孫英華 ，劉 超，李曉紅

（1.山東省煙臺市海港醫(yī)院超聲科，山東 煙臺 264000；2.山東省煙臺市福山區(qū)人口與計(jì)劃生育局服務(wù)站計(jì)劃生育科，山東 煙臺 264000；3.山東省煙臺市毓璜頂醫(yī)院婦科，山東 煙臺 264000）

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵于剖宮產(chǎn)后子宮切口的瘢痕處著床種植，又稱切口部妊娠，易導(dǎo)致子宮破裂、胎盤植入，甚至大出血、死亡等，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一［1-2］。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，CSP的發(fā)生率也日益上升。超聲作為診斷CSP首選的檢查方法，早期診斷可指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇合適的治療方法［2-7］。近年來，國內(nèi)不少文獻(xiàn)［4-14］報(bào)道有關(guān)CSP臨床和超聲的診治經(jīng)驗(yàn)，但對該病臨床誤診方面的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)較少。本文回顧性分析26例CSP患者的超聲表現(xiàn)，分析誤診原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年3月至2014年5月煙臺市海港醫(yī)院、煙臺市福山區(qū)人口與計(jì)劃生育局服務(wù)站及煙臺市毓璜頂醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理確診的CSP患者26例；年齡24～42歲，平均31.5歲。2例有2次剖宮產(chǎn)史，24例有1次剖宮產(chǎn)史，其中8例有1次流產(chǎn)史。剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口，末次剖宮產(chǎn)至本次妊娠時(shí)間為6個(gè)月～9年，停經(jīng)時(shí)間41～68d，尿HCG均為陽性。

1.2 儀器與方法 采用GE logiq 7彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率5.2 MHz，陰道探頭頻率10 MHz。經(jīng)腹部探查，患者需充盈膀胱，取仰臥位；經(jīng)陰道探查，囑患者排空膀胱，取膀胱截石位。探查時(shí)觀察有無孕囊回聲，孕囊著床位置、與瘢痕的關(guān)系，有無卵黃囊、胚芽組織，周邊血流情況，瘢痕位置及其周圍肌層厚度［11］。

1.3 圖像分析 由3名從事本專業(yè)5年以上的醫(yī)師完成檢查，意見不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商取得診斷意見。

2 結(jié)果

本組26例，21例行子宮動(dòng)脈栓塞后清宮術(shù)，3例行宮腔鏡取胚術(shù)，2例清宮導(dǎo)致大出血、又行開腹手術(shù)。病理結(jié)果均可見絨毛組織明確診斷。

首次超聲檢查檢出23例，診斷符合率88.5%；其中，單純經(jīng)腹部超聲檢查8例，檢出6例，誤診2例，診斷符合率75.0%；單純經(jīng)陰道超聲檢查6例，檢出5例，誤診1例，診斷符合率83.3%；經(jīng)腹部和經(jīng)陰道聯(lián)合超聲檢查12例，檢出12例，診斷符合率100%；誤診3例中，2例誤診為正常宮內(nèi)妊娠，1例誤診為難免流產(chǎn)。

超聲檢出的23例中，孕囊型16例（69.6%），子宮下段瘢痕切口處可探及孕囊回聲，部分可見卵黃囊、胎芽組織及原始心管搏動(dòng)，妊娠囊直徑6～29 mm；孕囊與肌層分界不清，局部肌層變薄，厚度3～7 mm（圖 1，2）；CDFI：孕囊周圍與肌層之間可見豐富血流信號；雙脈沖波多普勒（DPW）探及低阻滋養(yǎng)層動(dòng)脈血流頻譜，RI 0.26～0.40?；旌匣芈曅?例（30.4%），子宮下段瘢痕切口處可探及不均質(zhì)回聲包塊，外周呈高回聲，內(nèi)部回聲較低，局部肌層變薄甚至消失，包塊與肌層分界不清；CDFI：包塊內(nèi)部及周邊均可見彩色血流信號（圖3，4）；DPW探及低阻滋養(yǎng)層動(dòng)脈血流頻譜，RI 0.25～0.48（圖 4）。

本組1例誤診為難免流產(chǎn)，經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)為宮腔下段不均質(zhì)回聲包塊，CDFI僅顯示包塊內(nèi)部血流情況，醫(yī)師未仔細(xì)觀察瘢痕處有無滋養(yǎng)層血流信號，致誤診。2例誤診為正常宮內(nèi)妊娠的患者首診均僅采用經(jīng)腹部超聲探查，聲像圖顯示膀胱過度充盈，宮腔下段探及孕囊回聲。1例子宮前位，合并前壁子宮肌瘤，肌瘤大小約36 mm×28 mm，孕囊內(nèi)僅可見卵黃囊，未見胎芽組織及原始心管搏動(dòng)。1例子宮后位，孕囊內(nèi)可見卵黃囊，并見少許胎芽組織及原始心管搏動(dòng)。因孕囊顯示較完整，未仔細(xì)觀察其與子宮瘢痕的位置關(guān)系及孕囊周圍血流情況，而誤診為正常宮內(nèi)妊娠。6～10 d后，因陰道不規(guī)則少量出血復(fù)診，經(jīng)腹部超聲檢查，孕囊周邊可見不規(guī)則液性暗區(qū)、內(nèi)透聲差、血流信號較豐富，部分血流伸入子宮前壁肌層瘢痕處，高度可疑瘢痕妊娠。囑患者排尿后行陰道超聲檢查，發(fā)現(xiàn)孕囊位置較低，與子宮前壁瘢痕關(guān)系密切，前壁局部肌層厚度約3 mm，子宮瘢痕處測得滋養(yǎng)層血流信號，提示為CSP。

3 討論

圖1 女，32歲，經(jīng)腹部超聲顯示完整孕囊型瘢痕妊娠。黑箭為孕囊，白箭為子宮瘢痕 圖2 女，39歲，經(jīng)陰道超聲顯示完整孕囊型瘢痕妊娠。黑箭為孕囊，白箭為子宮瘢痕，無尾白箭為滋養(yǎng)層血流 圖3 女，28歲，混合回聲型，經(jīng)腹部超聲顯示宮腔下段瘢痕處不均質(zhì)回聲包塊（黑箭），與前壁肌層分界不清，內(nèi)見滋養(yǎng)層血流（白箭） 圖4 女，41歲，混合回聲型，經(jīng)腹部超聲顯示宮腔下段瘢痕處不均質(zhì)回聲包塊（白箭），DPW測得子宮前壁肌層瘢痕處滋養(yǎng)層動(dòng)脈血流頻譜（三角箭）

CSP是一種少見的異位妊娠，屬于剖宮產(chǎn)術(shù)的嚴(yán)重遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，病因尚不完全明確，可能與以下因素有關(guān)［2］：①剖宮產(chǎn)術(shù)后引起的子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏，孕囊在瘢痕部著床后滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連、植入；②手術(shù)切口愈合不良、瘢痕組織形成縫隙，受精卵容易在此著床生長；③多次人工流產(chǎn)后造成子宮內(nèi)膜損傷，受精卵著床后可能因?yàn)楣┭蛔悖q毛部分伸展到子宮下段切口瘢痕處，不利于孕囊發(fā)育，常發(fā)生早期流產(chǎn)或不規(guī)則陰道流血［2，4］。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前瘢痕妊娠的發(fā)生率已達(dá)1/1 900以上。由于瘢痕處的纖維組織較多，且其肌壁很薄，很容易導(dǎo)致子宮破裂，引起大出血，甚至威脅孕婦的生命安全［5］。

CSP早期無特異性臨床表現(xiàn)，臨床診斷主要依靠超聲檢查。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)陰道超聲檢查應(yīng)用越來越廣泛，患者無需憋尿，圖像顯示更清晰。早早孕期，部分宮腔內(nèi)小囊狀結(jié)構(gòu)，經(jīng)腹部超聲無法顯示；經(jīng)陰道超聲檢查可清晰顯示囊狀結(jié)構(gòu)的大小、位置，對孕囊內(nèi)卵黃囊、胎芽組織的顯示較腹部超聲早，在判斷卵黃囊著床位置及胚囊是否存活等方面有優(yōu)勢［11-16］。停經(jīng)42 d以內(nèi)者，多采用經(jīng)陰道超聲檢查。當(dāng)腹部超聲檢查懷疑CSP時(shí)，可聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查，更全面地了解病情。本組26例中經(jīng)腹部超聲檢查較陰道超聲檢查誤診率高，可能與以下因素有關(guān)：①膀胱充盈程度。因膀胱充盈程度的不同，子宮受推移擠壓的程度也隨之變化，測量孕囊或包塊的大小、位置、前壁肌層厚度都會有一定的誤差。②子宮位置。后傾后屈位子宮，因子宮后傾，經(jīng)腹部超聲檢查受腹壁及膀胱因素的影響較大，圖像顯示欠清晰。③妊娠合并子宮肌瘤。子宮形態(tài)欠規(guī)則，當(dāng)孕囊受肌瘤推壓時(shí)，其大小、位置均受影響。④腸氣干擾。便秘或腹腔脹氣時(shí)，經(jīng)腹部超聲檢查，子宮圖像顯示欠清晰。⑤儀器的彩色血流靈敏度。部分儀器經(jīng)腹部超聲檢查時(shí)，CDFI對滋養(yǎng)層血流的測定不敏感，影響診斷結(jié)果。

CSP超聲圖像需與以下情況鑒別：①宮頸妊娠，宮頸管擴(kuò)張，內(nèi)可見不均質(zhì)回聲或孕囊回聲，宮頸內(nèi)口關(guān)閉，孕囊沒有超過宮頸內(nèi)口進(jìn)入宮腔，CDFI顯示宮頸肌層血管擴(kuò)張，血流異常豐富。②難免流產(chǎn)，宮腔下段或?qū)m頸管內(nèi)可見不均質(zhì)回聲包塊或孕囊回聲，孕囊形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)未見胎芽及原始心管搏動(dòng)，與子宮肌層分界清晰，子宮前壁下段肌層厚度正常，妊娠囊可位于子宮峽部，宮頸管及宮頸內(nèi)口已經(jīng)開放。③滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，患者有停經(jīng)史，子宮體積明顯增大，宮腔內(nèi)未見明顯孕囊回聲，宮體部可見不均質(zhì)回聲區(qū)，CDFI示其周邊可見豐富血流信號，部分雙側(cè)附件區(qū)可見黃素囊腫，血HCG較正常早孕顯著升高。

總之，當(dāng)患者有剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)史、尿HCG陽性、伴或不伴陰道不規(guī)則出血等癥狀，超聲檢查宮腔下段探及孕囊或異?；芈暟鼔K時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察其與切口瘢痕的關(guān)系，同時(shí)用CDFI觀察血流情況。若發(fā)現(xiàn)有滋養(yǎng)層血流深入子宮前壁瘢痕處、前壁肌層變薄，DPW探及低阻滋養(yǎng)層動(dòng)脈血流頻譜、RI 0.25～0.52時(shí)［12］，應(yīng)高度懷疑 CSP，以便及時(shí)為臨床提供早期診斷結(jié)果。

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