夏愛華

在婦產(chǎn)科領域，子宮肌瘤作為女性特有的良性腫瘤疾患，在女性生殖系統(tǒng)中發(fā)病率非常高，其主要患者年齡段集中在30～50歲，尤其是多見于以40～50歲年齡段的女性，它是由平滑肌及結締組織組成［1］。研究表明，子宮肌瘤的發(fā)生和生長與雌、孕激素水平關系密切［2］。子宮肌瘤的治療方式主要分為藥物治療和手術治療兩大類，由于藥物治療副作用大，停藥后子宮肌瘤亦有增大的趨勢，故逐漸被手術治療方式取代。手術治療又可以分為子宮肌瘤剔除術、子宮次全切除術以及子宮全切術。子宮肌瘤剔除術系子宮肌瘤的優(yōu)先遴選婦產(chǎn)科常用手術療法，年輕女性若是其主張日后生育要求，或是拒絕將子宮切除，則非常適用于子宮肌瘤剔切除術。隨著外科及婦產(chǎn)科醫(yī)療技術的不斷更新升級，內(nèi)鏡技術越來越開始成為優(yōu)先開展術式以替代常規(guī)開腹，并在全世界婦產(chǎn)科及外科領域收到了廣泛的好評，發(fā)揮了重要的臨床作用。本文對我院分別采用腹腔鏡及經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術術中及術后情況進行總結，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 242例子宮肌瘤患者均為我院2010年9月至2013年9月住院患者，患者平均年齡為34歲，均未曾實施過子宮肌瘤切除手術。所有患者實施本次研究前系統(tǒng)實施了婦科檢查，尤其依靠超聲檢查對肌瘤的數(shù)量、每個肌瘤的直徑、肌瘤所處解剖方位等進行確認，最后將惡性占位病變剔除在外。伴有陰道不規(guī)則出血的患者，需排除子宮內(nèi)膜病變。隨機分為腹腔鏡組與開腹組，每組121例。2組一般資料有可比性。

1.2 手術方法 所有患者患者手術時間一般選在患者月經(jīng)干凈后3～7 d，行常規(guī)清潔灌腸、禁食水、備皮等術前準備。

1.2.1 腹腔鏡經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術:全身麻醉氣管插管后，患者仰臥，并使患者頭部放置低于腳部，使會陰部最大程度地暴露，常規(guī)消毒，鋪無菌巾單，建立CO2人工氣腹，氣腹壓力為1.8 kPa。本次術式沿用傳統(tǒng)的腹腔鏡四孔穿刺技術，相繼將腹腔鏡及手術相關器械置入腹腔內(nèi)。在子宮肌瘤假包膜層，將含有催產(chǎn)素20 U的0.9%氯化鈉溶液穿刺針多點注入。患者若是其肌瘤為肌壁間肌瘤，則遴選瘤體表面突出最顯著位置實施橫向切口，而后肌瘤包膜則應用電鉤將其切開，需深達肌瘤組織，較粗的瘤蒂須套扎后切除瘤體。如有肌層活動性出血，用干紗布壓迫，以可吸收線全層縫合切口，較深的切口必須縫二層。體積小的肌瘤選擇直接從左下腹切口取出，體積較大者選擇子宮旋切器，首先將肌瘤粉碎，然后經(jīng)左下腹15 mm切口取出。用0.9%氯化鈉溶液沖洗盆腔，切除的肌瘤組織送病理檢查。

1.2.2 經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術:患者均實施連續(xù)硬膜外麻醉，將其體位擺置仰臥位，手術切口選定在下腹正中處，為橫切口，注入含有催產(chǎn)素20 U或30%垂體后葉素的0.9%氯化鈉溶液，隨后按照傳統(tǒng)手術操作方法即可完成［3］。

1.3 觀察指標與療效標準 (1)住院時間:從患者手術開始至出院結算;(2)術中出血量:手術過程中使用了止血紗布，術前先測量估算出單塊紗布重量，術后將所有使用的紗布進行稱重，算出術后紗布平均重量，手術前后紗布平均重量的差，再乘以使用紗布的總數(shù)，即為大概的術中出血質(zhì)量，而后將血液密度按照1.1 g/ml實施數(shù)學換算，得出術中出血量;(3)術后肛門排氣時間;(4)術后體溫:在手術完成后:36 h以內(nèi)每隔6 h對患者進行體溫測量;(5)術后妊娠率和術后妊娠子宮破裂率:對術前有生育要求的患者，術后生育情況進行隨訪;(6)剔除的肌瘤數(shù)目和肌瘤大小。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組術中情況比較 本次研究全部患者其子宮肌瘤剔除術均按原計劃順利完成，手術過程中均為對周圍臟器或組織造成失誤性損害，也不存在術后血栓性靜脈炎、腸粘連等不良情況，術后病理報告為子宮平滑肌瘤。腹腔鏡組的住院時間、術后肛門排氣時間、手術的出血量以及術后體溫均低于開腹組(P＜0.05);腹腔鏡組的妊娠率高于開腹組，但差異不大(P＞0.05);開腹組的手術時間、剔除的肌瘤數(shù)目和肌瘤大小均優(yōu)于腹腔鏡組(P＜0.05)。見表1。

表1 2組術中情況比較n=121，±s

表1 2組術中情況比較n=121，±s

注:與腹腔組比較，*P＜0.05

組別 住院時間(d) 手術時間(min) 術中出血量(ml) 術后排氣時間(min) 術后體溫(℃) 剔除肌瘤數(shù)目(個) 肌瘤直徑(cm)腹腔鏡組 3.2±0.7 109±39 93±31 17±8 37.5±0.6 2.2±1.3 5.1±2.2開腹組 6.4±0.6* 73±22* 138±48* 34±9*38.0±0.5 5.5±3.3 8.4±3.5

2.2 2組術后妊娠子宮破裂率比較 術后再次妊娠腹腔鏡組子宮破裂率高于開腹組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組術后妊娠子宮破裂率比較 n=121，例

3 討論

我國大力提倡晚婚晚育，導致女性婚育年齡的推遲，患子宮肌瘤的未婚女性人數(shù)漸增，且人們對生活質(zhì)量的提高和保健意識的增強，使得女性不得不重視重視自身的內(nèi)分泌健康，更多患子宮肌瘤的的女性希望保留子宮生理功能和身體的完整性［4］。所以臨床上對子宮肌瘤的處置理念上，始終致力于探尋完全避免外科創(chuàng)傷，或是即使不免于外科創(chuàng)傷但要將該種創(chuàng)傷降低到最低限度，同時絕對保障手術的臨床規(guī)定或公認的療效預期成果。自1979年德國Semm教授描述了首例腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術后，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術因具有損傷小、恢復快、住院時間短的優(yōu)勢，現(xiàn)越來越被患者青睞。

3.1 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術和開腹子宮肌瘤剔除術的適應證及局限性 兩種術式均有其各自不可替代的優(yōu)點，所以要具體情況具體對待，不同患者需要選用最為合適的方式進行治療。各自的適應證和局限性見表3。

表3 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術和開腹子宮肌瘤剔除術的適應證和局限性

3.2 腹腔鏡組與開腹組子宮肌瘤剔除術術后情況分析 本組觀察資料顯示，接受子宮肌瘤剔除術的2組患者均順利完成，術中沒有出現(xiàn)臨近器官損傷。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術是當前臨床主流應用的術式，用以有保宮需求的患者效果非常理想。而腹腔鏡手術與常規(guī)開腹手術相比，擁有著絕對的臨床綜合優(yōu)勢，不但能夠顯著地遏制手術過程中的失血，而且患者術后能夠更快排氣、腸道功能恢復更快，而且患者術后體溫也更低，以上指標方面的比較，2組差異極其顯著，且有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術后隨訪中，開腹組子宮肌瘤剔除術無1例復發(fā)，而腹腔鏡組子宮肌瘤剔除術有3例復發(fā)，主要原因為個別體積較小的病灶未能徹底清除，導致這些微小病灶日后仍然生長增殖，最終導致子宮肌瘤復發(fā)。事實上，此類微小肌瘤在臨床上一旦應用腹腔鏡進行剔除手術，有一定的幾率被操作醫(yī)生遺漏，最終極有可能造成肌瘤復發(fā)。與之相比，開腹手術時手術醫(yī)師可以用手進行全面的子宮觸摸，將這些微小病灶觸摸到，并進行徹底的清除，所以開腹術也有腹腔鏡術不可代替的優(yōu)點［6］。

綜上所述，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術較之于開腹手術相比，其更能減輕手術創(chuàng)傷、壓縮住院時間、促進術后體質(zhì)恢復、肌瘤根除療效確切、發(fā)生在術中及術后的并發(fā)癥幾率更低，而且能夠完好地將患者的子宮予以保留。然而，該項手術需要手術醫(yī)師具有精湛的手術技術，手術過程中操作必須極其精細，對醫(yī)生要求非常高，而且相比于常規(guī)開腹會更加增添患者的經(jīng)濟支出。同時，若是體積微小的肌壁間或黏膜下肌瘤，依靠腹腔鏡探查非常困難，很可能被遺漏?；颊呷羰瞧渥訉m肌瘤的直徑在10 cm以上，則必須棄用腹腔鏡，而需實施開腹手術治療［7］。在臨床中要根據(jù)患者具體情況選擇具體的手術方式，不可一概而論。

1 樂杰主編.婦產(chǎn)科學.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.269-272.

2 湯玲，王冬梅，顧慧霞，等.肌瘤內(nèi)消丸治療子宮肌瘤臨床療效分析.世界中醫(yī)藥，2012，7:380-381.

3 張慶華.151例腹腔鏡子宮肌瘤剔除術手術探討.中國婦幼保健，2007，22:2541.

4 金鳳斌，韓麗萍，尤俊嶺，等.腹腔鏡與開腹全子宮切除術的臨床效果比較.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7:3022.

5 徐平.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后再次妊娠子宮破裂2例報告.微創(chuàng)醫(yī)學，2012，7:303-304.

6 馮鳳芝，冷金花，郎景和.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的臨床進展.中華婦產(chǎn)科雜志，2004，39:65-67.

7 宋丙蘭.腹腔鏡及經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術的臨床療效比較.山東醫(yī)學高等專科學校學報，2013，35:205-207.