朱 瑋，黃 群，沈 鶯

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院 護(hù)理部，上海200030；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院 產(chǎn)房）

臨床上，自發(fā)性的分娩啟動(dòng)多在夜間開始［1］，且自然臨產(chǎn)時(shí)間不受控制。產(chǎn)房三班制工作造成醫(yī)護(hù)人員晝夜節(jié)律破壞，極易造成其夜間工作疲勞和警惕性下降。為此，夜班工作與產(chǎn)科護(hù)理安全的關(guān)系已被反復(fù)論證［2］。本研究對(duì)上海市某三級(jí)甲等婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院2014年度經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦資料進(jìn)行了回顧性分析，比較白班和中夜班陰道分娩產(chǎn)婦的一般情況及母嬰并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2014年1月1日至12月31日，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院共計(jì)收治了妊娠28周以上、單胎、頭位、經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦8931例。

1.2 研究方法 本研究采用大樣本回顧性分析方法，原始資料來自我院病史室數(shù)據(jù)庫(kù)和產(chǎn)房分娩登記本。統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦的一般資料、妊娠合并癥、分娩并發(fā)癥、新生兒娩出時(shí)間、產(chǎn)程、新生兒Apgar評(píng)分等資料。根據(jù)我院產(chǎn)房排班方法，按分娩時(shí)間分為白班組（8：00－17：00）和中夜班組（17：00－次日8：00）。比較兩組產(chǎn)婦的一般情況、母嬰并發(fā)癥的發(fā)生情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)四格表中有理論頻數(shù)＜5的數(shù)據(jù)時(shí)采用Fisher確切概率法。以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 母嬰一般情況 產(chǎn)婦年齡16～45歲，平均（29.72±3.26）歲，初產(chǎn)婦7759例（86.88%），產(chǎn)鉗分娩1116例（12.50%），妊娠合并高血壓者217例（2.43%），妊娠合并糖尿病者696例（7.79%），胎膜早破129例（1.44%），人工破膜1850例（20.71%），鎮(zhèn)痛分娩3523例（39.44%），會(huì)陰切開2582例（28.91%），發(fā)生產(chǎn)后出血者153例（1.71%），新生兒娩出后5min Apgar評(píng)分＜8分者114例（1.28%）。

2.2 不同分娩時(shí)間產(chǎn)婦的一般情況 8931例研究對(duì)象中，白班分娩共3595例（40.3%），中夜班分娩5336例（59.7%）。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕次、妊娠合并癥等指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但中夜班時(shí)急產(chǎn)的發(fā)生率明顯高于白班（表1）。

表1 不同分娩時(shí)間產(chǎn)婦的一般情況

2.3 不同分娩時(shí)間的產(chǎn)婦助產(chǎn)操作的實(shí)施情況中夜班組人工破膜、藥物鎮(zhèn)痛、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、宮腔探查以及會(huì)陰切開等助產(chǎn)操作實(shí)施比例均明顯高于白班，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 不同分娩時(shí)間的產(chǎn)婦助產(chǎn)操作的實(shí)施情況［n（%）］

2.4 不同分娩時(shí)間的產(chǎn)婦分娩并發(fā)癥的發(fā)生情況產(chǎn)后出血是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，根據(jù)第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》，經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦以胎兒娩出后24h陰道流血量超過500ml為診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。我院使用稱重法評(píng)估產(chǎn)后出血量，共153例產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血，發(fā)生率為1.71%，其中白班分娩者73例，中夜班分娩者80例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.60，P＝0.07）。根據(jù)我院常規(guī)，陰道分娩后在產(chǎn)房觀察2h后轉(zhuǎn)入病房，比較不同分娩時(shí)間的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血時(shí)間。中夜班分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后2h內(nèi)產(chǎn)后出血發(fā)生率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。本組研究對(duì)象中，共發(fā)生陰道血腫21例，其中白班9例（0.25%），中夜班13例（0.24%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。子宮破裂是直接危害產(chǎn)婦及胎兒生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，瘢痕子宮是導(dǎo)致子宮破裂的常見原因。本組研究對(duì)象中，一例瘢痕子宮孕婦經(jīng)陰道分娩后發(fā)現(xiàn)子宮切口破裂。另一例瘢痕子宮孕婦經(jīng)陰道試產(chǎn)時(shí)發(fā)生子宮破裂，后轉(zhuǎn)為急診剖宮產(chǎn)，因此未納入本研究。

表3 不同分娩時(shí)間的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血時(shí)間的比較［n（%）］

2.5 不同出生時(shí)間新生兒的Apgar評(píng)分的比較新生兒娩出5min Apgar評(píng)分反映復(fù)蘇效果，8分以上為正常新生兒。本組研究對(duì)象中，白班時(shí)發(fā)生新生兒窒息55例（1.5%），夜班時(shí)55例（1.1%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.07，P＝0.08）。

3 討論

本研究分析了不同分娩時(shí)間的產(chǎn)婦的一般情況、產(chǎn)科情況以及母嬰結(jié)局?？紤]到有指征剖宮產(chǎn)及知情選擇手術(shù)大多可以提前安排，而自發(fā)性臨產(chǎn)及分娩時(shí)間不受控制，本研究主要分析陰道分娩產(chǎn)婦的一般情況以及母嬰結(jié)局。

本調(diào)查顯示，中夜班分娩產(chǎn)婦不良母嬰結(jié)局及并發(fā)癥增加，可能與中夜班時(shí)醫(yī)護(hù)人員安排相對(duì)薄弱、夜間工作者疲勞以及母體內(nèi)源性催產(chǎn)素水平等多重因素有關(guān)［5］。根據(jù)我院排班，8：00－17：00為白班，各科室人員安排相對(duì)充足；17：00以后為中夜班，產(chǎn)科安排經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和住院醫(yī)生施行三級(jí)值班，并根據(jù)產(chǎn)房工作量進(jìn)行助產(chǎn)士和護(hù)士的彈性排班。同時(shí)，新生兒科、超聲科、麻醉科、血庫(kù)等部們常規(guī)安排中夜班值班醫(yī)師，確保各班次醫(yī)療工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)并具備突發(fā)事件的搶救能力。

我院為三級(jí)甲等婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院，分娩量較大，同時(shí)自然分娩和臨產(chǎn)時(shí)間不受控制，中夜班與白班的分娩人次、產(chǎn)婦一般情況及產(chǎn)科情況無(wú)明顯差異。本研究發(fā)現(xiàn)，中夜班時(shí)急產(chǎn)的發(fā)生率明顯高于白班?？紤]到自發(fā)性分娩啟動(dòng)多在夜間開始，因此，中夜班的產(chǎn)程觀察更應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員重視。而白班時(shí)人工破膜、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、麻醉鎮(zhèn)痛、會(huì)陰切開、宮腔探查等助產(chǎn)操作實(shí)施較中夜班更高，可能與白班工作時(shí)工作人員警惕性較高，且人員安排相對(duì)充足，一旦滿足人工干預(yù)指征即能立即處理有關(guān)。中夜班時(shí)人手相對(duì)短缺，只能安排緊急情況下的人工干預(yù)。

有調(diào)查［6］表明，圍生兒的死亡率與分娩時(shí)間顯著相關(guān)。夜間分娩的母親睡眠不足，相對(duì)疲乏，同時(shí)夜間催產(chǎn)素水平升高，對(duì)子宮產(chǎn)生高度刺激，導(dǎo)致胎兒窘迫與新生兒不良結(jié)局［7］。Hehir等［8］對(duì)比白班（8：00至次日0：00）和夜班（0：00－8：00）分娩初產(chǎn)婦的母嬰結(jié)局發(fā)現(xiàn)，夜班出生新生兒臍帶血pH＜7.1的比例明顯高于白班，但新生兒娩出5min Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)第8版《婦產(chǎn)科學(xué)》，新生兒出生后5min Apgar評(píng)分反映了復(fù)蘇效果，與預(yù)后關(guān)系密切，8～10分屬于正常新生兒。本研究發(fā)現(xiàn)白班與中夜班分娩的胎窘發(fā)生率及新生兒Apgar評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與Kalogiannidis等［9］研究結(jié)果一致。

產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，且大多發(fā)生在產(chǎn)后2h內(nèi)，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位［10］。大多數(shù)產(chǎn)后出血所致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可以避免的，關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，不同班次分娩產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但中夜班分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后2h內(nèi)發(fā)生產(chǎn)后出血的比例明顯高于白班，可能與中夜班時(shí)產(chǎn)后觀察不足有關(guān)。此外，精神心理因素是分娩的四大因素之一，分娩過程中實(shí)施助產(chǎn)士一對(duì)一陪護(hù)，可以使產(chǎn)婦獲得心理安慰和情感支持，從而減少產(chǎn)后出血發(fā)生率［12］。但中夜班時(shí)人員相對(duì)短缺，難以滿足一對(duì)一陪伴分娩的需求，加之產(chǎn)婦夜間休息欠佳，相對(duì)疲乏，增加了產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。這提示產(chǎn)房工作人員應(yīng)加強(qiáng)中夜班分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的預(yù)防和觀察。

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