黃國權(quán)，張　聰，李展鵬，羅進(jìn)玲，謝　妍

(肇慶市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 肇慶 526021)

小潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓在恙蟲病合并急性肺損傷中的應(yīng)用

黃國權(quán)※，張聰，李展鵬，羅進(jìn)玲，謝妍

(肇慶市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 肇慶 526021)

摘要：目的觀察小潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓(PEEP)在恙蟲病合并急性肺損傷中的臨床效果。方法選擇2008年1月至2012年12月肇慶市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護病房(ICU)收治的恙蟲病合并急性肺損傷患者30例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組(14例)和對照組(16例)。觀察組患者采用小潮氣量聯(lián)合PEEP通氣，對照組予常規(guī)潮氣量通氣。比較兩組治療后的呼吸力學(xué)、血氣分析、機械通氣時間、ICU住院時間及住院費用的變化。結(jié)果治療后，兩組患者的呼吸頻率、呼吸道峰壓(Ppeak)、潮氣量均較治療前顯著下降，Cst顯著上升(P<0.05)，且觀察組肺靜態(tài)順應(yīng)性(Cst)、Ppeak、呼吸道平臺壓力的改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)；兩組患者的血氧分壓/氧合指數(shù)(PaO2/FIO2)均顯著高于治療前，肺泡-動脈氧分壓差(PA-aDO2)低于治療前，且觀察組PaO2/FIO2、PA-aDO2改善程度均優(yōu)于對照組(P<0.05)。觀察組患者的機械通氣時間、ICU住院時間及住院費用均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論小潮氣量聯(lián)合PEEP既能改善恙蟲病合并急性肺損傷的病情，又能降低住院費用。

關(guān)鍵詞：恙蟲??；急性肺損傷；小潮氣量；呼氣末正壓

恙蟲病是由立克次體引起的急性傳染病，基本病理變化是全身廣泛的小血管炎，血管周圍炎和血栓形成，并導(dǎo)致多器官損傷。其中，以急性肺損傷較為常見[1]。急性肺損傷是指多種原因?qū)е路尾砍霈F(xiàn)過度炎性反應(yīng)，肺泡毛細(xì)血管膜損傷導(dǎo)致血管通透性增加而引起肺水腫和肺不張，臨床出現(xiàn)以呼吸窘迫、頑固性低氧血癥為表現(xiàn)的綜合征。本研究對14例需機械通氣的恙蟲病合并急性肺損傷患者應(yīng)用小潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓(positive end expiratory pressure,PEEP)治療，并與應(yīng)用常規(guī)潮氣量的16例恙蟲病合并急性肺損傷患者進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2008年1月至2012年12月肇慶市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護病房(intensive care unit,ICU)收治的恙蟲病患者30例，患者入院時均伴有高熱并發(fā)現(xiàn)特征性焦痂或潰瘍且具有明確的野外接觸史，均有發(fā)熱，28例患者出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，27例患者出現(xiàn)皮疹癥狀，30例患者的外婓試驗OXK(O抗原凝集試驗)凝集滴度均在1∶160以上，全部患者均符合恙蟲病和急性肺損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦；有胸部外傷史；有慢性阻塞性肺疾病史；有急慢性心功能不全史；外院曾有機械通氣治療者。將上述患者依據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組：觀察組14例，男9例、女5例，年齡34～69歲，平均(50.0±1.1)歲；對照組16例，男10例、女6例，年齡 29～67歲，平均(49.0±1.3)歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較具有均衡性。

1.2方法患者經(jīng)常規(guī)處理缺氧無明顯改善而行機械通氣,采用德國德爾格-Evita4呼吸機。兩組的呼吸模式初始為間歇正壓通氣,觀察組的初始設(shè)置潮氣量為6～8 mL/kg，頻率為14～20次/min,PEEP從6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)開始。對照組的初始設(shè)置潮氣量為10～12 mL/kg，頻率為14～20次/min。兩組患者均采用肺保護性通氣策略，均限制呼吸道平臺壓力(plateau airway pressure，Pplat)30～35 cmH2O。當(dāng)病情穩(wěn)定后，吸入氧濃度減至40%以下，PEEP≤5 cmH2O、采用同步間歇指令通氣聯(lián)合壓力支持通氣模式撤機。

1.3監(jiān)測指標(biāo)所有患者均進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)測，監(jiān)測呼吸頻率(respiration rate，RR)、肺靜態(tài)順應(yīng)性(static lung compliance，Cst)、呼吸道峰壓(peak airway pressure，Ppeak)、Pplat及潮氣量。機械通氣前后行血氣分析檢查，包括氫離子濃度指數(shù)(potential of hydrogen，pH)、動脈血二氧化碳分壓(arterial carbon dioxide partial pressure，PaCO2)、動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、氧合指數(shù)(oxygenation index，PaO2/FIO2)及肺泡-動脈氧分壓差(alveolar arterial oxygen tension difference，PA-aDO2)等，并記錄兩組患者的機械通氣時間、ICU住院時間及總住院費用。

2結(jié)果

2.1兩組患者的轉(zhuǎn)歸情況觀察組潮氣量設(shè)定為(6.6±1.1) mL/kg,PEEP 8～20 cmH2O,其中有2例達(dá)20 cmH2O，通氣時間51～331 h。對照組潮氣量設(shè)定為(11.0±1.2) mL/kg,通氣時間58～450 h。觀察組14例患者4例死亡，存活10例，病死率為28.6%；對照組16例患者中5例死亡、存活11例，病死率為31.2%，兩組病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.025，P>0.05)。

2.2兩組患者治療前后心電監(jiān)測指標(biāo)的比較與治療前比較，兩組患者治療后的RR均顯著下降(P<0.05)；Cst均顯著高于治療前，且觀察組升高幅度大于對照組(P<0.05)；Ppeak均顯著低于治療前，且觀察組下降幅度大于對照組(P<0.05)；觀察組Pplat低于治療前，且低于對照組(P<0.05)；觀察組治療后潮氣量低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.3兩組患者治療前后動脈血氣分析的比較與治療前比較，兩組患者治療后的PaO2、PaO2/FIO2均顯著高于治療前，且觀察組的PaO2/FIO2高于對照組(P<0.05)；PA-aDO2低于治療前，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.4兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間及住院費用的比較觀察組患者的機械通氣時間、ICU住院時間及住院費用均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1　兩組恙蟲病合并急性肺損傷患者治療前后心電監(jiān)測指標(biāo)的比較　±s)

觀察組：采用小潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓通氣；對照組：予常規(guī)潮氣量通氣；RR：呼吸頻率；Cst：肺靜態(tài)順應(yīng)性；Ppeak：呼吸道峰壓；Pplat：呼吸道平臺壓力；1 cmH2O=0.098 kPa

表2　兩組恙蟲病合并急性肺損傷患者治療前后動脈血氣分析的比較　±s)

觀察組：采用小潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓通氣；對照組：予常規(guī)潮氣量通氣；PaCO2：動脈血二氧化碳分壓；PaO2：動脈血氧分壓；氧合指數(shù)：PaO2/FIO2；PA-aDO2：肺泡-動脈氧分壓差；1 mmHg=0.133 kPa

表3兩組恙蟲病合并急性肺損傷患者機械通氣時間、

ICU住院時間、住院費用的比較

組別例數(shù)機械通氣時間(h)ICU住院時間(d)住院費用(元)觀察組14165±3512±432256±6096對照組16197±3617±539254±712t2.4602.99436.692P<0.05<0.01<0.01

觀察組：采用小潮氣量聯(lián)合呼氣末正壓通氣；對照組：予常規(guī)潮氣量通氣

3討論

急性肺損傷在恙蟲病常見，恙蟲病導(dǎo)致致急性肺損傷可能為廣泛的肺小血管炎及小血管周圍炎致肺毛細(xì)血管通透性增加，肺間質(zhì)肺泡水腫以及肺小血管栓塞，造成通氣/血流比例失調(diào)，通氣受限，從而表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥[2]。本研究在抗立克次體的同時予建立人工呼吸道及呼吸機輔助呼吸治療,結(jié)果顯示與常規(guī)潮氣量通氣相比，小潮氣量通氣聯(lián)合PEEP通氣能取得更好的治療效果。

小潮氣量通氣對防止容積傷和平臺壓過高具有積極意義，小潮氣量機械通氣在急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的治療中有較好的療效,可以降低呼吸機造成的肺損傷發(fā)生率[3]。但采用小潮氣量通氣要使用較大劑量的鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑，反而有可能加重小氣道閉合、肺萎縮的的發(fā)生。且在實際工作中，采用壓力切換進(jìn)行通氣的患者有時平臺壓不高但潮氣量卻較大，因此有學(xué)者對小潮氣量的必要性持懷疑態(tài)度[4]。單純低潮氣量通氣，并不能顯著改善急性肺損傷患者的病情[5]。在本研究中，治療后觀察組的肺順應(yīng)性明顯改善，呼吸道壓力也明顯下降，與適當(dāng)高水平的PEEP有關(guān)，適當(dāng)高水平的PEEP可使萎陷的肺泡重新擴張并維持肺泡擴張，從而增加功能殘氣量和改善肺順應(yīng)性，改善通氣氧合，并可減少肺內(nèi)分流，使肺組織處于“最佳”的力學(xué)狀，因此采用高PEEP結(jié)合低潮氣量在肺保護通氣策略中起著重要的作用[6-7]。因此，盡管兩組患者病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但小潮氣量通氣聯(lián)合PEEP組患者治療后的Cst、呼吸道壓力、氧分壓、PaO2/FIO2及PA-aDO2改善較常規(guī)潮氣量組患者明顯。

高水平PEEP的主要不良反應(yīng)是對循環(huán)系統(tǒng)的干擾和氣壓傷[8]，觀察組有3例患者在PEEP>10 cmH2O時出現(xiàn)收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或較原基礎(chǔ)值下降的幅度>40 mmHg，經(jīng)適當(dāng)補液及應(yīng)用血管活性藥物后均能保持平均動脈壓在65 mmHg以上，當(dāng)PEEP<10 cmH2O時并不影響患者的循環(huán)系統(tǒng)，與文獻(xiàn)報道一致[9]。本研究在此類患者的機械通氣時注意采取肺保護性通氣策略，無一例氣壓傷發(fā)生。兩組共9例死亡患者入院時已有7例處于多器官功能衰竭狀態(tài)，提示恙蟲病的早期診斷及早期治療十分重要。觀察組患者的機械通氣時間、ICU住院時間明顯縮短，住院費用也減少，可能得益于小潮氣量與肺保護性通氣策略。

綜上所述，與常規(guī)潮氣量通氣比較，采用小潮氣量通氣聯(lián)合PEEP通氣雖不能降低病死率，但能改善恙蟲病合并急性肺損傷患者病情，并縮短機械通氣時間、ICU住院時間及減少住院費用，具有一定的治療價值。

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Study on Application of Low Tidal Volume Combined with Positive End-expiratory Pressure in Acute Lung Injury Caused by Tsutsugamushi Disease

HUANGGuo-quan，ZHANGCong，LIZhan-peng，LUOJin-ling，XIEYan.

(IntensiveCareUnit,ZhaoqingFirstPeople′sHospital，Zhaoqing526021，China)

Abstract：ObjectiveTo study the effect of low tidal volume combined with positive end-expiratory pressure(PEEP) in acute lung injury(ALI) caused by tsutsugamushi disease.MethodsA total of 30 patients with acute lung injury caused by tsutsugamushi disease combined with ALI admitted to intensive care unit (ICU) in Zhaoqing First People′s Hospital,from Jan.2008 to Dec.2012 were randomly divided into observation group(14 cases) and control group(16 cases),the observation group was treated with low tidal volume combined with PEEP,while the control group was treated with conventional tidal volume.Respiratory mechanics,blood gas analysis,duration of mechanical ventilation,ICU stay length and hospital costs of the two groups after treatment were compared.ResultsAfter treatment,the respiratory rate,peak airway pressure (Ppeak),tidal volume of both groups decreased significantly compared with pre-treatment,while a significant increase in Cst(P<0.05) was observed,and the improvement of Cst,Ppeak,respiratory plateau pressure of the observation group were all better than the control group(P<0.05);the blood oxygen pressure,oxygenation index (PaO2/FIO2) were significantly higher than before treatment,alveolar-arterial oxygen difference(PA-aDO2) was lower than before treatment,and the PaO2/FIO2,PA-aDO2improvement degree of the observation group were all better than the control group(P<0.05).Duration of mechanical ventilation,ICU stay length and hospital costs of the observation group were significantly lower than the control group,the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion Low tidal volume combined with PEEP is an effective therapy for ALI caused by tsutsugamushi disease,which can also lower the hospitalization cost.

Key words：Tsutsugamushi disease; Acute lung injury; Low tidal volume; Positive end-expiratory pressure

收稿日期：2013-09-29修回日期：2014-06-19編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.060

中圖分類號：R56

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)04-0732-03