王　海， 葉君健， 陳春永， 謝　昀， 林章雄

頸前路植骨融合內固定手術治療不穩(wěn)定的Hangman骨折

王海， 葉君健， 陳春永， 謝昀， 林章雄

摘要:目的探討采用頸前路C2~C3椎間Cage植入融合+鈦板內固定治療不穩(wěn)定型Hangman骨折的臨床療效。方法收集行頸前路C2~C3椎間Cage植入融合+鈦板內固定術的不穩(wěn)定Hangman骨折患者19例，并回顧性研究其臨床治療效果。結果術后隨訪37月(10～66月)，圍手術期無椎動脈損傷及腦脊液漏等并發(fā)癥，無內植物斷裂。椎弓骨折處骨性愈合15例，骨折線仍可見4例；無遲發(fā)性脊髓損傷癥狀，5例頸髓損傷評級提高1～2級。結論頸前路C2~C3融合內固定方法可用于Ⅱ型及ⅡA型Hangman骨折患者。

關鍵詞:骨折； 脊柱骨折； 頸椎； 樞椎/損傷； 骨折固定術，內； 鈦； 細胞融合

作者單位: 福建醫(yī)科大學 附屬第一醫(yī)院骨科，福州350005

Hangman骨折多見于嚴重創(chuàng)傷，包括車禍傷、高處墜落傷、重物砸傷等，在MRI檢查普及之前，臨床分型均以X線表現(xiàn)為主。因其部分病例可伴有C2~C3半脫位，椎弓骨折移位，并有頸髓挫傷，造成復位困難、骨折愈合困難，后期可能出現(xiàn)遲發(fā)性脊髓壓迫癥狀。對于不穩(wěn)定Hangman骨折，目前多主張手術治療，但采取何種手術方法，仍存在一定爭議[1]。隨著對不穩(wěn)定Hangman骨折認識的深入，其治療方式也越來越多樣化。近幾年來，主要的手術方式包括前入路椎間盤切除融合術、C2~C3融合術、C2椎弓根螺釘內固定術及C2~C3椎弓根(側塊)螺釘聯(lián)合固定術等[2]。目前文獻多以后路手術居多，但臨床上發(fā)現(xiàn)，MRI檢查顯示，此種損傷患者C2~C3椎間盤有信號改變，部分患者顯示T1WI低信號、T2WI高信號，提示C2~C3椎間盤損傷，部分則表現(xiàn)為C2~C3椎間盤突出。如單純行后路手術，則無法處理損傷或突出的椎間盤，可能導致遠期的C2~C3椎間不穩(wěn)；同時，后路手術還存在損傷大、操作復雜、并發(fā)癥多的問題。2009年5月-2014年2月，筆者科室采取頸前路C2~C3椎間Cage植骨融合+鈦板內固定術治療Hangman骨折患者19例，效果良好，總結如下。

1資料與方法

1.1一般資料19例中，男性12例，女性7例，年齡(45±6)歲(36~65歲)。受傷原因：高處墜落6例，交通傷8例，摔傷3例，重物砸傷2例。骨折類型依據(jù)Levine-Edwards分型，Ⅱ型10例，ⅡA型9例。傷后主要癥狀包括枕頸部疼痛、頸部活動障礙及頸部僵硬。合并頸髓損傷5例，脊髓功能依美國脊髓損傷學會(ASIA)評分標準，C級3例，D級1例，E級1例。頸椎正側位片提示，C2~C3椎不同程度的脫位、椎弓骨折7例；頸椎MRI檢查提示，C2~C3椎間盤均存在不同程度的損傷(圖1)。

A：44歲女性，重物砸傷； B：37歲女性，高處墜落傷；兩者均提示有不同程度的C2~C3椎間盤信號的改變.圖1　Hangman骨折患者MRI表現(xiàn)Fig 1　The MRI imaging of Hangman fracture

1.2方法

1.2.1術前準備根據(jù)骨折的損傷機制和移位、成角情況對患者進行顱骨牽引，重量2~4 kg，時間2～7 d。每日或隔日行床邊X線復查，并根據(jù)復查情況對牽引進行調整，防止牽引后出現(xiàn)成角加大情況。

1.2.2手術方法取頸前斜切口，長約5 cm，依次切開皮膚、皮下，保護好頜下腺，切開頸淺筋膜，于胸鎖乳突肌前緣氣管、食管旁進入椎前筋膜，C2~C3椎間盤插入定位針，床邊C臂機證實后，予行C2~C3椎間盤切除(如術前MRI提示，C2~C3椎間盤突出壓迫頸髓，則予打開后縱韌帶充分減壓，至可見硬膜囊搏動良好)，如術中透視提示骨折仍有移位或者伴有C2椎體滑脫，可于術中在臺下助手的協(xié)助下行復位，復位首先根據(jù)損傷機制給予適當角度的牽引治療，然后根據(jù)透視情況調整牽引角度，復位過程中需請麻醉師配合密切觀察患者呼吸情況，直至復位良好，并在C2~C3間隙內植入自體髂骨或裝滿錘實骨粒的Cage，鈦板、螺釘內固定，C臂機透視復查，骨折端對位良好，沖洗傷口，置引流管，逐層縫合，頸圍外固定。

1.2.3術后處理按頸前路手術后常規(guī)處理，切口1周左右拆線，無頸髓挫傷者可于術后3 d在頸圍保護下下床活動。

2結果

全組病例隨訪37月(10～66月)，其中術后3，6，12月各行X線復查，獲得C2~C3椎間及椎弓骨折處骨性融合15例(圖2)，C2～C3椎間骨性融合、但椎弓骨折處骨折線尚可見5例，未出現(xiàn)手術相關并發(fā)癥。14例術前神經功能正?；颊?，術后未出現(xiàn)神經損害；5例不全癱患者均有不同程度恢復，ASIA評分提高1~2級。

35歲女性患者，Ⅱ型Hangman骨折.　A～B：術前；C～E：分別為術后即刻及術后6，18月.圖2?、蛐虷angman骨折患者術前及術后隨訪影像學Fig 2　Preoperative and follow-up imaging of Hangman fracture

3討論

當嚴重外力作用于頸椎上下關節(jié)突之間的骨質連接區(qū)域，尤其是包括有超伸外展力致上頸椎過伸，C2以上結構作為一個整體向上分離，同時枕骨撞擊寰椎后弓并下傳至樞椎，導致C2椎弓處骨折，這種暴力一般導致前縱韌帶和C2~C3椎間盤的損傷，而后縱韌帶、關節(jié)突和關節(jié)囊損傷一般較輕。另外還有屈曲壓縮機制，這種損傷機制會破壞椎體的穩(wěn)定性，可能導致樞椎椎體前方移位或者成角，但這種機制造成前縱韌帶或者后縱韌帶完全斷裂可能性相對較小。從Hangman骨折的損傷機制來看，Ⅱ型骨折由極度伸展和軸向壓縮所致，而ⅡA型是過度屈曲合并軸向牽引負荷而造成[3]。這幾種不穩(wěn)定骨折都伴有C2~C3椎間盤及后縱韌帶損傷。本組19例均為高處墜落、車禍、重物砸傷等暴力損傷，與此機制相同；患者均行頸椎MRI檢查，均提示C2~C3椎間盤存在不同程度的損傷。

Hangman骨折臨床分型包括Francis分型、Effendi分型以及Levine-Edwards分型[4]。臨床多采用Levine-Edwards分型：(1)Ⅰ型，骨折無移位，為穩(wěn)定性骨折；(2)Ⅱ型，有超過2 mm的移位和不明顯的成角；(3)ⅡA型，有嚴重的成角和輕度的前移，骨折線從后上到前下斜行；(4)Ⅲ型，骨折嚴重成角并有椎間關節(jié)脫位。臨床上Hangman骨折常僅伴輕度頸髓損傷體征或無頸髓損傷，且因此類患者大多為車禍傷或者高處墜落傷，致傷力巨大，可能合并有其他致命性損傷，頸髓損傷常被忽略，導致嚴重后果。因此，全身檢查對于Hangman骨折患者十分必要[5]。此外，某些多發(fā)傷患者，如只注重搶救生命，未行頸椎X線檢查，可能導致Hangman骨折的漏診或誤診，尤其是基層醫(yī)院，由于認識不足或者設備缺陷等原因，漏診率較高[6]。本組有3例在外院就診時因未及時行X線頸椎正側位檢查，3～5 d后才明確診斷，延誤了治療時機。

對于Ⅱ型、ⅡA型及Ⅲ型患者，一般認為必須采取手術治療，穩(wěn)定頸椎，保證椎弓骨折愈合，防止發(fā)生遲發(fā)性頸髓損傷。對于手術方法的選擇，Shin等報道，頸椎前路減壓和后路椎弓根螺釘固定均是治療不穩(wěn)定Hangman骨折的有效方法[7]。多年來，后路C2~C3椎弓根固定，因其生物力學穩(wěn)定性強，對頸椎活動度影響較小等優(yōu)點，為多數(shù)骨科學者所選。但后路術式亦存在較多缺陷，包括損傷大，骨折穩(wěn)定性主要靠椎弓根螺釘固定，術后應力長期集中在螺釘上，最終可能導致內固定失效等問題。生物力學研究表明，脊柱80%～85%軸向載荷作用于前柱，對于上頸椎更是如此。因此，保證前柱的穩(wěn)定并最終達到融合應為治療的關鍵[8]，頸椎前路椎間盤切除Cage植入融合+鈦板內固定術可有效解決該問題。Arand等研究證實，頸前入路C2~C3椎間盤切除植骨融合鋼板內固定的方法，融合和預防畸形的效果肯定，較后路椎弓根固定更穩(wěn)定，融合率更高[9]。同時，Hangman骨折患者伴有頸椎間盤破裂突出壓迫頸髓或前縱韌帶損傷嚴重需行修復、徹底減壓者，單純后路手術不能處理受傷的椎間盤，術后遠期存在C2~C3節(jié)段不穩(wěn)可能，從直接減壓角度來看，前路手術為其唯一選擇[9]。此外研究認為，合并C2椎體前下緣或后下緣撕脫骨折者應施行前路手術內固定[10]。目前，除Ⅲ型骨折必須采用后路手術外，大多數(shù)Ⅱ型及ⅡA型均可以通過頸椎前路C2~C3椎間盤切除融合。結合國內外研究證實，采用頸椎前路椎間盤摘除減壓植骨融合內固定術治療不穩(wěn)定型Hangman骨折是一種安全且有效的方法，主要包括如下優(yōu)點：(1)能夠直接進行C2~C3間隙的減壓，處理損傷的椎間盤、后縱韌帶，解除對頸髓的壓迫，并能夠進行有效地融合，避免C2~C3節(jié)段遠期不穩(wěn)；(2)C2~C3復位使椎弓骨折端靠近，穩(wěn)定后可致骨折愈合，可恢復C2~C3序列，并能達到椎弓骨折愈合的目的[11]；(3)能夠提供有效的即刻穩(wěn)定作用，便于早期活動；(4)融合率高；(5)損傷小，可避免椎動脈的損傷，操作較后路手術簡單；(6)能夠有效地恢復C2~C3間隙的高度。本組有10例Ⅱ型、9例ⅡA型患者選擇前路C2~C3椎間融合及內固定，術后隨訪37月，效果良好，值得推薦。

當然，由于上頸椎前方重要臟器(包括氣管、食管、頜下腺等)較為集中、解剖結構密集，切口內有諸多重要的血管、神經通過，術中易發(fā)并發(fā)癥。因此，前路C2~C3椎間融合內固定術式治療Hangman骨折應嚴格把握指征，術者必須具備豐富的頸前路手術技巧，否則可能導致喉上神經損傷，食管、氣管瘺，腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例未發(fā)生以上并發(fā)癥，達到與施行后路手術患者的同樣效果，術后康復良好。綜上所述，頸前路C2~C3融合內固定方法可用于Ⅱ型及ⅡA型Hangman骨折患者的治療。

參考文獻：

[1]Xu H, Zhao J, Yuan J,etal. Anterior discectomy and fusion with internal fixation for unstable hangman’s fracture[J].IntOrthop, 2010,1:85-88．

[2]葛朝元, 郝定均, 潘軍偉, 等. 不穩(wěn)定型 Hangman 骨折的臨床研究進展[J]. 中國矯形外科雜志, 2013,21(24):2506-2509.

[3]賈連順, 李國順．Hangman骨折[J]. 中華骨科雜志, 2004,24:317-320．

[4]Levine A M, Edwards C C. The management of traumatic spondy lolisthesisof the axis[J].JBoneJointSurg(AM), 1985,67(2):217.

[5]侯黎升, 賈連順, 譚軍. Hangman骨折[J]. 中國脊柱脊髓雜志,2003,12(1):49-52.

[6]李新軍, 宋潔, 郭遂群, 等. 基層醫(yī)院上頸椎損傷漏診原因分析[J]. 中國骨與關節(jié)損傷雜志, 2014,29(9):923-924.

[7]Shin J J, Kim S H, Cho Y E,etal. Primary surgical managementby reduction and fixation of unstable Hangman’s fractures with discoligamentous instability or combined fractures: clinical article[J].JNeurosurgSpine, 2013,19(5):569-575．

[8]Buchowski J M, Riley L H. Epidural hematoma after immobilization of a Hangman’s fracture：case report and review of the literature[J].SpineJ, 2005,5:332-335．

[9]Arand M, Neller S, Kinzl L,etal.The traumatic spondylolisthe-sis of the axis: a biomechanicalinvitroevaluation of instability model and clinical relevant constructs for stabilization[J].ClinBiomech(Bristol,Avon), 2002,17(6):432-438．

[10]張連生, 張沛. 前路融合鋼板內固定治療不穩(wěn)定的Hangman骨折[J]. 頸腰痛雜志, 2012,33(4):278-280．

[11]馬毅, 鄧樹才, 劉建坤, 等. 經常規(guī)前路間盤切除植骨融合治療Hangman骨折[J]. 中華醫(yī)學雜志, 2010,90(35):2451-2454．

(編輯：何佳鳳)

Anterior Fusion with the Internal Fixation System

in the Treatment for Unstable Hangman Fracture

WANG Hai, YE Junjian, CHEN Chunyong, XIE Yun, LIN Zhangxiong

Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China

ABSTRACT:ObjectiveTo observe the clinical efficacy of anterior fusion with the internal fixation system in the treatment for unstable Hangman fractures.Methods19 cases with unstable Hangman fracture were involved in this study, who all underwent anterior cervical discectomy and fusion.ResultsAll patients were followed up for 10~66 months, average 37 months.No spinal cord injury，vertebral artery injury or cerebrospinal fluid leakage occurred, complications such as plate-screw internal fixation of fracture failure did not occur.15 patients were cured with bony union and restoration of cervical curvature, fracture line in 4 cases could be seen but no delayed symptoms of spinal cord injury.5 cases which have cervical spinal cord injury spinal cord function was improved from 1～2 grade in 4 cases.ConclusionsAnterior cervical fusion with internal plate fixation could be used for treating unstable Hangman fracture patients with type Ⅱ or type ⅡA.

KEY WORDS:fractures, bone; spinal fractures; cervical vertebrae; axis/injuries; fracture fixation, internal; titanium; cell fusion

通訊作者:葉君健. Email: yejunjian@medmail.com.cn

作者簡介:王海(1984-)，男，住院醫(yī)師，醫(yī)學碩士

收稿日期:2015-06-30

中圖分類號:R683； R683.2； R687.32； R826.64

文獻標志碼:A

文章編號:1672-4194(2015)05-0310-04