明顯，無禿發(fā)，腫瘤無復(fù)發(fā)。

1.4典型病例患者，男性，22歲，右枕部腫物進(jìn)行性增大1月余，既往史：有頭皮撞擊傷史，2年前因右枕部腫物于外院行手術(shù)切除，未做病理檢查。體征：右枕部頭皮腫物6 cm×5 cm，明顯增生隆起，皮膚潮紅，邊界不清，無破潰，質(zhì)稍硬，實(shí)性，無搏動感，無壓痛，未聞及血管雜音，術(shù)中見病變未侵犯骨膜及顱骨。診斷：右枕部頭皮黏液型隆突性纖維肉瘤。入院后行右枕部腫瘤根治性切除，同期行左枕顳、右頂顳部皮膚擴(kuò)張器置入術(shù)，經(jīng)過1月的間斷快速擴(kuò)張及1月維持?jǐn)U張，可見創(chuàng)面肉芽組織增生良好，Ⅱ期行頭皮擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移，修復(fù)繼發(fā)創(chuàng)面。整個治療過程順利，恢復(fù)良好，術(shù)后隨訪外觀滿意(圖1)。

A：枕部頭皮腫瘤；B：Ⅰ期頭皮腫瘤根治術(shù)同期頭皮擴(kuò)張2月；C：Ⅱ期繼發(fā)創(chuàng)面頭皮擴(kuò)張皮瓣修復(fù)；D：Ⅱ期修復(fù)術(shù)后3月.圖1　右枕部頭皮黏液型隆突性纖維肉瘤術(shù)前后表現(xiàn)Fig 1　Right occipital scalp type mucus juga fibrous sarcoma after preoperative performance

2討論

2.1頭皮組織特征頭部是人體的一個特殊部位，頭皮的毛發(fā)結(jié)構(gòu)是重要的美學(xué)特征，大面積頭皮缺損時，不僅要考慮缺損創(chuàng)面的良好修復(fù)、功能改善，更要達(dá)到滿意的美學(xué)效果，即具有良好的毛發(fā)覆蓋、頭皮瘢痕不明顯。頭皮的另一個重要特征是皮膚、皮下組織和帽狀腱膜三層緊密相連，不易分開。帽狀腱膜堅(jiān)韌、厚實(shí)，使頭皮彈性很差，給頭皮腫瘤切除后直接縫合帶來困難。嬰幼兒頭皮的彈性良好，大多可以直接拉攏縫合，或鄰近任意皮瓣轉(zhuǎn)移，修復(fù)難度較小，而成年人則完全不同。由于帽狀腱膜結(jié)構(gòu)的存在，即使很小的頭皮缺損也需要在疏松結(jié)締組織層較廣泛的分離后才可直接拉攏縫合，頭皮不同區(qū)域<2 cm2的缺損可一期直接縫合[3-4]。有學(xué)者認(rèn)為，帽狀腱膜切開可以減少40%頭皮縫合張力，有效增加皮瓣面積，但有損傷頭皮供應(yīng)血管可能，且效果十分有限，在臨床上難以推廣使用[5-6]。筆者經(jīng)驗(yàn)，如頭皮缺損<1.0 cm2，大都可直接拉攏縫合；頭皮缺損為1.0～2.0 cm2，需要鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)；頭皮缺損>2.0 cm2，需要多個鄰近皮瓣或較大的推移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后會遺留明顯的切口瘢痕，創(chuàng)面缺損巨大者鄰近皮瓣供區(qū)需要游離皮片移植修復(fù)，創(chuàng)傷大，嚴(yán)重影響美觀。擴(kuò)張后的頭皮具有與周圍組織相同的質(zhì)地、顏色、厚度及感覺，組織量豐富，能最大限度地恢復(fù)術(shù)區(qū)原有外形和毛發(fā)方向，頭發(fā)密度無明顯變化，且不會遺留明顯的切口瘢痕，是恢復(fù)頭皮美學(xué)外觀及良好毛發(fā)覆蓋的最理想的方法。

2.2手術(shù)適應(yīng)證頭皮巨大缺損的原因主要有瘢痕性禿發(fā)、電燒傷、頭皮撕脫傷、頭皮巨大良性腫瘤、頭皮惡性腫瘤等，已經(jīng)廣泛應(yīng)用皮膚擴(kuò)張術(shù)修復(fù)，取得良好的臨床效果。頭皮惡性腫瘤的手術(shù)治療屬于限期手術(shù)，由于擔(dān)心頭皮擴(kuò)張會延誤惡性腫瘤治療，臨床應(yīng)用存在爭議，多用于惡性腫瘤根治術(shù)和綜合治療后的二期修復(fù)[7-11]。常用的傳統(tǒng)修復(fù)方法包括：游離皮片移植、鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移、游離皮瓣移植、局部皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合供區(qū)游離皮片移植等，只能滿足關(guān)閉創(chuàng)面的需要，植皮區(qū)缺少毛發(fā)生長，或者術(shù)后遺留較明顯的瘢痕，影響外觀，且創(chuàng)傷大，造成額外的供區(qū)損害，不符合患者的美容需求。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，利用帶蒂皮瓣成功修復(fù)頭皮缺損最大范圍可達(dá)12.0 cm×13.0 cm，其缺點(diǎn)也顯而易見，只單純考慮了創(chuàng)面的修復(fù)[12-13]。很多患者多年后因毛發(fā)及瘢痕問題，再次行皮膚擴(kuò)張術(shù)修復(fù)頭皮外觀，增加了手術(shù)次數(shù)和治療費(fèi)用。采用同期皮膚擴(kuò)張術(shù)，只需2期手術(shù)，在頭皮惡性腫瘤根治術(shù)的同時，在鄰近正常頭皮下埋置皮膚擴(kuò)張器，簡便快捷，不會明顯增加手術(shù)時間，出血情況可控。該術(shù)式的適應(yīng)證為：頭皮惡性腫瘤范圍未侵犯全頭皮，有足夠的正常頭皮供擴(kuò)張修復(fù)；病變未浸潤顱骨全層，能夠保證顱骨內(nèi)板完整性；中青年患者，術(shù)后生存時間長，對美容要求高。對于惡性度很高的患者，如頭皮血管內(nèi)皮肉瘤等，因病變發(fā)展迅速，預(yù)后差，是手術(shù)的禁忌證。

2.3主要并發(fā)癥的預(yù)防處理

2.3.1擴(kuò)張器外露是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，直接導(dǎo)致修復(fù)手術(shù)的失敗。在正常頭皮內(nèi)重新選擇垂直小切口(切口垂直于皮膚擴(kuò)張器邊緣)，剝離的擴(kuò)張腔隙邊緣距創(chuàng)面切緣1.0 cm左右，可明顯降低創(chuàng)緣和切口張力，有效防止擴(kuò)張器外露。

2.3.2頭皮創(chuàng)面的處置頭皮擴(kuò)張期間，繼發(fā)創(chuàng)面的處理是該術(shù)式面臨的比較棘手問題。頭皮惡性腫瘤屬于限期手術(shù)，一旦確診，需盡快手術(shù)治療，無法等待漫長的頭皮組織擴(kuò)張，限制了皮膚擴(kuò)張術(shù)在頭皮惡性腫瘤修復(fù)中的臨床應(yīng)用。應(yīng)用頭皮惡性腫瘤根治術(shù)同期皮膚擴(kuò)張器置入術(shù)，解決了腫瘤治療時機(jī)的難題，也面臨繼發(fā)創(chuàng)面長時間暴露的風(fēng)險，如感染、顱骨外板干性壞死、生活不便等。對于惡性度較低的頭皮腫瘤，如基底細(xì)胞癌，可以保留骨膜，創(chuàng)面肉芽組織生長，有利于防止顱骨外板干性壞死，增加抗感染能力[11]。如病變惡性度較高，或者侵犯骨膜或顱骨外板，術(shù)中需同時切除骨膜及顱骨外板，創(chuàng)面覆蓋凡士林，術(shù)后加壓包扎，1周后再打開敷料換藥，維持濕潤、干凈的創(chuàng)面，十分有利于肉芽組織的增生。繼發(fā)創(chuàng)面的處理方法：(1)醫(yī)用生物膠水保護(hù)創(chuàng)面；(2)異體脫細(xì)胞真皮覆蓋創(chuàng)面；(3)人工真皮覆蓋創(chuàng)面，由于費(fèi)用增加，尚未廣泛開展，臨床效果有待進(jìn)一步確認(rèn)。

所有的惡性腫瘤均存在術(shù)后復(fù)發(fā)問題，有學(xué)者提出，皮膚擴(kuò)張術(shù)是否會影響術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的及時發(fā)現(xiàn)和診斷[14-15]。皮膚擴(kuò)張術(shù)應(yīng)用擴(kuò)張皮瓣修復(fù)頭皮繼發(fā)創(chuàng)面，一般采用皮瓣推移或旋轉(zhuǎn)的方式，這與應(yīng)用局部皮瓣轉(zhuǎn)移并沒有本質(zhì)的區(qū)別，不會影響腫瘤根治手術(shù)切口的復(fù)查判斷，也不會影響腫瘤復(fù)發(fā)的及時診斷。

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(編輯：何佳鳳)

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作者簡介:鄭厚兵(1979-)，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士. Email:zhbingfj@163.com

基金項(xiàng)目:福建省衛(wèi)生計(jì)生委青年科研課題(2014-1-56)

收稿日期:2015-08-31

中圖分類號:R322.99； R323.1； R64； R730.56； R732.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

文章編號:1672-4194(2015)05-0333-03