吳紅雁，潘嵐嵐，陳 磊（鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇鹽城 224005）

世界衛(wèi)生組織（WHO）推行基本藥物制度旨在提高基本藥物可及性，即人人能夠以可承擔(dān)的價(jià)格，安全地、實(shí)際地獲得適當(dāng)、高質(zhì)量以及文化上可接受的藥品，并方便地獲得合理使用藥品的相關(guān)信息，以確保公眾能夠獲取到并且能夠負(fù)擔(dān)得起基本藥物[1]?？杉靶跃唧w又分為可獲得性（平等地獲得質(zhì)量有保障的基本藥物）和可負(fù)擔(dān)性（基本藥物的價(jià)格在可承受的范圍之內(nèi)）。2003年，WHO和國(guó)際健康行動(dòng)組織（HAI）共同創(chuàng)立了WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法[2]，該法通過(guò)計(jì)算每種調(diào)查藥品配備的機(jī)構(gòu)數(shù)占調(diào)查機(jī)構(gòu)總數(shù)的比例來(lái)衡量藥品的可獲得性。目前，已有多項(xiàng)研究運(yùn)用該法對(duì)某些地區(qū)和國(guó)家的基本藥物可獲得性進(jìn)行了調(diào)研，但各研究結(jié)論并不一致，不能全面反映基本藥物的實(shí)際可獲得性[3-5]。因此，本研究運(yùn)用WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法從不同角度對(duì)23個(gè)國(guó)家或地區(qū)的基本藥物可獲得性進(jìn)行研究，并在此基礎(chǔ)上，綜述WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法在我國(guó)基本藥物可獲得性評(píng)價(jià)中的應(yīng)用情況，以為我國(guó)國(guó)家基本藥物制度實(shí)施效果的評(píng)價(jià)提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于WHO和HAI公布的藥品價(jià)格、可獲得性、可負(fù)擔(dān)性數(shù)據(jù)庫(kù)[6]，主要檢索中、低收入國(guó)家的相關(guān)數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)均按照WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查法的要求采集。實(shí)證研究中調(diào)查的藥品是核心目錄和補(bǔ)充目錄里列出的藥品。核心目錄包括全球和部分地區(qū)常見(jiàn)的治療急、慢性疾病的藥物，補(bǔ)充目錄則根據(jù)各國(guó)用藥習(xí)慣和疾病譜特點(diǎn)確定。

1.2 WHO/HAI可獲得性計(jì)算方法

分別計(jì)算受訪(fǎng)機(jī)構(gòu)藥品的配備率和可獲得率，以此反映藥品的可獲得性。受訪(fǎng)機(jī)構(gòu)藥品配備率＝該機(jī)構(gòu)配備藥品通用名數(shù)/調(diào)查藥品總數(shù)×100%；某種藥品可獲得率＝配備該藥品的機(jī)構(gòu)數(shù)/調(diào)查機(jī)構(gòu)總數(shù)×100%。某地區(qū)或某類(lèi)機(jī)構(gòu)總體藥品可獲得率為該地區(qū)或該類(lèi)機(jī)構(gòu)藥品可獲得率的中位數(shù)。

1.3 數(shù)據(jù)分析

將受訪(fǎng)的國(guó)家或地區(qū)根據(jù)世界銀行國(guó)家收入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類(lèi)，以基尼系數(shù)作為衡量貧富差距和區(qū)分WHO區(qū)域的指標(biāo)；不同治療類(lèi)型藥物采用WHO藥物統(tǒng)計(jì)方法整合中心提供的解剖學(xué)治療學(xué)及化學(xué)分類(lèi)系統(tǒng)（Anatomical Therapeutic Chemical，ATC）（2006版）的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類(lèi)[7]?；舅幬锱c非基本藥物的可獲得性差異與基尼系數(shù)相關(guān)性采用線(xiàn)性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)，調(diào)查原研藥（Originator brand）、仿制藥（Generics）和其他類(lèi)藥物的可獲得性。原研藥是指專(zhuān)利過(guò)期后，原專(zhuān)利持有商所生產(chǎn)的藥品[6]；其他類(lèi)藥物是指任何含有原研藥或仿制藥的組合藥物類(lèi)型。納入的國(guó)家和調(diào)查項(xiàng)目詳見(jiàn)表1。

表1 研究所包含的國(guó)家和調(diào)查項(xiàng)目Tab 1 Nations and programs of the study

2 結(jié)果

2.1 藥物總體可獲得性

本研究共獲取了1 130種藥物（基本藥物886種）和2 290家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)。所有藥物中基本藥物的平均可獲得率為61.50%，非基本藥物的平均可獲得率為27.30%。對(duì)于仿制藥，基本藥物平均可獲得率為53.30%，非基本藥物的平均可獲得率為19.20%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；由于原研藥平均可獲得率為0，因此基本藥物與非基本藥物的平均可獲得率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.579）。

2.2 不同類(lèi)型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥物可獲得性

不同類(lèi)型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥物可獲得性詳見(jiàn)表2。

2.2.1 公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 對(duì)于仿制藥，基本藥物平均可獲得率為35.00%，而非基本藥物平均可獲得率為5.00%（P＜0.001），其他類(lèi)基本藥物與非基本藥物平均可獲得率分別為40.00%和6.60%，表明公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)很少使用原研藥。

表2 不同類(lèi)型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥物可獲得性Tab 2 Availability of drugs in medical and health institutions with different types

2.2.2 私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)其他類(lèi)基本藥物與非基本藥物的平均可獲得率分別為78.10%和57.10%。對(duì)于仿制藥而言，私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可獲得率高于公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，基本藥物與非基本藥物平均可獲得率分別為66.70%和47.40%。對(duì)于原研藥，基本藥物與非基本藥物平均可獲得率相當(dāng)，分別為20.00%和19.50%。

2.3 不同地區(qū)藥物的可獲得性

在非洲、美洲、東南亞地區(qū)，其他類(lèi)基本藥物與非基本藥物平均可獲得率均有顯著差異。3個(gè)地區(qū)平均可獲得率的中位數(shù)的平均差為41.00%，而其他地區(qū)為3.60%，這主要是由于這3個(gè)地區(qū)仿制藥的可獲得率顯著高于其他地區(qū)（基本藥物與非基本藥物可獲得率分別為37.40%和3.30%）。總的看來(lái)，公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本藥物比非基本藥物更容易獲得；私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本藥物平均可獲得率均較高，為68.80%～86.70%，非基本藥物平均可獲得率也都在50%以上。但受訪(fǎng)的所有地區(qū)（歐洲除外）的基本藥物平均可獲得率均低于50%。總體上，不管是公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還是私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，基本藥物和非基本藥物可獲得性的差異都與基尼系數(shù)無(wú)關(guān)，回歸系數(shù)＜0.005，P＞0.05。

2.4 不同治療類(lèi)型藥物的可獲得性

基于ATC分類(lèi)，將藥物分為11個(gè)大類(lèi)。各類(lèi)基本藥物與非基本藥物的平均可獲得率詳見(jiàn)圖1。由圖1可知，基本藥物平均可獲得率最高的是鎮(zhèn)痛藥（達(dá)到86.70%），最低的是精神興奮藥（僅34.40%）；鎮(zhèn)痛藥、眼科用藥、抗原蟲(chóng)藥、抗寄生蟲(chóng)藥、驅(qū)腸蟲(chóng)藥、全身用抗菌藥物和抗炎藥等7類(lèi)藥物的平均可獲得率都超過(guò)了70%，基本達(dá)到WHO規(guī)定的75%的“較高”標(biāo)準(zhǔn)；除眼科用藥外，其他類(lèi)型的基本藥物都比非基本藥物更容易獲得。

3 討論

本研究結(jié)果表明，受訪(fǎng)的23個(gè)國(guó)家和地區(qū)的基本藥物比非基本藥物更容易獲得，基本藥物的平均可獲得率為61.50%，這主要是因?yàn)榉轮祁?lèi)基本藥物的可獲得率達(dá)到了53.30%。不同治療類(lèi)型的基本藥物之間的可獲得性差異較大。除原研藥、仿制藥的其他類(lèi)基本藥物在公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的平均可獲率為40.00%，可獲得性一般，與WHO界定的“一般”標(biāo)準(zhǔn)（獲得率為50%）還有差距，遠(yuǎn)未達(dá)到WHO規(guī)定的75%可獲得率的較高標(biāo)準(zhǔn)。

圖1 基于ATC分類(lèi)的平均可獲得性注：＊抗寄生蟲(chóng)藥包括抗疥螨藥、殺蟲(chóng)藥以及驅(qū)蟲(chóng)藥Fig 1 Median availability of medicine based on ATC classificationNote：＊Antiparasitic drugs including anti-scabies drugs,insecticides and anthelmintic

公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本藥物比非基本藥物更容易獲得，表明政府實(shí)施的基本藥物政策發(fā)揮了一定效果。但是，受訪(fǎng)的所有地區(qū)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本藥物可獲得性均未達(dá)到WHO界定的50%可獲得率的“一般”標(biāo)準(zhǔn)，而原研類(lèi)基本藥物的可獲得率就更低了。

與公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相比，私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本藥物平均可獲得率更高，僅略低于WHO界定的80%“很好”的標(biāo)準(zhǔn)，且基本藥物與非基本藥物的可獲得性差異較小，這可能與政府對(duì)此管制較少、更接近自由市場(chǎng)環(huán)境[8]有關(guān)。與仿制藥占主導(dǎo)的公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不同的是，私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)原研類(lèi)基本藥物的可獲得性較高。出現(xiàn)這一現(xiàn)象的原因可能是患者去私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)藥品更方便、某些處方限制相對(duì)較少，這使得私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的原研類(lèi)基本藥物需求量較公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高。但是，在私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)藥品可能會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給一些中、低收入水平國(guó)家患者在治療慢性疾病方面的藥物支付帶來(lái)困難[8]。因此，相關(guān)部門(mén)還應(yīng)該關(guān)注私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物的可負(fù)擔(dān)性，以確?；颊吣芄降孬@取基本藥物。

4 建議

我國(guó)于2009年開(kāi)始實(shí)施國(guó)家基本藥物制度，截至2012年底，該制度已在所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面開(kāi)展[9]，并進(jìn)一步擴(kuò)大到非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室以及綜合醫(yī)院。基本藥物可獲得性作為評(píng)估國(guó)家基本藥物制度實(shí)施效果的指標(biāo)之一，逐漸成為國(guó)內(nèi)學(xué)者的一個(gè)研究?jī)?nèi)容。筆者查閱了多篇采用WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法對(duì)我國(guó)部分省市或地區(qū)的基本藥物可獲得性進(jìn)行調(diào)查的文獻(xiàn)[1-2，10-16]，盡管這些研究在一定程度上反映了我國(guó)部分地區(qū)基本藥物可獲得性情況，但仍存在以下不足：（1）規(guī)范性方面。各項(xiàng)研究方法的規(guī)范性與國(guó)際水平還有較大差距，例如缺少不同地區(qū)、公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基本藥物與非基本藥物之間的差異比較等。（2）適應(yīng)性方面。不少研究均未考慮到WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法與我國(guó)實(shí)際情況的適應(yīng)性，在調(diào)查地區(qū)的選擇、目錄藥品的選擇以及政策實(shí)施的時(shí)滯性上有所欠缺。這些因素在某種程度上或多或少會(huì)影響研究結(jié)果的科學(xué)性和統(tǒng)一性，也不利于國(guó)際間的比較。

本文運(yùn)用WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法對(duì)23個(gè)國(guó)家和地區(qū)的基本藥物可獲得性數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，所得結(jié)論對(duì)今后我國(guó)使用該方法評(píng)價(jià)基本藥物可獲得性具有一定啟示。筆者建議：（1）今后的研究更應(yīng)注重研究方法的規(guī)范性，盡量與國(guó)際接軌，可以從不同地區(qū)、公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基本藥物與非基本藥物之間的比較入手，以更全面地反映基本藥物可獲得性。（2）今后此類(lèi)研究應(yīng)適當(dāng)調(diào)整研究?jī)?nèi)容，使其更具適應(yīng)性。針對(duì)WHO/HAI標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查法中有關(guān)藥品目錄選擇、藥品限定劑型規(guī)格明顯不符合我國(guó)國(guó)情的現(xiàn)狀，應(yīng)根據(jù)我國(guó)具體實(shí)際情況進(jìn)一步完善、改進(jìn)，方能適用。例如，調(diào)查藥品的選擇應(yīng)選取我國(guó)常見(jiàn)多發(fā)疾病所對(duì)應(yīng)的主要治療藥品；而同種藥品又有多種劑型和規(guī)格，調(diào)查時(shí)應(yīng)按藥品通用名采集每種藥品各種品規(guī)的配備情況，并記錄藥品的劑型、規(guī)格、生產(chǎn)企業(yè)和價(jià)格等信息。盡量在合理范圍內(nèi)研究適合于我國(guó)具體國(guó)情的評(píng)價(jià)方法及相應(yīng)指標(biāo)，確保該法應(yīng)用于我國(guó)基本藥物可獲得性評(píng)價(jià)時(shí)能夠真實(shí)地反映國(guó)家基本藥物制度的具體實(shí)施效果，以為完善我國(guó)基本藥物相關(guān)政策提供客觀依據(jù)。

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