王強 趙聰偉 趙靜 張韞輝 高金貴

近年來由于各種因素的影響，剖宮產(chǎn)率逐年上升，因哺乳期早孕要求行人工流產(chǎn)的瘢痕子宮患者也相對的增多。子宮瘢痕的存在導致子宮壁的強度減弱，子宮瘢痕處肌層組織血管豐富，易受損傷且出血難以收縮止血，使得這一人群人工流產(chǎn)的風險明顯增加。根據(jù)此類患者的特點，本研究對哺乳期瘢痕子宮的婦女采用術(shù)前1 h陰道后穹窿放置米索前列醇聯(lián)合高烏甲素與異丙酚靜脈注射行無痛人流術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇2011年5月至2013年5月在本院門診就診、停經(jīng)42～70 d、剖宮產(chǎn)術(shù)后4～12個月、正在哺乳期、診斷為宮內(nèi)早孕、自愿要求施行無痛人流手術(shù)的患者60例，年齡21～36歲，隨機分為術(shù)前1 h陰道后穹窿放置米索前列醇200 μg且術(shù)前靜脈注射高烏甲素4 mg的觀察組和單純使用異丙酚進行人工流產(chǎn)的對照組，每組30例。2組一般資料有可比性?；颊呤中g(shù)及藥物禁忌，無全身疾病，經(jīng)B超排除子宮瘢痕處妊娠。

1.2 所有擬施手術(shù)患者術(shù)前6 h禁食水，并進行全面查體，術(shù)前常規(guī)進行血常規(guī)等化驗。觀察組與對照組患者均術(shù)前排空膀胱，采取膀胱截石位。觀察組術(shù)前1 h于陰道后穹窿放置米索前列醇200 μg，入室后靜脈輸入復方氯化鈉注射液，面罩吸氧，連續(xù)監(jiān)測心率、血壓及脈搏血氧飽和度。手術(shù)前先給予高烏甲素4 mg靜脈注射后再以2 mg/kg的劑量靜脈緩慢推注異丙酚，待患者意識消失后開始手術(shù)。術(shù)中觀察患者的肢體活動情況，適時追加異丙酚。對照組手術(shù)前排空膀胱，入室后靜脈輸入復方氯化鈉注射液，面罩吸氧，連續(xù)監(jiān)測心率、血壓及脈搏血氧飽和度，單獨以2 mg/kg的劑量靜脈緩慢推注異丙酚，陰道不應用米索前列醇，術(shù)前不應用高烏甲素，術(shù)中觀察患者的肢體活動情況，適時追加異丙酚。

1.3 觀察項目 (1)鎮(zhèn)痛效果:0級，四肢頭頸均無活動，表情自然，平靜呼吸，心率、血壓平穩(wěn);Ⅰ級，肢體有輕微活動，但表情自然，血壓、心率平穩(wěn);Ⅱ級，面有痛苦表情，四肢扭動，但無力，心率、血壓變化小于20%;Ⅲ級，表情痛苦，有明顯身體抵抗動作，需捆綁按壓完成手術(shù)操作。(2)宮頸軟化程度:顯效，能順利通過6.5號擴宮棒;有效:能順利通過5.5號擴宮棒;無效:宮頸僵硬需要依次擴宮至通過6.5號擴宮棒。(3)手術(shù)時間:自探針進入宮腔開始計算至吸頭最后一次退出宮腔時止;陰道出血:術(shù)后用量杯測量吸引器瓶中的出血量為標準。(4)異丙酚的總用量。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 人工流產(chǎn)鎮(zhèn)痛效果比較 鎮(zhèn)痛效果觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(u值分別為2.4778和2.3739，P＜0.01)，見表1。

表1 鎮(zhèn)痛效果比較 n=30，例

2.2 2組手術(shù)時間及出血量、異丙酚用量比較 2組手術(shù)時間、出血量和異丙酯用量比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表2。

表2 2組手術(shù)時間、出血量和異丙酚用量比較n=30，±s

表2 2組手術(shù)時間、出血量和異丙酚用量比較n=30，±s

組別 手術(shù)時間(min) 出血量(ml) 異丙酚用量(mg)觀察組2.0±1.5 10.1±1.4 104±22對照組 4.0±1.4 25.3±1.6 144±27 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 宮頸軟化程度比較 宮頸軟化程度觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

3 討論

近年來，由于各種因素導致剖宮產(chǎn)率逐漸上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮妊娠隨之增多，如何減少瘢痕子宮人工流產(chǎn)的并發(fā)癥，提高其安全性，顯得越來越重要。

表3 宮頸軟化程度比較 n=60，例(%)

本研究采用三種藥物聯(lián)合應用于人工流產(chǎn)是基于各種藥物的優(yōu)點及藥物之間的協(xié)同作用。異丙酚是一種新型的快速、短效靜脈麻醉藥，靜脈注射誘導起效快，過程平穩(wěn)、持續(xù)時間短、蘇醒快而完全持續(xù)輸注后無蓄積［1］。但是異丙酚的心血管、呼吸系統(tǒng)抑制作用隨著注射速度及劑量的增大也會逐漸產(chǎn)生，并且此藥的鎮(zhèn)痛作用也差，單獨應用遠遠不能滿足無痛人流手術(shù)的麻醉要求。高烏甲素是一種高度安全性的非成癮性鎮(zhèn)痛藥，無致突變和致癌作用，對免疫系統(tǒng)也無蓄積、刺激，變態(tài)反應以及毒性作用。它有較強的鎮(zhèn)痛作用，且鎮(zhèn)痛作用維持時間較長，與其他阿片類鎮(zhèn)痛藥物如芬太尼相比，不產(chǎn)生呼吸抑制，特別是和異丙酚合用可以起到鎮(zhèn)痛的作用，兩者協(xié)同既能減輕心血管、呼吸系統(tǒng)地抑制等不良反應，減少了異丙酚用量，又無像芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥會導致成癮性的憂慮。米索前列醇可刺激宮頸纖維組織釋放膠原酶及彈性蛋白酶，宮頸膠原加速裂解或膠原纖維丟失，軟化、擴張宮頸，還可以直接和間接的增強子宮平滑肌的收縮［2］。經(jīng)陰道后穹窿放置藥物，不需口服，減少了胃腸道的反應，代謝不經(jīng)過肝門靜脈，無藥敏反應，破壞性小，通過陰道粘膜直接吸收［3］，較口服用藥濃度穩(wěn)定，作用持續(xù)時間長，且起效較快。用藥1 h后即可手術(shù)，不用依次擴宮，縮短了手術(shù)時間，減少了宮頸的損傷。因其有E型前列醇藥理活性，有利于子宮收縮，減少了術(shù)中出血量，并且減少了麻醉藥(異丙酚)的用量，提高了手術(shù)的安全性［4］。采用高烏甲素聯(lián)合米索前列醇用于哺乳期瘢痕子宮無痛人流起到了各藥物的互補作用，此無痛人流麻醉方法簡單、操作方便，值得在基層醫(yī)院推廣應用。

1 莊心良，曾因明，陳伯鑾主編.現(xiàn)代麻醉學(上、下冊).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.481，500.

2 吳爭.口服米索前列醇加宮頸麻醉在初孕婦人工流產(chǎn)中的應用.中國現(xiàn)代實踐醫(yī)學研究，2006，5:64.

3 王愛芬，郭金娥，侯丹鳳.米索前列醇對絕經(jīng)婦女取環(huán)術(shù)中軟化宮頸的作用.蘇州大學醫(yī)學研究，2006，26:534.

4 劉素群，魏榮富，董浚麗.米索前列醇應用于無痛人流的臨床觀察.現(xiàn)代臨床醫(yī)學，2008，134:110-111.