石衛(wèi)杰 孫健瑋 閆 楠 丁 丁

昆明醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院（云南省紅河州滇南中心醫(yī)院）超聲科，云南紅河 661000

橋本?。℉ashimoto disease，HD）是一種自身免疫性疾病，由日本學者橋本于1912 年首先報道，又稱為橋本甲狀腺炎（Hashimoto throiditis，HT），因其主要特征為淋巴細胞浸潤，故又稱為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，是導致甲狀腺功能減低的常見原因之一，多見于女性，各年齡均可發(fā)病[1]。HD 起病隱匿，進展緩慢，早期癥狀常不典型，隨病程延長，甲狀腺組織破壞最終導致甲狀腺功能減退[2]，該病臨床表現(xiàn)多樣，且常合并其他自身免疫性疾病，容易被誤診、誤治[3]，其臨床治療需根據(jù)患者病程不同進行針對性用藥。

超聲彈性成像自出現(xiàn)以來已得到較廣泛的應用，目前可對多個器官組織疾病進行診斷[4-6]及對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性進行鑒別診斷[7]。組織彌散定量技術(shù)是在彈性成像原理上發(fā)展的一項新技術(shù)，通過對組織器官進行解析，得到反映其硬度特征的值，以此量化評價病變組織的硬度特征。目前，此項技術(shù)主要應用于肝臟彌漫性病變，已有研究表明組織彌散定量分析技術(shù)能夠較準確地反映肝纖維化的程度[8]，可為臨床提供更多幫助，對脂肪肝分度的評估亦有價值[9-10]，有關(guān)HD 病程進展方面的研究極少有報道。

本研究采用組織彌散定量技術(shù)測量感興趣區(qū)域（region of interest，ROI）內(nèi)的特征值[應變均值（MEAN）]，探討其反映不同病程HD 患者甲狀腺組織的硬度變化的能力，旨在評價其對于不同病程HD 患者甲狀腺功能狀態(tài)的臨床應用價值，期望為超聲評估HD 的病情提供一項新的客觀指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014 年3 月～2015 年8 月，選取經(jīng)我院臨床確診的HD 患者108 例，其中男9 例，女99 例，年齡20～76 歲，平均（41.5±9.5）歲。需排除合并甲狀腺占位、亞急性甲狀腺炎等可能影響甲狀腺功能的疾病者。所有患者根據(jù)甲狀腺功能分為3 組：甲狀腺功能正常組（甲功正常組，n=31）、亞臨床甲狀腺功能減退組（亞臨床甲減組，n=41）、臨床甲狀腺功能減退組（臨床甲減組，n=36）。另選同期來我院體檢的健康者共50 名作為對照組，其性別比例及年齡分布與病例組相似。臨床診斷及分組標準均參照中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會提出的HD 診斷標準[3]。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 日立Hi Vision Preirus 彩色超聲診斷儀，線陣探頭，頻率為5～13 MHz。

1.2.2 方法 受檢者取仰臥位，頸部墊枕，頭部后仰以充分暴露頸部，先對其甲狀腺進行常規(guī)超聲檢查，主要觀察腺體的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及彩色多普勒血流情況，切換至彈性成像模式，在彈性圖上甲狀腺側(cè)葉的縱切面上選擇合適的ROI，探頭垂直于皮膚表面，囑患者屏氣，調(diào)用儀器內(nèi)置的Strain Histogram 數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)，開啟彌散定量分析功能，分析ROI 內(nèi)的甲狀腺組織的特征值，由兩名有多年（≤10 年）超聲診斷實踐經(jīng)驗的超聲醫(yī)師在未知受檢者甲狀腺臨床診斷的情況下分別對每位受檢者檢測5 次，并取其平均值。為獲得滿意的彈性圖像，準確反映甲狀腺的組織硬度特征，在進行彌散定量檢測時，要滿足：①彈性圖像左側(cè)的壓力綜合指數(shù)穩(wěn)定的維持在3 級持續(xù)2～3 s，以取得穩(wěn)定的圖像，減少人為因素干擾；②伴隨頸總動脈的搏動，屏幕左下方出現(xiàn)壓力應變曲線，此曲線表示甲狀腺在頸動脈搏動的影響下產(chǎn)生的拉伸壓縮模量，橫軸表示時間，縱軸為組織受到激勵后的平均應變，當應變量＞3%時，激勵與應變的大小不成線性相關(guān)，故無法準確反映組織的硬度特征，所以采集圖像時組織應變量必須<3%，并且圖像的壓力應變曲線呈頻率及幅度基本一致的正弦波。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，各病例組和對照組之間及不同病例組之間MEAN 的差異性評價采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗；MEAN 與不同病程HD 甲狀腺功能狀態(tài)的相關(guān)性采用等級資料Spearman 法分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

與對照組比較，HD 患者MEAN 明顯減低[（68.84±18.41）vs（121.58±20.86）]，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。各病例組（甲功正常組、亞臨床甲減組、臨床甲減組）的MEAN 均值分別為89.92±6.47、70.25±5.23、44.56±10.03，3 組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（圖1、圖2）。各病例組甲狀腺MEAN 值與其甲狀腺功能的相關(guān)性，經(jīng)Spearman 相關(guān)分析，得出相關(guān)系數(shù)（r）=-0.906，且P＜0.01，提示MEAN 與不同病程HD 患者的甲狀腺功能狀態(tài)呈顯著負相關(guān)。

3 討論

超聲彈性成像（elastosonography）最早由Ophir 等[11]提出，其基本原理是病變組織的硬度或彈性與其病理改變密切相關(guān)，組織器官發(fā)生病理改變后，其組織硬度會發(fā)生變化，組織的彈性也會隨之改變。超聲彈性成像通過對組織施加激勵，使組織壓縮并采集組織壓縮前后的射頻信號，對信號進行分析，得到組織內(nèi)部的彈性應變特征，從而提供傳統(tǒng)超聲無法獲取的組織硬度特征信息（彈性），可提高超聲診斷及鑒別診斷疾病的價值[12-13]。實時組織彈性成像（real-time elastography，RTE）屬于壓迫性成像，新一代的RTE 即組織彌散定量分析技術(shù)，利用超聲儀內(nèi)置的數(shù)據(jù)系統(tǒng)（即Strain Histogram Measurement 系統(tǒng)），對ROI 進行解析，得到ROI 內(nèi)組織的特征值，可量化并定量分析組織的硬度特征，獲得其客觀的彈性信息，同時減少手動施壓時人為因素的影響，提高彈性成像信號采集的敏感性，從而彌補傳統(tǒng)彈性成像的不足。

本研究采用組織彌散定量分析技術(shù)檢測不同病程HD 患者甲狀腺組織的MEAN，并比較其差異性，對該技術(shù)評估不同病程的HD 患者甲狀腺組織硬度的價值進行初步探討，結(jié)果表明，病例組甲狀腺MEAN 比對照組顯著減小，說明HD 患者甲狀腺組織硬度較正常人增加，這可能與HD 的病理特點有關(guān)：正常甲狀腺組織主要由濾泡構(gòu)成，濾泡內(nèi)充滿膠質(zhì)，質(zhì)地較軟，而HD 患者的甲狀腺實質(zhì)被大量淋巴細胞浸潤并有淋巴濾泡形成、纖維組織增生，使其甲狀腺組織的硬度發(fā)生改變。病例組之間MEAN 差異：甲功正常組＞亞臨床甲減組＞臨床甲減組，這可能與HD 的病理改變程度有關(guān)，隨著HD 病程不同，其淋巴細胞浸潤程度、纖維化程度都會有所變化，疾病早期階段，甲狀腺濾泡破壞、萎縮及腺體纖維增生程度較輕；中、晚期階段，甲狀腺腺體濾泡廣泛萎縮且纖維組織顯著增生，腺體廣泛纖維化，甲狀腺組織的硬度改變較病變早期更加明顯。以上結(jié)果與閆玉璽等[14-15]的研究結(jié)果相似。

圖1 各組彌散定量分析結(jié)果

圖2 各組MEAN 值分布箱式圖

本研究的不足：①本研究采用的是評價不同病程HD 患者甲狀腺硬度的橫斷研究，且樣本量偏少，仍需大樣本進一步研究結(jié)果進行論證；②HD 患者甲狀腺功能早期表現(xiàn)為甲狀腺功能亢進，本研究中未能對HD 甲亢患者與Graves 甲亢進行區(qū)分，并未將HD 甲亢患者作為研究對象，這可能一定程度影響研究結(jié)果；③組織彌散定量技術(shù)的基礎原理仍然屬于壓迫性彈性成像，其測量特征值時，操作者之間施加激勵的差異，受試者呼吸運動及頸動脈的搏動對分析結(jié)果有無影響本研究并未進行分析，尚需進行深入研究。

總之，HD 患者甲狀腺組織硬度與正常人相比具有顯著差異，且不同病程的HD 患者之間甲狀腺組織硬度亦有明顯不同，組織彌散定量分析技術(shù)提供的特征值能夠量化檢測并定量分析、評估其差異。MEAN有望對診斷HD、評估其病程進展提供新的客觀指標。

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