徐揚，閆中瑞，孫樹印(濟寧市第一人民醫(yī)院，山東濟寧272011)

?

老年人眼底微血管病變與急性冠脈事件發(fā)生的關系

徐揚，閆中瑞，孫樹印(濟寧市第一人民醫(yī)院，山東濟寧272011)

摘要：目的探討老年人眼底微血管病變與急性冠脈事件(ACE)發(fā)生的關系。方法采用前瞻性社區(qū)研究方法,對濟寧市興隆莊煤礦社區(qū)年齡≥60歲的居民(排除ACE病史)進行問卷調(diào)查、體格檢查和實驗室檢查，并進行眼底照相。按照統(tǒng)一的隨訪方案和診斷標準對心腦血管病事件及死亡事件的發(fā)生情況進行隨訪登記。應用Cox比例風險模型對眼底微血管病變與ACE發(fā)病危險進行多因素分析。結果對1 370例調(diào)查對象隨訪3 a，隨訪結束時發(fā)生終點事件256例，主要終點事件101例，ACE的發(fā)病率為292.5/萬人年。其中眼底血管正常、輕度異常、中重度異常者的ACE發(fā)病率分別為242.8/萬人年、293.2/萬人年、640.8/萬人年。多因素Cox回歸分析顯示，年齡、吸煙、眼底微血管病變、高血壓是ACE發(fā)生的獨立危險因素。結論眼底微血管病變是ACE發(fā)生的獨立危險因素；眼底微血管病變病情越重，ACE發(fā)病率越高。

關鍵詞：急性冠脈事件；眼底微血管病變；危險因素；前瞻性研究

急性冠脈綜合征診斷的金標準是冠狀動脈血管造影，但其風險大，成本高。能用來進行早期評估、大規(guī)模流行病學調(diào)查的綜合指標日益受到重視。眼底微血管病變不僅是急性冠脈事件(ACE)的預測因素，還能代表靶器官損害。到目前為止，在國內(nèi)老年人群中，還沒有前瞻性研究探討視網(wǎng)膜微血管病變是否能預測ACE的發(fā)病率及病死率。本研究以社區(qū)為基礎，采用前瞻性隊列研究，觀察60歲及以上老年人群ACE發(fā)生情況，探討ACE發(fā)生與眼底血管病變的關系。

1資料與方法

1.1臨床資料以2009年5月開始的Confucius Hometown Aging Project(CHAP)研究隊列的基線調(diào)查為基礎，研究對象包括濟寧市興隆莊煤礦社區(qū)年齡≥60歲的所有注冊居民，并同意參加基線調(diào)查者。納入標準：①無腦卒中、腦腫瘤病史；②無散瞳藥物過敏史，無前房角狹窄病史；③無明顯肝、腎、心功能衰竭，無嚴重感染、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化病史；④無各種眼部炎癥、嚴重白內(nèi)障，近半年無眼部手術史。

1.2方法

1.2.1ACE發(fā)生的危險因素調(diào)查包括問卷調(diào)查、體格檢查和實驗室檢查。問卷調(diào)查內(nèi)容為人口學資料、吸煙飲酒史、個人病史、文化程度及體育鍛煉(跑步、跳舞、氣功、游泳、球類運動、步行等)。吸煙標準：每天吸煙5支以上，一生中連續(xù)或累積吸煙6個月或以上者。飲酒標準：記錄1個月飲酒量,每天平均飲酒所含乙醇量在30 g以上為飲酒。體育鍛煉標準：每周參加體育鍛煉2次以上，每次超過30 min。體格檢查包括血壓、身高、體質(zhì)量。高血壓診斷標準：根據(jù)WHO/ISH 1999高血壓防治指南，在未用抗高血壓藥物情況下，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mmHg；既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥物，血壓雖低于140/90 mmHg，亦診斷為高血壓病。實驗室檢查為空腹血糖、TG、LDL-C、HDL-C等生化指標。糖尿病標準：按照1999年WHO糖尿病診斷標準，空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。

1.2.2眼底血管照相檢查用0.5%托吡卡胺1～2滴點雙眼擴瞳,20 min后進行眼底照相。應用重慶康華瑞明科技有限公司生產(chǎn)的APS-AER數(shù)字眼底造影檢查儀,記錄和分析眼底變化，眼底血管病變分級按Keith-Wagener法分成Ⅳ級[1]。Ⅰ級：視網(wǎng)膜動脈功能性狹窄或合并輕度硬化，此種改變主要發(fā)生于第二分支及以下的分支。Ⅱ級：視網(wǎng)膜動脈的硬化程度比第Ⅰ級明顯，動靜脈交叉處?？梢姷讲煌潭鹊牟±砀淖?，動脈管徑狹窄而不均勻。Ⅲ級：除視網(wǎng)膜動脈狹窄與硬化外，尚有視網(wǎng)膜水腫,棉絮狀斑、硬性滲出、出血斑、微血管瘤等視網(wǎng)膜病變。Ⅳ級：除第Ⅲ級改變外,并有視神經(jīng)乳頭水腫。為統(tǒng)計方便將4級分為輕度組(Ⅰ級)和中重度組(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級) 。

1.2.3ACE發(fā)生情況調(diào)查直接詢問被試者及家屬，由省、市、縣級醫(yī)療單位臨床確診曾有ACE病史，并由調(diào)查人員核查門診或住院病歷。ACE的診斷標準：典型的缺血性心前區(qū)疼痛加下列任意1項：心電圖2個以上導聯(lián)ST段升高、ST段壓低或T波倒置，且血肌鈣蛋白T和心肌肌酸激酶同工酶升高；無血肌鈣蛋白和心肌肌酸同工酶升高的患者，入院48 h內(nèi)行冠狀動脈造影顯示有易損斑[2,3]。

1.2.4終點事件調(diào)查將基線調(diào)查中診斷無ACE的1 370例組成本項目的隨訪隊列，于基線調(diào)查后每年隨訪1次，共隨訪3 a，發(fā)生各種心血管疾病(心血管疾病死亡、非致死性心肌梗死、充血性心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛、需PCI或CABG術、腦卒中)及所有原因死亡的人群為終點事件組，終點事件組中發(fā)生ACE的為主要終點事件組(包括不穩(wěn)定型心絞痛、ST段抬高型心肌梗死及非ST段抬高型心肌梗死)，未發(fā)生心血管事件及死亡的人群為無事件組，本研究所分析數(shù)據(jù)隨訪時間自2010年基線調(diào)查起，至2013年底止。

2結果

無心血管病史且分析變量全部完整的1 370例為研究樣本,年齡為(67.1±5.4)歲，各種原因失訪33例，因其他原因死亡28例。隨訪率為97.6%，隨訪年限為(2.58±0.34)a。其中心絞痛62例(61.39%)，急性心肌梗死32例(31.68%)，心源性猝死7例(6.93%)。無事件組、終點事件組、主要終點事件組男性分別為341、159、63例，吸煙者分別為150、89、48例，飲酒者分別為251、101、59例，高血壓病分別為127、115、74例，糖尿病分別為101、92、67例，輕度眼底微血管病變者分別為254、88、28例，中重度者分別為53、48、20例，終點事件組、主要終點事件組與無事件組上述各指標比較，P均<0.05。無事件組、終點事件組、主要終點事件組年齡分別為(63.72±4.11)、(69.14±6.4)、(73.61±5.38)歲，空腹血糖分別為(4.18±2.13)、(5.81±1.28)、(5.32±2.32)mmol/L，LDL-C分別為(2.24±0.81)、(3.24±0.45)、(3.31±0.27)mmol/L，BMI分別為(25.42±5.41)、(26.14±4.87)、(27.54±3.24)kg/m2，無事件組、終點事件組的年齡、空腹血糖比較，P均<0.05；無事件組、終點事件組的年齡、LDL-C、BMI比較，P均<0.05。

單變量Cox比例風險模型顯示，年齡、性別、吸煙、高血壓病、糖尿病、眼底微血管病變與終點事件有關，年齡、性別、吸煙、LDL-C、BMI、高血壓病、糖尿病、眼底微血管病變與主要終點事件有關，見表1、2。多因素Cox逐步回歸分析顯示，年齡、吸煙、高血壓病、糖尿病是終點事件的危險因素，95%CI分別為1.00～1.56、0.91～1.80、1.29～2.09、1.03～2.01，P均<0.05；年齡、吸煙、高血壓病、眼底微血管病變是主要終點事件的危險因素，95%CI分別為1.06～1.92、1.04～2.30、1.76～2.32、1.78～1.61，P均<0.05。

表1　終點事件發(fā)生的相關因素

表2　主要終點事件發(fā)生的相關因素

3討論

本研究隊列人群隨訪期間ACE的發(fā)病率為292.5/萬人年，其中眼底血管正常、輕度異常、中重度異常者的ACE發(fā)病率呈上升趨勢，分別為242.8/萬人年、293.2/萬人年、640.8/萬人年。近期研究[4,5]已證實不同程度的視網(wǎng)膜血管病變可增加腦梗死的發(fā)病率。我國腦卒中的發(fā)病率高，是引起死亡的主要病因，眼底微血管病變嚴重程度可能與終點事件的發(fā)生有關。

本項研究采用前瞻性隊列研究方法觀察社區(qū)人群的眼底微血管病變與急性冠脈事件發(fā)病之間的內(nèi)在聯(lián)系。多因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、吸煙、高血壓病、糖尿病使終點事件發(fā)生的風險增加，因終點事件有其他病因?qū)е滤劳?，未發(fā)現(xiàn)眼底微血管病變可引起終點事件的風險增加。年齡、吸煙、高血壓病、眼底微血管病變是主要終點事件的危險因素。眼底微血管病變的OR是1.34，為ACE的預測指標，獨立于吸煙、年齡、高血壓病等其他危險因素，與國外的研究結果一致。澳大利亞的一項研究[6]表明，視網(wǎng)膜微血管病變與冠狀動脈病變的嚴重程度呈梯度相關。研究[7]表明，視網(wǎng)膜病變與急性冠脈綜合征的病死率相關，與是否患有糖尿病無關。研究[8]發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜小動脈的病變,如局部動脈狹窄、動靜脈交叉壓迫征及視網(wǎng)膜病變是急性冠脈綜合征病死率的風險指標。本研究發(fā)現(xiàn)眼底微血管病變預測ACE與糖尿病無直接關系。

組織病理學研究表明視網(wǎng)膜血管病變能反映高齡、高血壓和糖尿病等因素導致的血管損傷[9，10]。視網(wǎng)膜微循環(huán)與其他器官，如大腦的微循環(huán)，擁有同樣的解剖學上的屬性，微循環(huán)障礙時毛細血管內(nèi)皮細胞的基底膜增厚，周細胞喪失，血視網(wǎng)膜屏障破壞，微血管瘤形成，毛細血管閉塞。冠心病主要病因是心外膜冠狀動脈的病變，但已有文獻[11,12]報道冠狀動脈微循環(huán)障礙，在冠心病發(fā)病中也發(fā)揮了重要作用。這可能是眼底微血管病變與ACE之間存在相關性的原因。樣本量為21 428例的一項Meta分析表明，平均年齡為62歲，沒有急性冠脈綜合征的病史[13]，隨訪5～14 a。調(diào)整了傳統(tǒng)心血管危險因素后發(fā)現(xiàn)，僅在女性患者中，視網(wǎng)膜小動脈狹窄和視網(wǎng)膜小靜脈的擴張與急性冠脈綜合征的風險呈正相關,可能與冠脈微血管病變在女性患者更常見有關。目前尚無好的檢查手段來診斷冠脈微血管病變,通過眼底照相間接反映冠脈微血管病變程度可有較好的前景。在今后研究中對不同性別進行單獨分析，可能會發(fā)現(xiàn)更有意義的陽性結果。

診斷急性冠脈綜合征的金標準是冠狀動脈血管造影，但其風險性和高成本限制了其用來早期評估ACE高?；颊?。能用來進行早期評估、大規(guī)模流行病學調(diào)查的綜合指標日益受到重視[14,15]。眼底微血管病變不僅是ACE的預測因素，還能代表靶器官損害，表明眼底微血管病變與冠狀動脈病變程度的相關性，提示眼底微血管病變可作為冠心病的預測因素之一。近期研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜動脈病變能增加急性冠脈綜合征的風險，建議對此類患者進行心血管檢查，并進行藥物治療[16,17]。在本研究調(diào)查過程中，我們發(fā)現(xiàn)眼底血管照相操作簡單，經(jīng)濟，無痛苦，群眾易于接受，可以大規(guī)模開展。

本研究結果存在一定的局限性，在基線調(diào)查時未檢查眼底動靜脈直徑，僅有定性指標，沒有定量指標，因此可能影響分析危險因素對終點事件的作用。隨訪期間未對相應危險因素進行動態(tài)監(jiān)測，如眼底病變、血糖、血脂、血壓等，因此可能導致研究結果的偏倚。本研究隨訪時間較短，樣本量相對較小，因此，今后應行擴大樣本量、延長隨訪時間，進一步檢驗上述研究結果。

參考文獻：

[1] Baker ML, Hand PJ, Wang JJ, et al. Retinal signs and stroke:revisiting the link between eye and brain[J]. Stroke, 2008,39(4):1371-1379.

[2] Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction; A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of patients with acute myocardial infarction)[J]． J Am Coll Cardiol, 2004,44(3):1-211.

[3] Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction-summary article：areport of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines(Committee on the Management of Patients With Unstable Angina)[J]． J Am Coll Cardiol, 2002,40(7):1366-1374．

[4] 張蔚,李惠玲,李波.缺血性眼病與缺血性腦卒中發(fā)病的相關性研究[J].山東醫(yī)藥,2014,54(29):78-79.

[5] Yi-Ting Ong, Tien Y. Wong, Ronald Klein, et al. Hypertensive Retinopathy and Risk of Stroke[J]. Hypertension, 2013,62(4):706-711.

[6] Gopinath B, Chiha J, Plant AJ, et al. Associations between retinal microvascular structure and the severity and extent of coronary artery disease[J]. Atherosclerosis, 2014,236(1):25-30.

[7] Wang JJ, Liew G, Klein R, et al. Retinal vessel diameter and cardiovascular mortality: pooled data analysis from two older populations[J]. Eur Heart J, 2007,28(16):1984-1992.

[8] Wong TY, Knudtson MD, Klein R, et al. A prospective cohort study of retinal arteriolar narrowing and mortality[J]. Am J Epidemiol, 2004,159(9):819-825.

[9] Wong TY, Mitchell P. The eye in hypertension[J]. Lancet, 2007,369(9559):425-435.

[10] Krasnicki P, Dmuchowska DA, Proniewska-Skretek E, et al. Ocular haemodynamics in patients with type 2 diabetes and coronary artery disease[J]. Br J Ophthalmol, 2014,98(5):675-678.

[11] Camici PG, Crea F. Coronary microvascular dysfunction[J]. N Engl J Med, 2007,356(8):830-840.

[12] 唐勝惠，蔣翎.微血管性心絞痛31例臨床分析[J].廣西醫(yī)學,2009,31(4):554-555.

[13] McGeechan K, Liew G, Macaskill P, et al. Meta-analysis: retinal vessel caliber and risk for coronary heart disease[J]. Ann Intern Med, 2009,151(6):404-413.

[14] Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. From vulnerable plaque to vulnerable patient: a call for new definitions and risk assessment strategies: Part I[J]. Circulation, 2003,108(14):1664-1672.

[15] 馮光球,吳智勇,鄭茵,等.頸動脈超聲聯(lián)合眼底檢查在冠心病診斷中的價值[J].山東醫(yī)藥,2009,49(39):80-81.

[16] Ogagarue ER, Lutsey PL, Klein R, et al. Association of ideal cardiovascular health metrics and retinal microvascular findings: the Atherosclerosis Risk in Communities Study[J]. J Am Heart Assoc, 2013,2(6):1-7.

[17] Chang YS, Chu CC, Weng SF, et al. The risk of acute coronary syndrome after retinal artery occlusion: a population-based cohort study[J]. Br J Ophthalmol, 2014,98(8):1-6.

·作者·編者·讀者·

文后參考文獻的著錄方法

按GB/T7714-2005《文后參考文獻著錄規(guī)劃》采用順序編碼制著錄，依照其在文中出現(xiàn)的先后順序用阿拉伯數(shù)字加方括號標出。參考文獻中的作者1～3名全部列出，3名以上只列前3名，后加“，等”或其他與之相應的文字。外文期刊名稱用縮寫，以《Index Medicus》中的格式為準；中文期刊用全名。論文題目后加文獻類型及標識，如專著[M]、期刊文章[J]等。每條參考文獻均須著錄起止頁。作者必須認真核對參考文獻原文，無誤后將其按引用順序(用阿拉伯數(shù)字)排列于文末。

Retinal microvascular disease and acute coronary event risk in aged Chinese cohort

XUYang,YANZhong-rui,SUNShu-yin

(ShandongJiningNo.1People′sHospital,Jining272011,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the association between retinal microvascular disease and acute coronary event in aged. MethodsA 3-year prospective study was conducted among aged people who were taken physical examination, retinal vasography and a baseline examination by study physicians． Cox multivariate proportional hazards regression1 was applied to explore various factors to ACE. ResultsDuring the 3 years follow-up， there were 256 incidences of endpoint event and 101 incidences of major endpoint event observed. The morbidity of ACE were 292.5/10 000 person-years. In retinal microvascular normal group， mildly abnormal group and moderate-severe group， the morbidity of ACE were 242.8, 293.2, 640.8/10 000 person-years. The Cox multivariate proportional hazards regression showed smoking, retinal microvascular disease, hypertension and age were found to be the influencing factors for the occur of ACE. ConclusionsIn the aged Chinese cohort, retinal microvascular disease are the independent risk factor for ACE, retinal microvascular lesion condition is heavier, the higher the incidence of ACE.

Key words:acute coronary event; retinal microvascular disease; risk factor; prospective studies

(收稿日期：2014-09-21)

通信作者簡介：孫樹印(1963-)，男，碩士，主任醫(yī)師，研究方向為急診及心血管疾病。E-mail:ssy7668@163.com

作者簡介：第一徐揚(1973-)，女，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向為神經(jīng)病學。E-mail:jnkfxy@163.com

基金項目：山東省自然科學基金資助項目(ZR2010HL031)。

中圖分類號：R543;R771

文獻標志碼：A

文章編號：1002-266X(2015)03-0014-04

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.03.005