羅立強(qiáng)（浙江三門縣人民醫(yī)院急診科，浙江三門 317100）

感染性休克（IS）為一種以嚴(yán)重?fù)p害患者器官為特征的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）伴休克的疾病，又稱為內(nèi)毒素性休克或膿毒性休克。該病病死率較高，可達(dá)25%以上，且有逐年升高的趨勢(shì)[1-2]。由于IS患者的血流動(dòng)力學(xué)變化較為復(fù)雜，其發(fā)病機(jī)制目前仍不統(tǒng)一，有研究認(rèn)為，炎癥反應(yīng)、腸道屏障功能障礙、凝血機(jī)制障礙等均與IS發(fā)病有關(guān)[3-4]。烏司他丁在IS的治療中具有獨(dú)特的作用[5-6]。在本研究中筆者回顧性分析了不同劑量烏司他丁治療IS患者的臨床療效和安全性，以為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

回顧性分析我院2012年10月－2013年8月急診室治療的78例IS患者資料，男性42例，女性36例，年齡（45.67±6.45）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明顯感染；（2）伴有SIRS；（3）伴有組織灌注不良或急性神志不清；（4）收縮壓（SBP）＜90 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），或在原有基礎(chǔ)上下降幅度＞40 mm Hg且持續(xù)時(shí)間＞1 h，或依賴藥物維持血壓穩(wěn)定[7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重心臟膜瓣病變；（2）伴有感染性疾病、糖尿病、惡性腫瘤等；（3）伴有臟器功能不全。將所有患者資料根據(jù)用藥劑量的不同均分為對(duì)照組、低劑量組、高劑量組。對(duì)照組男性14例，女性12例，年齡（44.21±5.34）歲；肺部感染7例，腹腔化膿7例，壞死性胰腺炎4例，腹膜炎3例，呼吸衰竭2例，急性呼吸窘迫綜合征2例，重癥肺炎1例。低劑量組男性13例，女性13例，年齡（46.07±4.22）歲；肺部感染7例，腹腔化膿6例，壞死性胰腺炎5例，腹膜炎2例，呼吸衰竭3例，急性呼吸窘迫綜合征1例，重癥肺炎2例。高劑量組男性15例，女性11例，年齡（45.88±5.22）歲；肺部感染6例，腹腔化膿7例，壞死性胰腺炎4例，腹膜炎3例，呼吸衰竭4例，急性呼吸窘迫綜合征1例，重癥肺炎1例。各組患者性別、年齡等基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者給予抗菌藥物、調(diào)整酸中毒、維持血管舒縮功能（用以防止微循環(huán)阻滯）、補(bǔ)充血容量、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。低劑量組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)給予烏司他丁注射液（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司）20萬(wàn)單位，加入0.9%氯化鈉注射液200 ml中靜脈滴注，滴注時(shí)間＞1 h，每日2次。高劑量組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予烏司他丁注射液100萬(wàn)單位，加入0.9%氯化鈉注射液500 ml中靜脈滴注，滴注時(shí)間＞2 h，每日2次。各組患者療程均為7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察各組患者治療前后尿量、心率（HR）、SBP、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素1（IL-1）、IL-6，臨床癥狀恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間，多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率、病死率及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者治療前后尿量、HR、SBP比較

治療前，各組患者尿量、HR、SBP比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，各組患者HR均顯著低于同組治療前，且高劑量組＜低劑量組＜對(duì)照組；尿量、SBP均顯著高于同組治療前，且高劑量組＞低劑量組＞對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

2.2 各組患者治療前后TNF-α、IL-1、IL-6比較

治療前，各組患者TNF-α、IL-1、IL-6比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，各組患者TNF-α、IL-1、IL-6均顯著低于同組治療前，且高劑量組＜低劑量組＜對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

2.3 各組患者臨床癥狀恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間比較

表1 各組患者治療前后尿量、HR、SBP比較（）Tab 1 Comparison of urine volume，HR，SBP among groups before and after treatment（）

表1 各組患者治療前后尿量、HR、SBP比較（）Tab 1 Comparison of urine volume，HR，SBP among groups before and after treatment（）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組、低劑量組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group and low dose group，#P＜0.05

表2 各組患者治療前后TNF-a、IL-1、IL-6比較（，ng/L）Tab 2 Comparison of TNF-α，IL-1 and IL-6 among groups before and after treatment（，ng/L）

表2 各組患者治療前后TNF-a、IL-1、IL-6比較（，ng/L）Tab 2 Comparison of TNF-α，IL-1 and IL-6 among groups before and after treatment（，ng/L）

注：與治療前比較，＊P＜0.05；與對(duì)照組、低劑量組比較，#P＜0.05Note：vs.before treatment，＊P＜0.05；vs.control group and low dose group，#P＜0.05

患者臨床癥狀恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間比較，高劑量組＜低劑量組＜對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

2.4 各組患者M(jìn)ODS發(fā)生率及病死率比較

患者M(jìn)ODS發(fā)生率、病死率比較，高劑量組＜低劑量組＜對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

2.5 不良反應(yīng)

各組患者治療期間均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

IS是一種病發(fā)機(jī)制尚未完全明確且病死率較高的疾病。該病與微循環(huán)學(xué)說、炎癥失控學(xué)說、腸道動(dòng)力學(xué)說3個(gè)互相重疊的發(fā)病機(jī)制學(xué)說密切相關(guān)[8]。IS患者可出現(xiàn)少尿（低于30 ml/h）、SBP低于90 mm Hg、HR加快、外周血管收縮、阻力升高、代謝性酸中毒、有效血容量降低、炎癥細(xì)胞因子水平變化等癥狀[2，9]。Ni Choileain N等[3]研究發(fā)現(xiàn)，IS患者炎癥反應(yīng)失調(diào)引起的臟器功能障礙是發(fā)生IS的主要原因，而參與反應(yīng)的TNF-α、IL-1、IL-6及氧自由基和一氧化氮的釋放及其相互作用均可加重患者病變，如形成微血栓、內(nèi)皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)、血液循環(huán)功能障礙、心肌抑制等，從而進(jìn)一步引起IS患者心血管衰竭、乳酸中毒[10]。針對(duì)IS的治療，臨床制定了一系列措施，如亞甲基藍(lán)輔助治療、小劑量長(zhǎng)療程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物控制感染等，但結(jié)果證明常規(guī)治療IS臨床效果并不理想，病死率仍較高，存在一定的局限性[7]。

表3 各組患者臨床癥狀恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間比較（，d）Tab 3 Comparison of clinical symptoms recovery time and hospitalization time among groups（，d）

表3 各組患者臨床癥狀恢復(fù)正常時(shí)間及住院時(shí)間比較（，d）Tab 3 Comparison of clinical symptoms recovery time and hospitalization time among groups（，d）

注：與對(duì)照組、低劑量比較，#P＜0.05Note：vs.control group and low dose group，#P＜0.05

表4 各組患者M(jìn)ODS發(fā)生率及病死率比較[例（%）]Tab 4 Comparison of MODS incidence and mortality among groups[case（%）]

烏司他丁為一種典型Kuniz型蛋白酶抑制劑，1999年首次在我國(guó)以注射劑的形式應(yīng)用于臨床。該藥不僅可顯著降低多種蛋白酶的活性，且對(duì)炎癥細(xì)胞因子的釋放具有較強(qiáng)的抑制作用；同時(shí)，還可消除氧自由基，降低臟器功能損傷，在休克、心肺復(fù)蘇、嚴(yán)重創(chuàng)傷、中毒等臨床急癥治療中具有顯著療效[11]。方志成等[12]將烏司他丁用于IS兔的心肌保護(hù)實(shí)驗(yàn)，結(jié)果證明烏司他丁具有顯著的心血管保護(hù)作用，且兔炎癥細(xì)胞因子水平均有所降低。Dellinger RP等[13]將烏司他丁用于兔肺缺血/再灌注損傷的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)烏司他丁可顯著抑制各種炎癥細(xì)胞因子的再生，降低術(shù)后全身炎癥的發(fā)生率，且抑制作用可隨烏司他丁劑量的增加而呈上升趨勢(shì)。

本研究結(jié)果顯示，治療后各組患者HR、TNF-α、IL-1、IL-6均顯著低于同組治療前，且高劑量組＜低劑量組＜對(duì)照組；尿量、SBP均顯著高于同組治療前，且高劑量組＞低劑量組＞對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊吲R床癥狀恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間、MODS發(fā)生率、病死率比較，高劑量組＜低劑量組＜對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組患者治療期間均未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生。這表明，烏司他丁不僅具有抗休克、降低HR的作用，還可顯著抑制IS患者的炎癥反應(yīng)，有效調(diào)整循環(huán)血量，安全性較好。

綜上所述，高劑量烏司他丁較低劑量或常規(guī)治療IS可更好地抑制患者炎癥因子釋放、增加尿量、降低病死率，且安全性較好。由于本研究納入的樣本量較小，此結(jié)論有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

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