李金成，張紹媚，黃星堯（防城港市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣西防城港 538021）

圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用是預(yù)防手術(shù)部位感染（Surgical site infection，SSI）的重要措施之一。但隨著臨床大量、廣泛、長(zhǎng)時(shí)間地使用抗菌藥物，細(xì)菌耐藥問(wèn)題日益嚴(yán)重。它不僅影響臨床的預(yù)防效果，而且增加了藥品不良反應(yīng)，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。原衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布的《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（38號(hào)文件）要求，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)加強(qiáng)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的管理和控制[2]。Ⅰ類(lèi)切口預(yù)防用抗菌藥物主要是第一代頭孢菌素類(lèi)，如頭孢唑林等。五水頭孢唑林是頭孢唑林的升級(jí)換代品種，延展了頭孢唑林強(qiáng)大的抗革蘭陽(yáng)性菌特點(diǎn)，但單價(jià)相差懸殊。因此，本文比較了兩種頭孢唑林預(yù)防Ⅰ類(lèi)切口圍手術(shù)期感染的療效和經(jīng)濟(jì)性，以為促進(jìn)臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

回顧性分析2012年1月－2013年12月我院行Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)（包括乳腺手術(shù)、甲狀腺手術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)）合并有高危因素（高齡、糖尿病、高血壓、免疫力低下等）需要預(yù)防使用抗菌藥物的240例患者資料。將所有患者根據(jù)預(yù)防用藥種類(lèi)均分為A組（五水頭孢唑林）和B組（頭孢唑林）。兩組患者術(shù)前體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1

表1 兩組患者術(shù)前情況比較（）Tab 1 Comparison of preoperative situation between 2 groups（）

表1 兩組患者術(shù)前情況比較（）Tab 1 Comparison of preoperative situation between 2 groups（）

1.2 治療方法

兩種藥物均為靜脈滴注給藥。A組患者于術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給予2.0 g五水頭孢唑林，術(shù)后24 h內(nèi)再給予五水頭孢唑林2.0 g，術(shù)后使用1～3 d；B組患者給藥時(shí)間與方式同A組，僅將藥物改為頭孢唑林。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察兩組患者體溫升高例數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、切口感染例數(shù)、治療成本及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者的體溫、血象、傷口愈合情況等將療效分為有效（術(shù)后無(wú)感染）和無(wú)效（術(shù)后感染）。術(shù)后感染標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱（體溫＞38 ℃），白細(xì)胞升高（＞10.0×109L－1），中性粒細(xì)胞百分比增加，切口局部出現(xiàn)紅腫、滲出。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后情況比較

兩組患者術(shù)后3 d體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比都在正常范圍內(nèi)，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較（）Tab 2 Comaprison of postoperative situation between 2 groups（）

表2 兩組患者術(shù)后情況比較（）Tab 2 Comaprison of postoperative situation between 2 groups（）

2.2 兩組患者切口感染例數(shù)及有效率比較

兩組患者切口均為Ⅰ/甲類(lèi)愈合，未見(jiàn)切口感染，有效率均為100%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 不良反應(yīng)

兩組患者治療期間均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

2.4 成本比較[3]

2.4.1 成本的確定 成本系指某藥物或特定治療方案所耗費(fèi)資源的價(jià)值，它包括直接成本、間接成本以及隱性成本。直接成本指用于預(yù)防、診斷和治療疾病的全部費(fèi)用；間接成本指失去勞動(dòng)力或失去工作時(shí)間所付出的成本；隱性成本指那些無(wú)法用金錢(qián)確切表示的費(fèi)用（如疼痛成本）。本研究比較兩種頭孢唑林預(yù)防Ⅰ類(lèi)切口圍手術(shù)期感染的成本，只需考慮直接成本；在整個(gè)治療過(guò)程中，兩組均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，因此無(wú)因不良反應(yīng)帶來(lái)的額外藥品費(fèi)用。直接成本（C）＝治療費(fèi)用＝藥品費(fèi)用（C藥）+住院費(fèi)用（C?。?檢查費(fèi)用（C檢）。C藥指患者在圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的費(fèi)用。本研究的兩組患者使用五水頭孢唑林、頭孢唑林預(yù)防Ⅰ類(lèi)切口圍手術(shù)期感染，分別統(tǒng)計(jì)兩組患者治療所使用的藥品用量，計(jì)算兩組藥品費(fèi)用。因此，C藥＝單位藥費(fèi)×劑量。A組：五水頭孢唑啉（深圳九新藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1.0 g/瓶，單價(jià)：51.15元/瓶），患者平均劑量為6.3 g，C藥＝（323.3±21.15）元；B組：頭孢唑啉（哈藥集團(tuán)制藥總廠(chǎng)，規(guī)格：1.0 g/瓶，單價(jià)：2.3元/瓶），患者平均劑量為6.47 g，C藥＝（14.9±1.65）元。C住指患者治療期間的住院費(fèi)用。A組住院費(fèi)用為（5 850.0±602.4）元，B組為（5 589.0±619.1）元。C檢指患者治療期間的檢查費(fèi)用。A組檢查費(fèi)用為（1 272.1±213.8）元，B組為（1 159.0±210.2）元。

2.4.2 最小成本分析 最小成本分析的目的在于尋找達(dá)到同一治療效果的最經(jīng)濟(jì)治療方案，即在證實(shí)安全性和有效性等同的情況下，以成本低的方案為優(yōu)選方案，其觀(guān)察指標(biāo)是成本。由前文可知，兩組患者有效率均為100%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此采用最小成本分析法比較兩種藥物的療效方案的成本，數(shù)值小者為優(yōu)，詳見(jiàn)表3。

2.5 最小成本敏感度分析

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中所用的變量通常較難準(zhǔn)確地測(cè)量出來(lái)，經(jīng)濟(jì)學(xué)中應(yīng)用的數(shù)據(jù)常具有不確定性和潛在的偏倚，且每個(gè)治療方案在不同地區(qū)或不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的費(fèi)用可能不同，很多難以控制的因素對(duì)分析結(jié)果存在影響。因此，必須通過(guò)改變這些不確定的參數(shù)來(lái)檢驗(yàn)結(jié)果的敏感性，即進(jìn)行成本的敏感度分析。本研究假設(shè)藥費(fèi)下降10%，住院費(fèi)用、檢查費(fèi)用各增加5%，以觀(guān)察成本的變化。對(duì)兩種治療方案進(jìn)行敏感度分析，并檢驗(yàn)評(píng)價(jià)結(jié)果的穩(wěn)定性，詳見(jiàn)表4。由表4可知，本研究結(jié)果基本不受藥品價(jià)格和其他費(fèi)用波動(dòng)的影響，B組的治療方案為最小成本治療方案。

表3 兩組患者治療方案成本比較（，元）Tab 3 Comparison of cost between 2 groups（，yuan）

表3 兩組患者治療方案成本比較（，元）Tab 3 Comparison of cost between 2 groups（，yuan）

表4 兩組患者治療方案敏感度分析結(jié)果（元）Tab 4 Results of sensitivity analysis between 2 groups（yuan）

3 討論

多年來(lái)頭孢唑林以抗革蘭陽(yáng)性菌的能力強(qiáng)、抗菌譜廣、價(jià)格適中等因素，在臨床使用中受到醫(yī)師的青睞。五水頭孢唑啉鈉是2005年在我國(guó)上市的國(guó)家四類(lèi)新藥[4]。與頭孢唑林相比，五水頭孢唑林的抗菌譜及藥理作用與其基本一致，只是分子結(jié)構(gòu)有5個(gè)水分子形成鰲合結(jié)構(gòu)，使五水頭孢唑林穩(wěn)定性增高[5]。研究表明，預(yù)防性應(yīng)用五水頭孢唑啉鈉在術(shù)后切口感染發(fā)生率和有效率方面與頭孢唑啉鈉比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6-8]。這可能是因?yàn)槭中g(shù)部位感染最常見(jiàn)病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌）和腸道桿菌科細(xì)菌，且預(yù)防性用藥中引發(fā)感染的細(xì)菌數(shù)量相對(duì)較少，藥物對(duì)細(xì)菌的最低抑菌濃度較低或產(chǎn)生耐藥性的幾率較低。

隨著抗菌藥物在手術(shù)領(lǐng)域預(yù)防性應(yīng)用范圍的擴(kuò)展，臨床上越來(lái)越重視圍手術(shù)期預(yù)防感染用藥的有效性，但往往對(duì)這些藥物的經(jīng)濟(jì)性和使用合理性重視不夠。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《抗菌藥物臨床管理辦法》等指南的要求，Ⅰ類(lèi)（清潔）切口手術(shù)，預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則[9]。

綜上所述，五水頭孢唑林和頭孢唑林在預(yù)防Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)感染方面療效和安全性均相當(dāng)；但從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，頭孢唑林經(jīng)濟(jì)性更佳。

[1]唐葉秋，殷衛(wèi)清，歸萊.44例清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物分析[J].抗感染藥學(xué)，2012，9（1）：59.

[2]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知[S].2009.

[3]張紫萍，鄧英光，周楓.兩種不同劑型的氟康唑治療外耳道真菌病的最小成本分析[J].中國(guó)藥房，2014，25（48）：4 591.

[4]陳寧，申勁鋒，劉光榮.一種新型螯合結(jié)構(gòu)五水頭孢唑林鈉的長(zhǎng)期穩(wěn)定性考察[J].中國(guó)抗生素雜志，2009，34（1）：45.

[5]劉記，李自華，高慧玲.五水頭孢唑啉鈉對(duì)比頭孢唑啉鈉在預(yù)防性和治療性用藥中的有效性和安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥房，2013，24（40）：3 797.

[6]《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》撰寫(xiě)協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)：草案Ⅱ：預(yù)防手術(shù)部位感染[J].中華外科雜志，2003，41（7）：552.

[7]程雷，聶林，湯繼文.五水頭孢唑林鈉治療化膿性膝關(guān)節(jié)炎的研究[J].中國(guó)抗生素雜志，2008，33（8）：512.

[8]王娟，潘京京，王惠川.3種頭孢菌素預(yù)防Ⅰ類(lèi)切口感染的療效及經(jīng)濟(jì)性比較[J].西北藥學(xué)雜志，2014，29（3）：312.

[9]董衛(wèi)中.骨科清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的成本-效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（31）：21.