郭 玲，王克芳，程秀菊

（1.濰坊市益都中心醫(yī)院 護(hù)理部，山東 濰坊262500；2.山東大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，山東 濟(jì)南250012）

現(xiàn)代護(hù)理管理正由定性管理向定量管理、由經(jīng)驗(yàn)型管理向科學(xué)化管理轉(zhuǎn)變。目前，國內(nèi)醫(yī)院大多采用自擬的評價方法對護(hù)士進(jìn)行績效量化考核，分別有著不同的考核方法，指標(biāo)體系不同，權(quán)重也不同，尚未建立通用的規(guī)范科學(xué)的護(hù)士績效考核指標(biāo)體系［1］。有研究［2］將主要護(hù)理工作賦值，按工作量＝操作1×權(quán)重1＋操作2×權(quán)重2＋操作n×權(quán)重n的方法進(jìn)行工作量統(tǒng)計；此方法須依賴于護(hù)士手持終端系統(tǒng)直接提取，鑒于大部分醫(yī)院并無此設(shè)備，所以要進(jìn)行每名護(hù)士操作項(xiàng)目的手工統(tǒng)計將費(fèi)時費(fèi)力，操作性不強(qiáng)，不便于推廣應(yīng)用。另外，《2010年“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動方案》［3］明確指出了責(zé)任護(hù)士工作職責(zé)為患者提供從入院到出院的基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、保健康復(fù)、健康教育等全程的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，僅憑操作項(xiàng)目對護(hù)士進(jìn)行工作量的統(tǒng)計，將不再全面和科學(xué)。亦有研究［4］通過計算護(hù)士包干患者數(shù)和患者護(hù)理級別系數(shù)得出個人工時累積點(diǎn)數(shù)的方法來計算護(hù)士個人工作量；或通過患者數(shù)和護(hù)理級別分值不同測算工作量［5］。這些考核理念在一定程度上彌補(bǔ)了僅憑操作項(xiàng)目統(tǒng)計的不足。但隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)活動的不斷深入，護(hù)士崗位管理、分層使用、能級對應(yīng)，已成為衛(wèi)生部護(hù)理改革實(shí)現(xiàn)護(hù)士由身份管理向崗位管理轉(zhuǎn)變的重要理念［6］，我們以此理念為指導(dǎo)，在病區(qū)護(hù)理單元護(hù)士績效考核中研發(fā)了基于班別系數(shù)和分管患者得分兩個維度的護(hù)士工作量統(tǒng)計模型，于2013年4月份在我院感染性疾病科等5個病房試點(diǎn)，實(shí)施半年以來，取得了較好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象 便利抽樣選取我院感染性疾病科、保健老年病科、心內(nèi)二科、神經(jīng)內(nèi)一科、兒內(nèi)三科等5個試點(diǎn)病房的全體護(hù)士為研究對象，共71人，均為女性，年齡21～50歲，平均（30.21±6.57）歲；工齡1～32年，平均（9.21±7.54）年；學(xué)歷：中專1人，大專24人，本科46人。職稱：護(hù)士32人，護(hù)師20人，主管護(hù)師18人，副主任護(hù)師1人。均在醫(yī)院護(hù)士分層次管理實(shí)施方案的指導(dǎo)下按N0（試用期）、N1（成長期）、N2－1、N2－2（成 熟 期）、N3－1、N3－2（骨 干期）、N4－1、N4－2（專家期）五級八檔進(jìn)行分層次使用和管理，以責(zé)任制整體護(hù)理為工作思路，排班中充分體現(xiàn)科學(xué)、合理、有序的能級對應(yīng)管理理念。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)士工作量考核體系的建立 通過專家訪談形成護(hù)士工作量考核體系，護(hù)士日工作量分?jǐn)?shù)＝班別系數(shù)×分管患者得分。

1.2.2 護(hù)理班別系數(shù)和護(hù)理患者分?jǐn)?shù)賦值 通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，制定出“護(hù)理工作班別權(quán)重和護(hù)理患者分?jǐn)?shù)調(diào)查表”，賦值時分別以治療班系數(shù)1.0、護(hù)理病?；颊?00分為基準(zhǔn)，對5個試點(diǎn)病房的護(hù)理人員進(jìn)行問卷調(diào)查，共發(fā)放調(diào)查問卷71份，回收有效問卷71份，有效回收率為100%。將各條目權(quán)重賦值情況進(jìn)行統(tǒng)計，計算各權(quán)重的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和95%可信區(qū)間，以均數(shù)作為最終取值。

1.2.3 護(hù)士工作量統(tǒng)計模型設(shè)計 確定好護(hù)士工作量考核指標(biāo)體系及各指標(biāo)相關(guān)條目權(quán)重后，充分利用Excel表格的智能功能［7］，設(shè)計制作護(hù)士工作量統(tǒng)計模型。

1.2.4 實(shí)施效果評價 護(hù)士工作量統(tǒng)計模型自2013年4月開始在我院5個試點(diǎn)病房試運(yùn)行，實(shí)施半年后進(jìn)行評價。本研究從新舊分配方案下護(hù)理人員績效工資的變化、實(shí)施前后護(hù)士對績效工資分配滿意度對比、護(hù)士長計算護(hù)士工作量耗時分析三個方面綜合評價實(shí)施效果。其中，護(hù)士績效工資分配滿意度通過自行研制的滿意度問卷獲得，該問卷主要由公平性和公正性評價、激勵性作用評價、付出和回報公平性感受、績效工資差距合理性，以及建議等5個條目組成，將前4個條目中A、B、C、D四個選項(xiàng)分別按4、3、2、1賦分，并設(shè)定每項(xiàng)得分≥3分為滿意，分別統(tǒng)計實(shí)施前后護(hù)士對績效工資分配滿意度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，權(quán)重賦值采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和95%可信區(qū)間；采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及描述性統(tǒng)計分析，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理班別系數(shù)和責(zé)任護(hù)士護(hù)理患者分?jǐn)?shù) 各班別護(hù)理工作量相關(guān)條目權(quán)重系數(shù)見表1。責(zé)任護(hù)士護(hù)理患者分?jǐn)?shù)分別為：護(hù)理1例病?；颊叩梅譃?00分，護(hù)理1例病重患者得分為90分，護(hù)理1例1級護(hù)理患者得分為40分，護(hù)理1例2級護(hù)理患者得分為24分；主班、治療班和夜班護(hù)士取當(dāng)日責(zé)任護(hù)士分管患者得分均值；護(hù)士長月工作量分?jǐn)?shù)取當(dāng)月責(zé)任護(hù)士工作量得分均值。

2.2 護(hù)士工作量統(tǒng)計模型 模型含數(shù)據(jù)輸入?yún)^(qū)、方案設(shè)定區(qū)和公式自動計算區(qū)，護(hù)士長只需將護(hù)士班次安排及責(zé)任護(hù)士分管患者情況分別錄入電腦中設(shè)定的Excel表格，便可輕松計算護(hù)士日工作量或月工作量分?jǐn)?shù)。

2.3 護(hù)理人員績效工資變化 將4月份之前原有的只按人員層次系數(shù)、不含護(hù)士工作量的績效工資分配方案稱為舊方案；將現(xiàn)行的按人員層次系數(shù)和工作量分?jǐn)?shù)計算的績效工資分配方案定義為新方案。以感染性疾病科為例，對方案實(shí)施前后績效工資的變化進(jìn)行比較。在新方案下感染性疾病科不同層級護(hù)理人員5－9月份績效工資分配情況見圖1；不同級別責(zé)任護(hù)士績效工資比較見圖2；新舊分配方案下夜班護(hù)士績效工資比較見圖3；5－9月份新舊分配方案下感染性疾病科用于夜班護(hù)士績效工資分配的總體數(shù)額（元）比較見表2。

2.4 護(hù)士長統(tǒng)計工作量耗時 護(hù)士長每日將護(hù)理人員班次分配情況及責(zé)任護(hù)士分管患者情況錄入電腦中設(shè)計好的護(hù)士工作量統(tǒng)計模型，并記錄整個過程耗時情況。結(jié)果顯示，護(hù)士長每日計算護(hù)士工作量平均耗時為（5.6±0.64）min（95%可信區(qū)間：5.36－5.84）。

表1 護(hù)理工作量指標(biāo)體系各相關(guān)條目權(quán)重統(tǒng)計表（n＝71）

圖1 新方案下感染性疾病科不同層級護(hù)理人員5－9月績效工資分配情況

圖2 新方案下感染性疾病科不同級別責(zé)任護(hù)士5－9月績效工資比較

圖3 新舊分配方案下感染性疾病科夜班護(hù)士5－9月績效工資比較

表2 5－9月份新舊分配方案下感染性疾病科用于夜班護(hù)士績效工資分配的總體數(shù)額比較（元）

2.5 護(hù)士績效工資分配滿意度 實(shí)施前后分別對試點(diǎn)科室71名護(hù)士進(jìn)行績效工資分配滿意度調(diào)查，結(jié)果表明，實(shí)施前后護(hù)士對績效工資分配滿意度各個維度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。見表3。

3 討論

3.1 護(hù)士工作量統(tǒng)計模型臨床實(shí)用價值分析 工作量考核的兩個維度的結(jié)合不僅體現(xiàn)了多勞多得的分配理念，更使績效工資分配向勞動強(qiáng)度大、技術(shù)要求高、風(fēng)險和難度系數(shù)大的護(hù)理崗位傾斜。在勞動和風(fēng)險付出的同時，勞動價值得到客觀體現(xiàn)，可充分調(diào)動護(hù)士的工作積極性，提高護(hù)士工作滿意度，此方法有效解決了臨床護(hù)理管理工作中存在的一些難題。

表3 新分配方案實(shí)施前后護(hù)士對績效工資分配滿意度比較（N＝71）

3.1.1 有著相同層級系數(shù)的護(hù)理人員績效工資不再相同 分析圖3可知，有著相同層級系數(shù)的護(hù)理人員績效工資不再相同。說明干多干少不一樣，打破了工作量上的大鍋飯體制，體現(xiàn)了多勞多得，解決了以前未實(shí)施工作量考核前責(zé)任護(hù)士抱怨患者分配不均，或者大家都不愿分管患者的現(xiàn)象。

3.1.2 責(zé)任護(hù)士級別越高則績效工資越高 分析圖2可見責(zé)任護(hù)士級別越高績效工資越高的總體趨勢，體現(xiàn)了績效工資分配向技術(shù)要求高、風(fēng)險和難度系數(shù)大的護(hù)理崗位及班次傾斜。再詳細(xì)分析可見，6月份后不同級別責(zé)任護(hù)士績效工資數(shù)額呈現(xiàn)出一種趨于一致的現(xiàn)象，這是因?yàn)?－6月份是該科室手足口病高峰期，患者數(shù)量多，護(hù)士負(fù)荷大，高層次責(zé)任護(hù)士除了負(fù)責(zé)危重患者多以外，在總數(shù)上與其他責(zé)任護(hù)士差別不大，而護(hù)理級別越高分值越高，所以所得工作量分值和績效工資數(shù)額明顯增多，最大限度地體現(xiàn)了多勞多得的分配理念；而6月份之后，隨著手足口病患者數(shù)量逐漸減少，護(hù)士負(fù)荷相對減小，這時護(hù)士長的管理調(diào)控得到較好的發(fā)揮，級別越低的責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)少量一級護(hù)理患者和大量病情較輕的二級護(hù)理患者，數(shù)量上可以適當(dāng)增加，而級別越高的責(zé)任護(hù)士則側(cè)重于負(fù)責(zé)疑難危重患者和一級護(hù)理患者，但數(shù)量相對較少，這樣做既能充分發(fā)揮高層次責(zé)任護(hù)士對疑難危重患者的護(hù)理優(yōu)勢，又能確保危重患者各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位，確保了護(hù)理質(zhì)量和安全，同時也不會因?yàn)樨?fù)責(zé)患者數(shù)量少而過多的影響績效。這也從另一方面體現(xiàn)了護(hù)理技術(shù)服務(wù)的含金量［8］。

3.1.3 夜班護(hù)士績效工資增幅明顯 分析圖3可知，新方案下夜班護(hù)士績效工資增幅明顯；分析表2可知，每月科室績效工資中用于護(hù)士夜班的績效工資分配數(shù)額明顯增加（P＜0.05），說明新方案可使績效工資分配向夜班護(hù)士傾斜。夜班是最辛苦的一個班次，不僅需要護(hù)士晝夜節(jié)律顛倒，而且該班次人員相對少，進(jìn)行搶救工作概率大，人員體力和心理壓力大，若缺乏激勵機(jī)制會挫傷護(hù)士積極性。相關(guān)研究［9］顯示：影響護(hù)士工作能動性的因素中，績效工資分配占57.43%，居第2位。通過提高該班次的班別系數(shù)，可以大大提高夜班人員績效工資，配合現(xiàn)行的夜班補(bǔ)貼，通過經(jīng)濟(jì)杠桿的作用，有效扭轉(zhuǎn)了夜班無人愿意上的局面。

3.1.4 有助于調(diào)動加班人員積極性 病、事假及其他等特殊情況休班者當(dāng)日沒有工作量，反之因工作需要臨時調(diào)配加班的人員當(dāng)日班別系數(shù)在原有基礎(chǔ)上增加0.2，使個人加班付出在績效考核中有效體現(xiàn)，調(diào)動了加班人員工作積極性，解決了以前科室工作忙需要臨時調(diào)配人員加班時常有的推諉現(xiàn)象。

3.2 該工作量指標(biāo)體系的優(yōu)點(diǎn)及統(tǒng)計模型的實(shí)用性 績效考核要依據(jù)客觀、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)實(shí)施評價［10］。工作量的統(tǒng)計常因指標(biāo)復(fù)雜、數(shù)據(jù)不易采集、統(tǒng)計費(fèi)時費(fèi)力，以及易受辦公軟硬件設(shè)施的限制等而成為護(hù)士績效考核中的難點(diǎn)問題。本研究采用的二維度工作量指標(biāo)體系不僅具有較強(qiáng)的代表性，而且Excel統(tǒng)計模型的設(shè)計和應(yīng)用，充分發(fā)揮了Excel表格的智能功能，使護(hù)士長對護(hù)士工作量的統(tǒng)計只需每日平均耗時（5.6±0.64）min，簡便實(shí)用，不受辦公軟件限制，可操作性強(qiáng)，故可在各大醫(yī)院推廣應(yīng)用。

3.3 將工作量納入護(hù)士績效考核的實(shí)施效果評價從表2可知，這種責(zé)任制整體護(hù)理模式下護(hù)士工作量考核可以提高護(hù)士對績效工資分配的滿意度，特別是在公平性和公正性評價、激勵性作用評價、付出和回報公平性感受、績效工資差距合理性等方面，護(hù)士的滿意程度均明顯提升（P＜0.05）。

3.4 本研究存在的不足及后續(xù)研究建議 本研究設(shè)計的護(hù)士工作量模型是從量化的角度考核護(hù)士，體現(xiàn)多勞多得的獎勵制度，能讓護(hù)士認(rèn)識到做得越多、技術(shù)難度越高，績效分值越高，則績效工資和獎勵等也會越高，能充分調(diào)動護(hù)士的工作積極性，但沒有考慮工作質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量。而質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重要方面，今后將在此基礎(chǔ)上對護(hù)士績效考核指標(biāo)體系的構(gòu)建做進(jìn)一步探索和完善，融入護(hù)理質(zhì)量因素，真正做到多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬、獎優(yōu)罰劣，以達(dá)到充分調(diào)動護(hù)士工作積極性的目的；同時，充分利用考核結(jié)果進(jìn)行回饋，最終達(dá)到護(hù)士個人目標(biāo)與組織目標(biāo)的一致，實(shí)現(xiàn)雙贏。

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