丁燕平，石宏斌

(南寧市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，南寧 530022)

左卡尼汀聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素治療維持性血液透析患者貧血的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

丁燕平△，石宏斌※

(南寧市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，南寧 530022)

摘要：目的系統(tǒng)評(píng)價(jià)左卡尼汀(LC)聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素(EPO)治療維持性血液透析患者貧血的臨床療效與安全性。方法計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等以及國(guó)際臨床試驗(yàn)注冊(cè)庫(kù)。納入相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，檢索年限為建庫(kù)至2013年9月30日。對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和Meta分析。結(jié)果共納國(guó)內(nèi)外20個(gè)RCT，涉及1150例患者。Meta分析顯示，按基礎(chǔ)血紅蛋白(Hb)水平分三個(gè)亞組分析，分別為：①組Hb 60～75 g/L；②組Hb 76～90 g/L；③組Hb 91～120 g/L。對(duì)于第①和②組，聯(lián)用LC與單用EPO相比，有較高的Hb水平(均數(shù)差分別為17.19 g/L、8.69 g/L，P<0.01)和血細(xì)胞比容(HCT)水平(均數(shù)差分別為5.19、3.36，P<0.01)，能夠減少EPO用量(標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差=-0.78，P<0.01)，且不良反應(yīng)發(fā)生率低(0.4%)。而對(duì)于基礎(chǔ)Hb>90 g/L，因各個(gè)研究間異質(zhì)性較大(I2>70%)未進(jìn)行合并分析。結(jié)論目前證據(jù)表明，對(duì)于基礎(chǔ)Hb≤90 g/L的血液透析患者，LC聯(lián)合EPO治療貧血的療效優(yōu)于單用EPO，安全性好，不良反應(yīng)少。

關(guān)鍵詞：貧血；促紅細(xì)胞生成素；左卡尼?。谎和肝?；系統(tǒng)評(píng)價(jià)

貧血是慢性腎臟病主要的并發(fā)癥之一，約90%的腎小球?yàn)V過(guò)率為25～30 mL/min的慢性腎臟病患者合并有不同程度的貧血[1]，腎臟分泌促紅細(xì)胞生成素絕對(duì)或相對(duì)不足以及紅細(xì)胞壽命縮短是貧血的主要原因[2]。在維持性血液透析患者中，貧血增加住院率[3]，是心血管并發(fā)癥發(fā)生率和終末期腎病病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。重組人紅細(xì)胞生成素(recombinant human erythropoietin，rhuEPO)能有效改善腎性貧血，提高患者生存質(zhì)量[5]。然而，部分患者使用了大劑量的EPO仍無(wú)法達(dá)到目標(biāo)血紅蛋白值[6]，5%～10%的患者表現(xiàn)出EPO低反應(yīng)性或抵抗[7]。研究指出，透析患者補(bǔ)充左卡尼汀(L-carnitine，LC)治療能減少EPO用量，在改善透析患者貧血方面有潛在的應(yīng)用前景[8]。目前國(guó)內(nèi)外很多臨床研究報(bào)道了LC聯(lián)合EPO治療貧血的療效，結(jié)果不盡一致。本研究旨在全面收集近20余年來(lái)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trials,RCT)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)LC聯(lián)合EPO治療維持性血液透析患者貧血的療效和安全性。

1資料與方法

1.1納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型LC聯(lián)合EPO治療維持性血液透析患者貧血的RCT。無(wú)論是否采用隱蔽分組及盲法，文獻(xiàn)為全文文獻(xiàn)。

1.1.2研究對(duì)象年齡≥18歲血液透析患者，規(guī)律≥3個(gè)月，伴有貧血，即血紅蛋白(hemoglobin,Hb)<120 g/L。

1.1.3干預(yù)措施對(duì)照組常規(guī)使用EPO治療，允許同時(shí)補(bǔ)充鐵劑、葉酸和維生素B12等。治療組在此基礎(chǔ)上加用LC治療，給藥途徑及劑量不限。療程至少12周。

1.1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①治療組不是以LC聯(lián)合EPO為主要干預(yù)措施；②文獻(xiàn)數(shù)據(jù)前后不一致、數(shù)據(jù)錯(cuò)誤或無(wú)原始數(shù)據(jù)；③國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中不是三級(jí)甲等醫(yī)院的研究。

1.1.5評(píng)價(jià)指標(biāo)療效指標(biāo):Hb、血細(xì)胞比容(hematokrit，HCT)、EPO用量；安全性指標(biāo)：高血壓發(fā)生率、胃腸道及其他不良反應(yīng)。

1.2檢索策略計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索年限為建庫(kù)至2013年9月30日。檢索Cochrane Library(2013年第9期)、國(guó)際臨床試驗(yàn)注冊(cè)庫(kù)(WHO ICTRP，30 September 2013)的相關(guān)在研文獻(xiàn)。同時(shí)從已獲全文中檢索相關(guān)參考文獻(xiàn)。檢索主題詞包括：maintenance hemodialysis、hemodialysis、anemia、levocarnitine、carnitine、l-carnitine、erythropoietin、recombinant human erythropoietin、EPO、腎性貧血、維持性血液透析、左卡尼汀、促紅細(xì)胞生成素等。

1.3資料收集與分析

1.3.1文獻(xiàn)篩選與資料提取由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究員根據(jù)已定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索結(jié)果進(jìn)行文獻(xiàn)篩查，初篩文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，排除明顯不符合標(biāo)準(zhǔn)的研究；二篩閱讀全文，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的研究，提取納入研究的基本資料。

1.3.2納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估參照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)評(píng)估文獻(xiàn)質(zhì)量，方法如下。

1.3.2.1選擇性偏倚①低偏倚風(fēng)險(xiǎn)：隨機(jī)分組，說(shuō)明隨機(jī)方法或采用隱蔽分組[9]等；②偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚：隨機(jī)分組，未提及隨機(jī)方法及有無(wú)隱蔽分組；③高偏倚風(fēng)險(xiǎn)：未使用隨機(jī)分組。

1.3.2.2實(shí)施和結(jié)果測(cè)量偏倚結(jié)合結(jié)局指標(biāo)評(píng)估。①低偏倚風(fēng)險(xiǎn)：客觀指標(biāo)、采用盲法或使用模擬劑；②高偏倚風(fēng)險(xiǎn)：主觀指標(biāo)，未采用盲法及模擬劑。

1.3.2.3不完整資料偏倚①低偏倚風(fēng)險(xiǎn)：失訪人數(shù)<20%，兩組丟失平衡；②高偏倚風(fēng)險(xiǎn)：失訪人數(shù)≥20%，丟失不平衡；③偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚：未提及失訪情況。

1.3.2.4選擇性報(bào)告偏倚①低偏倚風(fēng)險(xiǎn)：研究中報(bào)告了cochrane上注冊(cè)的試驗(yàn)注冊(cè)表上的所有指標(biāo)；②高偏倚風(fēng)險(xiǎn)：只報(bào)告部分指標(biāo)；③偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚：找不到確卻證據(jù)。

1.3.2.5其他偏倚樣本的代表性、同質(zhì)性，研究的利益沖突等。

1.3.3資料分析方法采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)的RevMan 5.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.3.3.1統(tǒng)計(jì)量①連續(xù)性變量用均數(shù)差(MD)及其95%CI表示合并效應(yīng)量，結(jié)果測(cè)量單位不一致時(shí)用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)；二分類變量用效應(yīng)量RR(事件發(fā)生率>20%)或者OR(事件發(fā)生率≤20%)及其95%CI表示。②采用Z檢驗(yàn)對(duì)合并結(jié)果進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，α設(shè)為0.05，Meta分析結(jié)果用森林圖表示。

1.3.3.2異質(zhì)性檢驗(yàn)研究員對(duì)納入研究的臨床及方法學(xué)同質(zhì)性進(jìn)行評(píng)估后，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性檢驗(yàn)，P<0.1為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。采用I2對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行定量分析：I2<50%時(shí)，用固定效應(yīng)模型即FE模型合并；I2>50%時(shí)，有異質(zhì)性則用亞組分析；若找不出臨床或方法學(xué)上的異質(zhì)性證據(jù)，則用隨機(jī)效應(yīng)模型合并。

1.3.3.3文獻(xiàn)發(fā)表偏倚分析采用RevMan 5.1軟件繪制倒漏斗圖，以平均效應(yīng)量為均值線，比較分布在均值兩側(cè)的研究數(shù)是否均衡，分布均衡則表示尚無(wú)發(fā)表偏倚，反之則可能存在發(fā)表偏倚。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)437篇，初篩瀏覽標(biāo)題和摘要，排除重復(fù)、摘要文獻(xiàn)、病例報(bào)告、綜述等340篇，篩選出97篇。二篩排除非隨機(jī)分組7篇、非三級(jí)甲等醫(yī)院研究39篇、療程不足及數(shù)據(jù)不全16篇、透析時(shí)間不足3個(gè)月7篇，觀察性研究6篇、隊(duì)列研究和個(gè)案研究各1篇，共77篇。最終納入文獻(xiàn)20篇[10-31](中文14篇，英文6篇)。見(jiàn)表1。

表1　納入研究的基本情況

LC：左卡尼??；①Hb；②HCT；③EPO用量； ④高血壓發(fā)生率；⑤其他不良反應(yīng)2.2納入研究的基本情況納入研究均采用隨機(jī)分組，除Brass等[25]的研究為多中心，其余均為單中心研究。共納入患者1150例，其中退出、終止治療28例，最終1122例進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中治療組549例，對(duì)照組573例。見(jiàn)表1。

2.3納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估納入的20個(gè)RCT中，有5個(gè)(25%)說(shuō)明了隨機(jī)方法，1個(gè)采用隱蔽分組，其余研究均未提及。9個(gè)(45%)研究使用模擬劑，7個(gè)(35%)使用盲法，9個(gè)(45%)描述了失訪情況。見(jiàn)圖1。

2.4納入研究的療效及安全性分析

2.4.1治療后Hb水平19個(gè)研究以Hb為療效，提取治療后Hb數(shù)據(jù)分析，因異質(zhì)性較大，故按基礎(chǔ)Hb水平進(jìn)行亞組分析：①組Hb 60～75 g/L；②組Hb 76～90 g/L；③組Hb 91～120 g/L。結(jié)果示：①組FE模型(I2=28%)合并示，MD=17.19 g/L，95%CI14.79～19.58，表明治療組Hb上升均值

比對(duì)照組高17.19 g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。②組FE模型(I2=0%)合并示：MD=8.69 g/L，95%CI6.07～11.3，表明治療組Hb上升均值比對(duì)照組高8.69 g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。③組因異質(zhì)性大(I2=84%)，不進(jìn)行合并分析。見(jiàn)圖2。

圖1　納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

EPO：紅細(xì)胞生成素

圖2左卡尼汀中EPO和單純EPO治療維持性血液透析貧血患者治療后血紅蛋白的森林圖

2.4.2治療后Hct水平17個(gè)研究以HCT為療效，亞組分析結(jié)果示：①組FE模型(I2=8%)分析，MD=5.19，95%CI4.43～5.96，治療組Hct上升均值比對(duì)照組高5.19，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。②組采用FE模型(I2=0%)，MD=3.36，95%CI2.37～4.35，治療組Hct上升均值比對(duì)照組高3.36，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。③組因異質(zhì)性大(I2=84%)，不進(jìn)行合并分析。見(jiàn)圖3。

EPO：紅細(xì)胞生成素

圖3左卡尼汀中EPO和單純EPO治療維持性血液透析患者治療后兩組血細(xì)胞比容比較

2.4.3治療后EPO劑量15個(gè)研究報(bào)道EPO用量情況，除去數(shù)據(jù)不全，9個(gè)研究納入合并分析。FE模型分析(I2=13%)結(jié)果示：治療組的EPO用量較對(duì)照組低(SMD=-0.78，95%CI-0.98～-0.58)，治療組EPO用量比對(duì)照組減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。因各研究間EPO劑量的單位不一致，采用SMD模式，故無(wú)法準(zhǔn)確估計(jì)效應(yīng)值。

2.4.4治療后高血壓發(fā)生率及其他不良反應(yīng)情況9個(gè)研究報(bào)道高血壓的發(fā)生情況，除去數(shù)據(jù)不全，7個(gè)研究納入合并分析。FE模型分析(I2=0%)結(jié)果示：對(duì)照組的高血壓發(fā)生率約為對(duì)照組的4倍(OR=0.23，95%CI0.13～0.44，P<0.01)。

2.4.5其他不良反應(yīng)3個(gè)研究報(bào)道治療組共5例(0.4%)患者出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)，經(jīng)減慢注射速度或?qū)ΠY治療后癥狀可緩解。其余研究未報(bào)道其他不良反應(yīng)情況。

2.5發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)以Hb指標(biāo)為例繪制漏斗圖，均值線兩側(cè)研究個(gè)數(shù)不均衡，考慮存在潛在的發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖4。

圖4　納入文章的漏斗圖[以血紅蛋白(Hb)為例]

3討論

LC是肉堿在體內(nèi)的活性代謝物，其主要功能是通過(guò)轉(zhuǎn)換成?；鈮A作為運(yùn)輸長(zhǎng)鏈非酯化脂肪酸的輔助因子，隨后被轉(zhuǎn)運(yùn)至線粒體基質(zhì)進(jìn)行β-氧化細(xì)胞并產(chǎn)生能量[30]。維持性血液透析患者普遍存在肉毒堿缺乏，其主要原因是攝入營(yíng)養(yǎng)減少、腎功能不全和血液透析引起的透析相關(guān)性肉堿缺乏[30]。研究顯示，血清肉堿水平與EPO抵抗指數(shù)和紅細(xì)胞生存時(shí)間呈顯著負(fù)相關(guān)，LC治療改善EPO低反應(yīng)性和EPO抵抗，糾正貧血，減少EPO用量[31-32]。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)經(jīng)嚴(yán)格地文獻(xiàn)篩查和評(píng)估，共納入20個(gè)RCT，1150例患者，Meta分析顯示，Hb≤90 g/L的患者，LC聯(lián)合EPO治療后貧血療效優(yōu)于單用EPO治療，并能夠減少EPO用量，且安全性好，不良反應(yīng)少。LC改善貧血的機(jī)制可能有：①改善紅細(xì)胞的可變形性和膜穩(wěn)定性[33]；②刺激促紅細(xì)胞生成素的生成[34]；③增強(qiáng)促紅素反應(yīng)，通過(guò)其抗炎及抗凋亡的影響[35]。本研究結(jié)果還顯示，LC聯(lián)合EPO比單用EPO高血壓的發(fā)生率低，其原因可能為大劑量的EPO增加高血壓的發(fā)生率[36]，而聯(lián)合LC治療能夠減少EPO用量，從而降低高血壓發(fā)生率。而對(duì)于Hb>90 g/L的患者，其中Brass等[25]為多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，納入193例患者，跛行和無(wú)法完成運(yùn)動(dòng)測(cè)試的患者被排除，其陰性結(jié)果考慮可能存在臨床異質(zhì)性。而Steiber等[27]的研究采用隱蔽分組、雙盲、安慰劑對(duì)照，研究質(zhì)量高，且得出有效效應(yīng)量，但因?yàn)闃颖玖啃?n=48)，且失訪人數(shù)多(29%)，可能存在偏倚。因此，目前證據(jù)不足以證明Hb>90 g/L的患者LC聯(lián)合EPO治療比單用EPO有益。臨床應(yīng)用中，Reuter等[31]認(rèn)為EPO抵抗指數(shù)高[每周Hb≥0.02 μg/(kg·g)]且合并肉堿缺乏的患者更能從LC治療獲益。納入20個(gè)研究中只有Steiber等[27]提到納入的是肉堿缺乏的患者，其余研究均未提及。一項(xiàng)多中心、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)[37]的數(shù)據(jù)顯示，在維持性血液透析的第1年患者血清肉堿濃度下降(11±33)%，而在早期透析的3個(gè)月有30%的患者存在肉堿缺乏，所以維持性血液透析合并EPO抵抗的患者聯(lián)合LC治療可能更受益。因?yàn)槿狈ο嚓P(guān)支持研究，有限的生物利用度以及形成有毒代謝產(chǎn)物(三甲胺和三甲胺-N-氧化物)等原因，并不提倡口服使用LC，推薦的治療劑量為20 mg/kg，于每次透析治療后靜脈注射[38]。也有研究[37]得出，LC 1 g在透析結(jié)束后靜脈給藥，血清LC水平快速增長(zhǎng)，能夠達(dá)到生理水平的2倍。

本研究的局限性：①納入95%的研究在方法學(xué)上未提到隱蔽分組，75%的研究未描述隨機(jī)方法，高質(zhì)量研究少。②盡管總樣本含量較大(n=1150)，但納入的研究均多為小樣本、單中心研究。③未檢索灰色文獻(xiàn)，潛在的發(fā)表性偏倚不能排除。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)論仍需更多大樣本、多中心、方法學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)母哔|(zhì)量研究進(jìn)一步支持。

參考文獻(xiàn)

[1]Barros F,Neto R,Vaz R,etal.Anemia in Chronic Kidney Disease:from facts to clinical practice[J].Acta Med Port，2011,24 Suppl 4:869-874.

[2]Babitt JL,Lin HY.Mechanisms of anemia in CKD[J].J Am Soc Nephrol,2012,23(10):1631-1634.

[4]Valdivia J,Gutiérrez C,Treto J,etal.Prognostic factors in hemodialysis patients:experience of a Havana hospital[J].MEDICC Rev,2013,15(4):11-15.

[5]Sato Y,Yanagita M.Renal anemia:from incurable to curable[J].Am J Physiol Renal Physiol,2013,305(9):F1239-F1248.

[6]Kwack C,Balakrishnan VS.Managing erythropoietin hyporesponsiveness[J].Semin Dial,2006,19(2):146-151.

[7]Badve SV,Beller EM,Cass A,etal.Interventions for erythropoietin-resistant anemia in dialysis patients[J].Cochrane Database Syst Rev,2013,8:CD006861.

[8]Hurot JM,Cucherat M,Haugh M,etal.Effects of L-carnitine supplementation in maintenance hemodialysis patients:a systematic review[J].J Am Soc Nephrol,2002,13(3):708-714.

[9]吳泰相,劉關(guān)鍵.隱蔽分組(分配隱藏)和盲法的概念、實(shí)施與報(bào)告[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2007,7(3):222-225.

[10]肖力,劉伏友,彭佑銘，等.左卡尼汀聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素治療腎性貧血30例分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2007,24(12):2107-

2108.

[11]梁勇,劉秀需,梁立強(qiáng).左旋卡尼汀在維持性血液透析患者中的應(yīng)用觀察[J].中南藥學(xué),2008,6(4):493-495.

[12]田軍,劉楠梅,高晶.左卡尼汀對(duì)血液透析患者腎性貧血和左心功能的影響[J].臨床腎臟病雜志,2009,10(9):263-265.

[13]楊光,劉德慧.左卡尼汀改善維持性血液透析患者貧血的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2009,7(23):68-69.

[14]宋宇春,劉永,徐琨，等.血液透析患者靜脈注射左卡尼汀24例療效觀察[J].貴州醫(yī)藥,2009,33(7):635-636.

[15]曾洪.左卡尼汀聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素治療腎性貧血的療效觀察[J].內(nèi)科,2008,3(5):709-710.

[16]周澤梅,劉春,晏佳，等.左卡尼汀聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素治療腎性貧血30例[J].中國(guó)藥業(yè),2010,19(13):78-79.

[17]葉元君.左卡尼汀聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素治療腎性貧血臨床觀察[J].臨床合理用藥雜志,2010,3(6):37-38.

[18]姚麗,耿野,馮茂玲,等.左卡尼汀聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素治療腎性貧血臨床觀察[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2010,10(15):3574.

[19]劉文花.促紅細(xì)胞生成素聯(lián)用左卡尼汀治療腎性貧血臨床療效觀察[J].青海醫(yī)藥雜志,2010,40(3):17-18.

[20]黃珍珍,蘭雷,江潔龍.左卡尼汀聯(lián)合促紅素對(duì)維持性血透患者貧血治療的臨床觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2010,8(11):29-30.

[21]甘曉英,吳靜,吳瓊.重組人促紅素注射液聯(lián)合左卡尼汀治療血液透析患者腎性貧血的療效[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2012,13(5):22，101.

[22]馬耘,任榮.左卡尼汀聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素治療尿毒癥患者腎性貧血的臨床療效觀察[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012,35(4):500-502.

[23]布海霞,李強(qiáng),張宏.左卡尼汀治療腎衰血液透析患者貧血的臨床觀察[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2012,15(8):1205-1206.

[24]Labonia WD.L-carnitine effects on anemia in hemodialyzed patients treated with erythropoietin[J].Am J Kidney Dis,1995,26(5):757-764.

[25]Brass EP,Adler S,Sietsema KE,etal.Intravenous L-carnitine increases plasma carnitine,reduces fatigue,and may preserve exercise capacity in hemodialysis patients[J].Am J Kidney Dis,2001,37(5):1018-1028.

[26]Vaux EC,Taylor DJ,Altmann P,etal.Effects of carnitine supplementation on muscle metabolism by the use of magnetic resonance spectroscopy and near-infrared spectroscopy in end-stage renal disease[J].Nephron Clin Pract,2004,97(2):c41-c48.

[27]Steiber AL,Davis AT,Spry L,etal.Carnitine treatment improved quality-of-life measure in a sample of Midwestern hemodialysis patients[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr,2006,30(1):10-15.

[28]Sabry AA.The role of oral L-carnitine therapy in chronic hemodialysis patients[J].Saudi J Kidney Dis Transpl,2010,21(3):454-

459.

[29]Emami Naini A,Moradi M,Mortazavi M,etal.Effects of Oral L-Carnitine Supplementation on Lipid Profile,Anemia,and Quality of Life in Chronic Renal Disease Patients under Hemodialysis:A Randomized,Double-Blinded,Placebo-Controlled Trial[J].J Nutr Metab,2012,2012:510483.

[30]Hedayati SS.Dialysis-related carnitine disorder[J].Semin Dial,2006,19(4):323-328.

[31]Reuter SE,Faull RJ,Ranieri E,etal.Endogenous plasma carnitine pool composition and response to erythropoietin treatment in chronic hemodialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant,2009,24(3):990-996.

[32]Boran M,Dalva I,G?nen? F,etal.Response to recombinant human erythropoietin (r-Hu EPO) and L-carnitine combination in patients with anemia of end-stage renal disease[J].Nephron,1996,73(2):314-315.

[33]Nikolaos S,George A,Telemachos T,etal.Effect of L-carnitine supplementation on red blood cells deformability in hemodialysis patients[J].Ren Fail,2000,22(1):73-80.

[34]Kitamura Y,Satoh K,Satoh T,etal.Effect of L-carnitine on erythroid colony formation in mouse bone marrow cells[J].Nephrol Dial Transplant,2005,20(5):981-984.

[35]Calò LA,Davis PA,Pagnin E,etal.Carnitine-mediated improved response to erythropoietin involves induction of haem oxygenase-1:studies in humans and in an animal model[J].Nephrol Dial Transplant,2008,23(3):890-895.

[36]Koulouridis I,Alfayez M,Trikalinos TA,etal.Dose of erythropoiesis-stimulating agents and adverse outcomes in CKD:a meta regression analysis[J].Am J Kidney Dis,2013,61(1):44-56.

[37]Mercadal L,Coudert M,Vassault A,etal.L-carnitine treatment in incident hemodialysis patients:the multicenter,randomized,double-blinded,placebo-controlled CARNIDIAL trial[J].Clin J Am Soc Nephrol,2012,7(11):1836-1842.

[38]Schreiber B.Safety of oral carnitine in dialysis patients[J].Semin Dial,2002,15(1):71-72.

Effects of L-Carnitine Combined with Erythropoietin on Anemia in Maintenance Hemodialysis Patients：A Systematic Review

DINGYan-ping,SHIHong-bin.

(DepartmentofNephrology,NanningFirstPeople′sHospital,Nanning530022，China)

Abstract：ObjectiveTo demonstrate the efficacy and safety of L-Carnitine(LC) treatment on anemia in maintenance hemodialysis patients under erythropoietin(EPO) therapy by systematic review.MethodsRandomized controlled trials(RCTs) of LC therapy on hemodialysis patients treated with EPO were searched in the database of Cochrane Library,PubMed,Web of Science,CBM,CNKI,VIP and Wanfang until September 30th,2013.The qualified studies were done by quality evaluation and Meta analysis.ResultsTwenty RCTs studiescovering 1150 patients at home and abroad were included.According to the baseline hemoglobin they were divided into three subgroups:①Baseline Hb 60-75 g/L,②Baseline Hb 76-90 g/L,③Baseline Hb 91-120 g/L.For the group ①and group ②meta-analysis showed that compared with the control group,LC combined with EPO group had a higher level of Hb(MD=17.19 g/L and 8.69 g/L,P<0.01,respectively) and Hct(MD=5.19 and 3.36，P<0.01)， which decreased the dose of EPO (SMD=-0.78,P<0.01),and had fewer side effects(0.4%).Because of high heterogeneity(I2>70%),for patients whose baseline Hb>90 g/L,Meta-analysis was not done.ConclusionThe current limited evidence suggests that for patients whose baseline Hb≤90 g/L,compared with EPO therapy,LC and EPO combined treatment on anemia in maintenance hemodialysis is more effective and safe with less adverse reactions.

Key words：Anemia; Erythropoietin; L-Carnitine; Hemodialysis; Systematic review

收稿日期：2014-09-15修回日期：2014-11-27編輯：伊姍

基金項(xiàng)目：南寧市科學(xué)研究與技術(shù)開(kāi)發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(20123239)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.051

中圖分類號(hào)：R692.5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)04-0708-06