唐正東，嬴雙

（1.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120；2.青海大學醫(yī)院中醫(yī)系，西寧810000）

瘢痕疙瘩是只發(fā)生于人類的一種良性真皮纖維增殖性腫瘤，它們代表在遺傳易感個體中一種異常傷口愈合形式[1]。常出現(xiàn)在皮膚損傷之后，表現(xiàn)為持續(xù)增長并且超越了原來瘢痕的界限，伴有瘙癢和疼痛，不但影響患者的美觀，嚴重者甚至產(chǎn)生功能障礙[2]，同時給患者造成很大的精神負擔。雖然瘢痕疙瘩的治療方法多種多樣，但效果并不令人十分滿意。目前手術(shù)切除后結(jié)合放療是治療瘢痕疙瘩最有效的方法[3]。有文獻報道術(shù)中注射得寶松有效率提高[4]，本文探討在手術(shù)切除加放療治療瘢痕疙瘩過程中是否使用得寶松的療效比較，尋找一種更高效的瘢痕疙瘩治療方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010 年10 月—2012 年12 月，我院采用手術(shù)切除加術(shù)中注射得寶松術(shù)后放療及單純手術(shù)切除加放療兩種方法治療瘢痕疙瘩患者125例共159 處，其中男50 例，女75 例，年齡15～64歲，平均（30±5）歲，病程9 個月～24 年。病變分布：面頸部12 例，胸部40 例，背部15 例，四肢38 例，腹部17 例，耳垂14 例。其中單發(fā)者100 例，多發(fā)者25例。瘢痕疙瘩面積1 cm×1 cm～3 cm×10 cm。排除瘢痕疙瘩切除后張力較大皮片移植治療患者。病人隨機分為2 組：治療組（手術(shù)+得寶松注射+放療）65例；對照組（手術(shù)+放療）60 例。

1.2 治療方法 常規(guī)消毒術(shù)區(qū)，距瘢痕疙瘩邊緣約0.3 cm 處設計切口線，取2%利多卡因（加1∶20 萬腎上腺素）做局部浸潤麻醉，麻醉生效后完全切除瘢痕疙瘩，適當分離周圍皮下組織以減小張力，徹底止血。注射器抽取得寶松注射液（先靈葆雅醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，每支（1 mL）含二丙酸倍他米松5 mg、倍他米松磷酸酯二鈉2 mg），沿切口邊緣皮下真皮層內(nèi)多點注射，注射完畢后用可吸收線皮下減張縫合，并間斷縫合皮膚，彈力繃帶加壓包扎。所有患者術(shù)后24 h 內(nèi)行90鍶貼覆放射治療，從手術(shù)范圍向外擴展1.0 cm 作為照射范圍，1 次/d，連續(xù)5 d，月余后加強2～3 次，總照射劑量為2 000～3 000 cGy。同時注意傷口的保護，防止感染。10～14 d 后切口拆線。對照組患者術(shù)中不注射得寶松注射液。

1.3 療效評價標準[5]顯效：皮損消退＞70%，基本軟化變平，自覺癥狀消失，隨訪2 年未復發(fā)；好轉(zhuǎn)：皮損消退30%～70%，自覺癥狀明顯減輕，隨訪2 年無明顯加重；無效：皮損消退＜30%，自覺癥狀無明顯減輕。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0 統(tǒng)計分析軟件進行處理。采用χ2檢驗,以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療后隨訪12～24 個月, 治療組顯效率為86.2%，有效率90.8%，均高于對照組，見表1?；颊呓?jīng)治療后切口處變?yōu)榫€狀或萎縮性瘢痕，2 例3 個月后復發(fā)，1 例1 年后復發(fā)，再次出現(xiàn)不同程度的瘢痕疙瘩。典型病例治療情況見圖1～4。

3 討論

瘢痕疙瘩是皮損在修復過程中受多種因素影響形成的一種過度增生的異常瘢痕組織。傷口局部成纖維細胞過度增生和膠原過度分泌。其特點是具有強大的增生力，范圍超過原有的病變位置，向附近正常皮膚浸潤，其發(fā)病機制尚不明確，認為與遺傳、免疫、外傷、手術(shù)、感染等因素有關[6-7]。因此，如何控制成纖維細胞過度增生和膠原的過度分泌，抑制瘢痕疙瘩的過度增生，提高治愈率，降低復發(fā)率是擺在我們面前的一項重要課題。

表1 手術(shù)切除聯(lián)合注射得寶松加放療治療瘢痕疙瘩療效例

圖1 腹部瘢痕疙瘩治療前

圖2 治療后2 周

圖3 治療后3 周

圖4 治療后3 個月

瘢痕疙瘩的形成與感染，異物反應，皮膚局部張力等有密切關系[7]。手術(shù)切除瘢痕疙瘩的原則是傷口減張，無創(chuàng)操作，預防感染。手術(shù)的目的在于縮小瘢痕范圍，使其方向與Longer 張力線方向一致，減小局部張力[8]。我們觀察到術(shù)后瘢痕往往由針眼處最先形成，考慮是由異物刺激及此處皮膚張力大引起。因此，我們采用減張皮內(nèi)縫合，盡量減少對皮膚的損傷，取得了滿意效果。

皮質(zhì)類固醇類藥物是目前治療瘢痕疙瘩效果最確切的藥物之一。其作用機制：①抑制成纖維膠原蛋白的合成。②使成纖維細胞發(fā)生退行變化，減少膠原纖維的合成。③線粒體空泡化，抑制成纖維細胞的增生。④損害內(nèi)皮細胞，減少瘢痕血供，使氧分壓[Pa（O2）]下降有助于螺旋狀膠原的重新排列。鮑衛(wèi)漢等[9]進一步闡明，激素通過抑制血小板源性生長因子（PDGF）基因表達而抑制瘢痕纖維細胞在體內(nèi)增生，并通過抑制轉(zhuǎn)錄前膠原基因表達，從而抑制瘢痕組織成纖維細胞的Ⅰ型和Ⅲ型膠原合成，引起瘢痕組織中C-myc 基因表達增高，而誘導成纖維細胞的凋亡。我們所選用皮質(zhì)類固醇類藥物得寶松，其是一種復方制劑，每1 mL 含有二丙酸倍他米松5 mg 和倍他米松磷酸鈉2 mg。其中倍他米松磷酸鈉是高溶解性，注射后被很快吸收而迅速起效，而微溶性的二丙酸倍他米松可儲存起來被緩慢釋放，維持更長時間的作用。

90鍶-90釔敷貼治療瘢痕疙瘩的原理是：90鍶經(jīng)過β 衰變可轉(zhuǎn)化成90釔，90鍶-90釔敷貼通過β 衰變能釋放出0.53 兆的β 射線，而這些β 射線帶有質(zhì)量很小的負電荷電子流，這些電子流可與1～2 mm 的皮膚淺層碰撞，從而產(chǎn)生出非常大的電離作用，而瘢痕疙瘩的纖維組織對β 射線很敏感，故瘢痕疙瘩的局部病變組織在受到β 射線的照射后，會出現(xiàn)生物學效應，減慢病變組織細胞的分裂速度，延長分裂間期，從而達到減慢增生的速度，最終達到抑制增生的效果[10]。

通過本組術(shù)中注射得寶松加早期術(shù)后放療與術(shù)中未注射得寶松2 組比較，療效有顯著差異。在術(shù)中要注意細致的手術(shù)操作技術(shù)，盡量減少電灼的使用，限制在傷口內(nèi)使用大量的縫線，均可以預防瘢痕疙瘩的復發(fā)[11]。

[1] Seifert O,Mrowietz U.Keloid scarring:bench and bedside [J].Arch Dermatol Res,2009,301:259-272.

[2] Lee SS, Yosipovitch G, Chan YH, et al. Pruritus, pain, and small nerve fiber function in keloids: a controlled study[J]. J Am Acad Dermatol,2011,51:1 002-1 006.

[3] Ragoowansi R, Cornes PG, Moss AL, et al. Treatment of keloids by surgical excision and immediate postoperative single-fraction radiotherapy[J].Plast Reconstr Surg,2003,111:1 853-1 859.

[4] 張桂福.手術(shù)切除皮損后注射得寶松治療瘢痕疙瘩[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學,2013,22（7）:628-629.

[5] 任小惠，錢麗萍.復方倍他米松聯(lián)合咪喹莫特治療瘢痕疙瘩42例療效觀察[J].皮膚病與性病，2012，34（1）：46.

[6] 宋良萍，陳陽，察鵬飛.三個漢族瘢痕疙瘩家系的臨床遺傳學調(diào)查[J]. 中國組織工程研究與臨床康復，2009，13（37）：7 350-7 353.

[7] 姜日花，白爽，戴躍，等.瘢痕疙瘩的生物力學特性[J].吉林大學學報（工學版），2011，41（6）：1 675-1 677.

[8] Donkor P. Head and neck keloid: treatment by core excision and delayed intralesional injection of steroid[J].J Oral Maxillofac Surg，2007：1 292-1 296.

[9] 鮑衛(wèi)漢，徐少駿.激素治療瘢痕的機制研究[J].中華外科雜志，2000，38（5）：378.

[10] 申少楣.瘢痕疙瘩術(shù)后及時放療療效觀察[J]. 中華腫瘤防治雜志，2009,2（3）：568.

[11] Lutgendorf MA,Adriano EM,Taylor BJ.Prevention and management of keloid scars[J].Obstet Gynecol,2011,118:351-356.