孫君雅 劉向東 李谷來

糖耐量異常(impaired glucose tolerance，IGT)是一種早期血糖穩(wěn)態(tài)改變，是糖尿病(diabetes mellitus，DM)發(fā)生發(fā)展過程中的一個中間階段，并且是發(fā)生糖尿病和心血管疾病的高危因素。在此階段進(jìn)行干預(yù)是防治糖尿病和心血管疾病的一個重要環(huán)節(jié)。據(jù)2007至2008年的流行病學(xué)調(diào)查，估計我國20歲以上成年人IGT患病率為15.5%，由此可見糖尿病前期人群龐大［1］。我國每年有2% ～14%的IGT患者發(fā)展成糖尿病患者［2］。由IGT引起的大血管病變發(fā)病率正逐年上升，IGT患者大都沒有臨床糖尿病征象，但已具備發(fā)生心血管并發(fā)癥的危險因素。IGT可導(dǎo)致血管的動脈粥樣硬化，引起大血管并發(fā)癥，主要方面是主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈、髂股動脈等，相應(yīng)可以引起高血壓、冠心病、腦缺血性病變、下肢閉塞性血管病變等大血管并發(fā)癥。動脈粥樣硬化是糖尿病大血管病變的病理基礎(chǔ)。我國壩上及接壩地區(qū)一般是指北京北部、內(nèi)蒙古高原最南端的區(qū)域，包括張家口壩上的張北、尚義、康保、沽源四縣，承德壩上的豐寧、圍場兩縣，海拔650～1 820 m，氣溫低，溫差大，經(jīng)濟(jì)、文化欠發(fā)達(dá)，為貧困地區(qū)。近年來壩上及接壩地區(qū)IGT患者大血管病變逐年上升，嚴(yán)重影響人們的健康水平，同時帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究通過觀察法回顧性調(diào)查2010年10月至2014年10月近4年間共1 120例IGT大血管病變患者，以明確該地區(qū)該疾病的相關(guān)危險因素，從而制定出切合當(dāng)?shù)氐姆乐螌Σ?。為預(yù)防糖尿病的發(fā)生，減少心血管疾病，在IGT階段就應(yīng)采取預(yù)防治療措施，防止疾病的發(fā)生及發(fā)展，減少此地區(qū)的發(fā)病率，提高人群的健康指數(shù)，減輕因患病引起的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造福于民。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 收集2010年10月至2014年10月我院收治壩上及接壩地區(qū)門診及住院糖耐量異常大血管病變患者1 120例，年齡28～76歲，其中男630例，平均年齡(51±11)歲;女490例，平均年齡(50±10)歲。所有患者均符合1999年WHO制定的IGT診斷標(biāo)準(zhǔn)。并且合并一定程度的大血管病變，主要指高血壓、高血脂、心臟病、血糖異常等。

1.2 方法 采用調(diào)查問卷的方式采集符合入選標(biāo)準(zhǔn)的研究對象的基本信息，準(zhǔn)確記錄患者的年齡、性別、種族、發(fā)病季節(jié)或氣候狀況、飲食習(xí)慣、發(fā)育狀況(身高、體重、腰圍、臀圍等)、家族史、文化程度、健康教育情況、生活環(huán)境、生活地區(qū)等基本信息。并由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行調(diào)查分析和采集數(shù)據(jù)，由專業(yè)的統(tǒng)計員進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。

1.3 診斷依據(jù) 參照1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn):空腹血糖(FBG)＜7.0 mmol/L，葡萄糖耐量試驗口服75 g葡萄糖2 h后血糖(OGTT 2 hPG)≥7.8 mmol/L 且 ＜11.1 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，非正態(tài)分布方差不齊用秩和檢驗，方差齊用F檢驗;計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗，危險因素分析采用Logistic回顧分析，建立如下賦值表1，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 糖耐量異常大血管病10個相關(guān)危險因素與賦值

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本次研究共搜集壩上及接壩地區(qū)糖耐量異常大血管病變患者1 120例，其中男663例(59.25%)，女 457 例(40.75%)，男女比例 1.5∶1，年齡28～76歲，平均年齡52歲。男性與女性患病率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。各個年齡段的男性患病率均高于女性患病率，其中，以40～50歲和50～60歲年齡段差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而30歲以下，30～40歲年齡段和60歲及60歲以上男性患病率雖高于女性，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 糖耐量異常大血管病患者性別與年齡構(gòu)成比 例(%)

2.2 糖耐量異常大血管病變危險因素的單因素分析單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，性別、年齡、種族、季節(jié)、氣候變化、環(huán)境因素、地區(qū)差別、飲食習(xí)慣、發(fā)育狀況、家族史、教育背景、健康教育均為糖耐量異常大血管病變的危險因素。見表3。

表3 糖耐量異常大血管病單因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 糖耐量異常合并大血管病的相關(guān)危險因素 我國壩上及接壩地區(qū)，海拔由650～1 820 m，氣溫低，溫差大，經(jīng)濟(jì)、文化欠發(fā)達(dá)，為貧困地區(qū)。近年來壩上及接壩地區(qū)糖耐量異?；颊叽笱懿∽冎鹉晟仙卷椦芯客ㄟ^流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本病發(fā)病年齡、種族、性別為其不可控制的相關(guān)危險因素(P＜0.05)，其他危險因素如高血壓、心臟病、血糖、血脂異常等危險因素多與季節(jié)、氣候變化、地區(qū)差異、飲食習(xí)慣、發(fā)育狀況、家族史、教育背景、環(huán)境因素、健康教育均有關(guān)系(P＜0.05)。本研究調(diào)查結(jié)果與諸多研究結(jié)果相一致。1997年王秀軍等［3］研究結(jié)果表明，IGT的發(fā)生傾向可能與環(huán)境因素有關(guān)。我國壩上及接壩地區(qū)氣候寒冷，溫差大，這樣不利的天氣條件使得壩上地區(qū)IGT大血管病變發(fā)病率增高;當(dāng)?shù)厝藗兌嘁阅?、羊肉為食，富含碳水化合物和脂類成分，這樣的飲食習(xí)慣不利于血糖的控制，更是會增加患有動脈粥樣硬化的風(fēng)險;而且農(nóng)村的人們多勞作，每日活動量繁多，城市的人們相對運動較少，不利于體內(nèi)糖類和脂類的代謝，因而會出現(xiàn)城市人們的患病率高于農(nóng)村的結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，糖耐量異常合并大血管病患者有家族遺傳傾向。有研究表明，遺傳因素決定了個體對IGT的易感性，而多種環(huán)境因素可能是促使IGT發(fā)生的外部原因［3］。

3.2 糖耐量異常大血管病變的預(yù)防與治療 糖耐量異?？梢宰罱K發(fā)展為糖尿病，引起大血管病變，給患者甚至家庭造成心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故根據(jù)壩上及接壩地區(qū)的實際情況，制定切合本地區(qū)相應(yīng)對策，減少此地區(qū)的發(fā)病率，提高人群的健康指數(shù)，減輕因患病引起的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造福于民。

3.2.1 飲食療法:隨著我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們的生活水平亦日漸提高，高熱量飲食的生活方式逐漸成為包括糖耐量異常在內(nèi)的諸多慢性疾病發(fā)病的關(guān)鍵因素。有研究表明，過度肥胖與糖耐量異常之間有著密切相關(guān)的聯(lián)系，而造成這一現(xiàn)象的根本原因則是由于社會人群的不良飲食習(xí)慣和生活方式所造成的［4］。研究發(fā)現(xiàn)，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、平衡機(jī)體攝入量與消耗量，能在很大程度上改善糖耐量異常人群的生理指標(biāo)和血糖血脂水平［5］。我國壩上及接壩地區(qū)蔬菜較少，人們飲食習(xí)慣以莜麥、土豆、奶食及肉食為主，而這些食物均富含碳水化合物及各種氨基酸、脂肪酸，這樣的飲食習(xí)慣無疑會增加當(dāng)?shù)厝藗兓继悄土慨惓！⑻悄虿∩踔梁喜⒋笱懿∽兊娘L(fēng)險。因此，針對當(dāng)?shù)厝藗兊娘嬍沉?xí)慣，高危人群應(yīng)規(guī)定合理的進(jìn)食時間，限定動物蛋白的攝入量，增加富含各種維生素的蔬菜的攝入，適當(dāng)水果的攝入量，建立合理的飲食結(jié)構(gòu)，這樣一個飲食結(jié)構(gòu)，熱量、蛋白質(zhì)量及各種纖維素維生素含量都得到有效攝入又不至于過度，對改善胰島素相對不足的狀態(tài)甚是有益。平時生活中應(yīng)注意戒煙限酒。

3.2.2 運動療法:適量的運動是糖耐量異常人群的基礎(chǔ)治療之一。適量的運動有助于減輕體重，改善胰島素敏感性。研究發(fā)現(xiàn)，單純依靠生活方式干預(yù)便能改變甚至逆轉(zhuǎn)糖耐量異常人群的內(nèi)分泌異常指標(biāo)，達(dá)到健康人的狀態(tài)［6］。同時有相關(guān)文獻(xiàn)報道，生活方式干預(yù)對于由糖耐量異常導(dǎo)致的血管粥樣硬化有改善作用［7］。生活方式干預(yù)中即包括了飲食控制及適當(dāng)?shù)倪\動。胡培英等［5］研究發(fā)現(xiàn)，設(shè)置30～60 min/d的有氧運動量，加入健康的生活理念指導(dǎo)，以改善機(jī)體的體能為導(dǎo)向，同時進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)，BMI、WL、WHR、BP 等各項生理指標(biāo)出現(xiàn)了明顯下降。并且，F(xiàn)PG、2 hPG、TC、TG和LDL水平都出現(xiàn)了降低。朱旅云等［8］針對糖耐量異常人群進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)12月后發(fā)現(xiàn)，不僅糖耐量異常人群的各項與代謝有關(guān)的指標(biāo)如體質(zhì)指數(shù)、腰圍、腰臀比、血壓、血脂、血糖及胰島素抵抗均顯著改善，且各項與動脈硬化相關(guān)的指標(biāo)如cf-PWV、CAVI、ABI也明顯改善。各項研究結(jié)果提示，強(qiáng)化生活方式干預(yù)，適當(dāng)?shù)倪\動，對于降低糖耐量異?；颊叽笱懿∽兊娘L(fēng)險具有很大幫助。運動量不宜過大，以餐后30～60 min運動為宜。運動方式可以采用快步走(100～120步/min)、騎自行車、游泳、慢跑(130～150步/min)、打球等，運動時間至少30 min以上，以身體微微汗出為宜，切忌運動過度，大汗淋漓，以防引起低血糖。壩上及接壩地區(qū)氣候溫差大，可以多進(jìn)行一些室內(nèi)運動，如打羽毛球、太極拳、健身操等。

3.2.3 藥物治療:藥物治療是糖耐量異?；颊咦铌P(guān)鍵的治療措施。及時有效的服用降糖藥物，不僅有助于穩(wěn)定血糖水平，控制病情發(fā)展，更重要的是可以防止高血糖引發(fā)的一系列并發(fā)癥，如動脈粥樣硬化等。對于糖耐量異常合并大血管病變的患者應(yīng)當(dāng)服用針對相應(yīng)病因的藥物，如控制血壓、血脂等。臨床試驗表明，二甲雙胍適用于年輕的IGT患者［9］。另有研究結(jié)果表明，噻唑烷二酮類的羅格列酮治療IGT伴有高血壓的患者，治療為期三個月，可使胰島素敏感性增加35.9%［10］。在中國進(jìn)行的多中心試驗都采用阿卡波糖進(jìn)行了IGT干預(yù)研究，結(jié)果表明與二甲雙胍相比，阿卡波糖能使較多患者的糖代謝恢復(fù)正常［11］。另有研究結(jié)果顯示，阿卡波糖的作用機(jī)制為延緩碳水化合物在腸道內(nèi)的消化和吸收，從而降低空腹血糖和餐后血糖［12，13］。并且在服用阿卡波糖時應(yīng)在吃第一口飯時服用，效果更好。那格列奈(nateglinide，商品名:糖力)通過臨床驗證實其餐前服30或60 mg，可安全有效的預(yù)防糖耐量異常。謝遠(yuǎn)玲等［12］研究表明，血脂康膠囊和辛伐他汀在治療糖耐量異常合并高脂血癥時效果顯著，并且血脂康膠囊的作用優(yōu)于辛伐他汀。相關(guān)研究顯示，纈沙坦對于糖耐量異常合并高血壓的患者降壓療效顯著，且副作用少［14］。亦有研究表明其他一些藥物，如ACEI類藥物，F(xiàn)FA釋放抑制劑等也具有提高胰島素敏感性的作用，并且有一定的降壓降脂作用［15］。血壓應(yīng)控制在 130/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下;可以給予抗血小板治療，可使小劑量的腸溶阿司匹林。隨著社會發(fā)展的進(jìn)步，祖國醫(yī)學(xué)對于糖耐量異常的認(rèn)識日漸增多，關(guān)于中藥控制血糖的研究越來越多，中藥在控制血糖方面療效顯著，甚至可以將西藥取而代之。服用中藥不僅可以減少西藥帶來的副作用，還可以進(jìn)行全面調(diào)理，降壓降脂降糖均可，還可恢復(fù)受損的血管內(nèi)皮，其主要機(jī)制尚有待研究。

3.2.4 社會支持:徐建平等［14］研究結(jié)果表明，應(yīng)對方式和社會支持對生活質(zhì)量及血糖控制有重要影響。國外亦有研究結(jié)果顯示，抑郁會顯著影響糖代謝過程，且是雙向的影響［15］。說明情緒障礙對糖耐量異常患者的生活質(zhì)量具有重要影響。對于此類患者應(yīng)給予一定的心里關(guān)懷和社會支持，減輕患者的心里負(fù)擔(dān)，對于病情的控制及恢復(fù)具有很大幫助。

3.2.5 血糖監(jiān)測:定期監(jiān)測血糖，并建議患者應(yīng)用便攜式血糖計進(jìn)行自我監(jiān)測血糖，每3～6個月定期復(fù)查空腹血糖，了解血糖總體控制情況，及時調(diào)整治療方案［16］。并且每年1～2次全面復(fù)查，了解血脂、血糖、血壓等大血管病變相關(guān)指標(biāo)的控制情況，盡早發(fā)現(xiàn)有關(guān)并發(fā)癥，及早給予相應(yīng)治療措施。通過患者對血糖的自我監(jiān)測，引起患者對于自身健康的重視，建立健康的生活理念和生活方式，督促自我進(jìn)行飲食調(diào)整及適量運動，這些息息相關(guān)的干預(yù)措施均有助于患者對血糖的控制，預(yù)防病情的進(jìn)一步發(fā)展，降低各種IGT大血管病變的風(fēng)險。

3.2.6 健康教育:健康教育已經(jīng)成為糖耐量異常的基礎(chǔ)治療措施之一。本研究結(jié)果顯示，約有61.61%的患者未接受過健康教育，對于糖耐量異常的相關(guān)知識甚是匱乏，以至于不能及時控制血糖，防止病情發(fā)展，進(jìn)而導(dǎo)致大血管病的發(fā)生。因此，對于廣大易感人群應(yīng)進(jìn)行糖耐量異常的相關(guān)知識的普及，增加人們對于糖耐量異常的認(rèn)識，及時發(fā)現(xiàn)病情，及時治療。尤其對于有相關(guān)疾病家族史的健康人，多進(jìn)行糖耐量異?？破罩R的宣傳，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，多做體育鍛煉，建立健康的生活理念和生活方式，防止疾病的發(fā)生。對于已經(jīng)出現(xiàn)糖耐量異常的患者，醫(yī)生應(yīng)對患者及家屬耐心宣教，使其認(rèn)識到該疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，促使患者及家屬積極配合治療，以免疾病給患者及家屬帶來過重的心理負(fù)擔(dān)。一體化教育管理模式提高了糖耐量異常患者的治療依從性，使患者認(rèn)識到了IGT期控制血糖、飲食、改變生活習(xí)慣的重要性，這也大大降低了糖尿病的發(fā)病率。因此，健康教育在平時的生活中起到很關(guān)鍵的作用，甚至可以杜絕疾病的發(fā)生，逆轉(zhuǎn)病情的發(fā)展。

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