楊小旭

急腹癥手術(shù)的腹腔引流(附170例臨床分析)

楊小旭

本文就作者所在醫(yī)院急腹癥手術(shù)、腹腔引流的應(yīng)用情況及出現(xiàn)的并發(fā)癥情況做一匯總, 重點(diǎn)對(duì)腹腔引流并發(fā)癥的原因、診斷、防治措施做了分析并從以下幾個(gè)方面做了討論。具體有以下幾方面：①腹腔引流的臨床意義和重要性；②腹腔引流的局限性和危害性；③不濫用腹腔引流盡量減少預(yù)防性引流, 不做“保險(xiǎn)性”引流；④以徹底清理腹腔為主要措施；⑤正確運(yùn)用腹腔引流, 以期為臨床合理應(yīng)用腹腔引流提供實(shí)踐資料。

急腹癥手術(shù)；腹腔引流；臨床分析

本文就本院2009年1月～2014年12月急腹癥手術(shù)、腹腔引流的應(yīng)用情況及出現(xiàn)的并發(fā)癥作一簡(jiǎn)要討論?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 急腹癥的腹腔引流情況 本組急腹癥手術(shù), 包括肝、膽、胰、脾、胃腸、闌尾等共230例, 行腹腔引流者170例, 引流率為73.91%。本組引流物大部分是煙卷引流條, 少數(shù)為閉式雙套管引流條或三腔閉式引流條。

1.2 術(shù)后引流效果 失效8例, 其中引流條制作錯(cuò)誤2例,為香煙引流條的紗布卷兩端, 是紗布的折迭緣, 而不是每根紗絲的游離緣, 管芯中的紗布卷起不到毛細(xì)管作用, 致引流不充分。引流條固定錯(cuò)誤1例, 為縫合的固定線打結(jié)時(shí)把引流條橫截捆閉, 影響了引流效果。放置錯(cuò)誤1例, 不是放在引流區(qū)的最低位。引流條腹腔內(nèi)屈折、引流口太小、引流口縫合過(guò)緊以及引流通道彎曲各1例, 引流失效率為4.70%。

1.3 腹腔引流并發(fā)癥 引流條縮入腹腔、引流口腸管脫出各1例；腸粘連2例；引流條拔出困難、引流口竇道、引流口疝各1例。發(fā)生率為4.12%。

1.4 腹腔引流并發(fā)癥的原因、診斷、防治措施。見(jiàn)表1。

表1 腹腔引流并發(fā)癥的原因、診斷、防治措施

2 討論

2.1 腹腔引流的臨床意義和重要性 腹腔引流是腹部外科手術(shù)中較為常用的一項(xiàng)重要措施。通過(guò)腹腔引流, 將腹腔內(nèi)的積血、膿液、滲出物和分泌物等有害液體引出體外[1]。引流條還可刺激周圍組織(主要是腹膜)發(fā)生局部淋巴逆流,引起淋巴液、組織液大量滲出, 以稀釋毒素。滲出液內(nèi)含有大量蛋白纖維原, 可以使周圍組織發(fā)生粘連、局限病灶。因此通過(guò)腹腔引流, 可以去除術(shù)中無(wú)法清除的某些病灶, 使腹腔感染得到控制, 減少并發(fā)癥的發(fā)生[2]。對(duì)某些空腔臟器的引流, 還可以起到減壓, 促進(jìn)創(chuàng)口愈合的作用。從引出液的性狀和引流量, 還可以間接了解腹腔內(nèi)損傷臟器的止血效果以及縫合臟器的創(chuàng)口愈合情況。腹腔引流有時(shí)還可阻斷休克惡性循環(huán), 是治療休克的有效措施。作者曾收治1例胃潰瘍穿孔并發(fā)中毒性休克的患者。因患者年邁體弱, 穿孔時(shí)間超過(guò)24 h, 伴有大量腹液, 中毒癥狀明顯。入院后經(jīng)過(guò)各種抗休克的搶救措施, 積極治療2 h, 休克不見(jiàn)改善。當(dāng)即在病床上行腹腔引流術(shù)。置入閉式雙套管負(fù)壓吸引, 引流大量腹液后, 休克明顯好轉(zhuǎn), 及時(shí)進(jìn)行穿孔修補(bǔ)術(shù), 使患者脫離危險(xiǎn),平安出院。

2.2 腹腔引流的局限性和危害性 引流條為腹腔內(nèi)異物,可刺激周圍組織、器官, 使?jié)B出液增多, 滲出液中含有大量的纖維蛋白原, 可使周圍器官組織發(fā)生粘連, 如煙卷引流條在腹腔內(nèi)只需6 h就會(huì)被周圍的腹膜、網(wǎng)膜和腸管包裹。整個(gè)腹腔根本起不到引流的作用[3]。而且引流物接觸組織, 可產(chǎn)生一定程度的壞死, 減弱組織對(duì)細(xì)菌的抵抗力, 促使繼發(fā)感染和瘢痕組織增生, 發(fā)生粘連性腸梗阻, 也增加了第2次手術(shù)的困難。腹腔引流術(shù)使用不當(dāng)還可出現(xiàn)一些不必要的并發(fā)癥, 如引流條縮入腹腔、引流條拔出困難、引流口腸管脫出、腸粘連、引流口竇道、引流口疝等。所以在運(yùn)用腹腔引流時(shí), 不僅要認(rèn)識(shí)其必要性, 而且還要考慮局限性和危害性。應(yīng)慎重衡量其利弊關(guān)系, 根據(jù)病情和術(shù)中處理情況,選擇性運(yùn)用。

2.3 不濫用腹腔引流 盡量減少預(yù)防性引流, 不做“保險(xiǎn)性”引流。本組有17例患者術(shù)后引流口只有少量無(wú)色或淡黃色液體滲出, 24 h后松動(dòng)引流條和72 h后拔除引流條, 引流口均無(wú)異常液體流出, 無(wú)術(shù)前引流失效的原因可查, 術(shù)后恢復(fù)良好, 將其稱之為不必要的引流, 占引流人數(shù)7.34%, 其中有的是預(yù)防性引流。如十二指腸殘端或吻合口因嚴(yán)重水腫,術(shù)中縫合不牢固, 恐術(shù)后泄漏；有的是腹腔內(nèi)有滲血或污染,病情危重, 麻醉效果不佳, 清理腹腔困難, 認(rèn)為旋轉(zhuǎn)腹腔引流較為“保險(xiǎn)”。對(duì)恐殘端瘺的保險(xiǎn)性引流是不恰當(dāng)?shù)? 因殘端瘺發(fā)生的時(shí)間, 多在術(shù)后7 d左右。而一般情況下腹腔引流條很少長(zhǎng)時(shí)間保留。常常是在拔除引流條后, 甚至創(chuàng)口已經(jīng)愈口時(shí)才發(fā)現(xiàn)有殘端瘺。實(shí)際上無(wú)法起到有效的引流作用, 如有必要應(yīng)行殘端造瘺較為合理。腹腔手術(shù)時(shí)如能仔細(xì)辨認(rèn)臟器粘連的邊界線, 分離時(shí)操作輕巧, 減少術(shù)野剝離面滲血, 徹底止血, 嚴(yán)格密切配合, 慎重處理原發(fā)病灶, 徹底清理腹腔, 殘留少量的滲液是可通過(guò)腹膜吸收的。因腹膜面積大, 又有較強(qiáng)的吸收能力, 能吸收大量滲液、積血, 還能滲出大量的吞噬細(xì)胞, 并吞噬、包圍腹腔內(nèi)的異物、顆粒和細(xì)菌,對(duì)感染具有較強(qiáng)的防御能力。因而從引流效果和恢復(fù)情況看是不需要引流的。要盡量減少預(yù)防性和保險(xiǎn)性引流, 糾正濫用引流。

2.4 以徹底清理腹腔為主要措施 不要過(guò)分依賴腹腔引流。急性腹膜炎患者的手術(shù)治療, 在處理好原發(fā)病變后, 腹腔遺留炎癥、污染的修復(fù), 是依據(jù)腹腔完全清理、有效的腹腔引流和腹膜的生理功能等三方面的作用完成的, 而在這三方面不同的作用中, 應(yīng)以腹腔清理為主, 因?yàn)楦鼓さ奈漳芰κ怯幸欢ㄏ薅鹊腫4]。如大量的膿液、食物殘?jiān)?、蛔蟲(chóng)、糞塊等,要完全依靠腹膜的吸收是不可能完成的。腹腔的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)如韌帶、網(wǎng)膜、系膜、皺襞、隱窩和陷凹等, 使腹腔內(nèi)必需清除的物質(zhì)無(wú)法全部經(jīng)引流管排除, 只有通過(guò)手術(shù)時(shí)徹底清理腹腔, 才能達(dá)到控制感染的目的。清理腹腔需將腹腔內(nèi)的積血、膿液、糞塊、組織碎塊及異物等清除干凈, 特別要注意膈下、結(jié)腸旁溝、腸間隙及盆腔等處的清理。然后用含有抗生素的生理鹽水和0.5%甲硝唑溶液邊洗邊吸。若已形成膿腫, 周圍已經(jīng)局限, 為避免炎癥擴(kuò)散, 只將膿液吸凈, 不做強(qiáng)力沖洗[5,6]。必要時(shí)可在腹腔內(nèi)放入低分子右旋糖酐溶液, 以防術(shù)后粘連。

2.5 正確運(yùn)用腹腔引流, 防止引流失效和并發(fā)癥的發(fā)生引流條制作應(yīng)準(zhǔn)確, 大小、長(zhǎng)短適當(dāng), 引流口的位置宜低位,切忌與吻合口、大血管直接接觸, 以免遭致滲漏和出血。固定要牢固。此外還要注意引流條的護(hù)理, 防止并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)手術(shù)種類和術(shù)中處理情況, 盡量選用封閉式雙套管引流或三腔管封閉式引流條, 負(fù)壓吸引引流, 效果較好。

[1] 施晨曄, 徐彬, 靳大勇, 等.術(shù)后腹腔引流液監(jiān)測(cè)在胰漏診斷中的地位. 外科理論與實(shí)踐, 2007(5):123-125.

[2] Allemann P, Probst H, Demartines N, et al. Prevention of infectious complications after laparoscopic appendectomy for complicated acute appendicitis-the role of routine abdominal drainage. Langenbecks Archive of Surgery, 2011, 396(1):63-68.

[3] 杜晨. 79例小兒急腹癥的腹腔引流液和血尿淀粉酶水平分析.山西醫(yī)科大學(xué), 2012.

[4] Gurusamy KS, Samraj K, Davidson BR. Routine abdominal drainage for uncomplicated liver resection. Cochrane Database Syst Rev, 2007.

[5] Conlon KC, Labow D, Leung D, et al. Prospective randomized clinical trial of the value of intraperitoneal drainage after pancreatic resection. Annals of Surgery, 2001, 234(4):487-494.

[6] Kawai M, Tani M, Terasawa H, et al. Early removal of prophylactic drains reduces the risk of intra-abdominal infections in patients with pancreatic head resection: prospective study for 104 consecutive patients. Ann Surg, 2006 , 244(1):1-7.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.20.207

2015-07-07]

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