楊光耀 王虹 宋鐵鷹 王春平 谷昆峰

小兒眼科手術(shù)操作十分精細(xì)，且一般手術(shù)時間較短，既要求一定的麻醉深度，又要求術(shù)后能快速蘇醒，因此對麻醉的要求較高。本研究的目的是找到一種適合小兒眼科手術(shù)的麻醉方法，使小兒既能夠在短時間內(nèi)達(dá)到一定的麻醉深度，又能夠比較快速的蘇醒，減少麻醉藥物蓄積對患兒引起的一些不良反應(yīng)。氯胺酮雖然是小兒短小手術(shù)的傳統(tǒng)麻醉藥物，其不但起效快，還有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。七氟烷是小兒麻醉和誘導(dǎo)的常用藥物，血氣分配系數(shù)低(0.63)，起效快，排出迅速，容易調(diào)節(jié)和掌控，對氣道的刺激性小，受到廣大麻醉醫(yī)師的青睞。瑞芬太尼為短效的麻醉藥物，其起效快、代謝時間短的特點［1］基本符合小兒短小手術(shù)的需要。在本次研究中，采用保留自主呼吸，喉罩輔助通氣的無肌松全麻，通過對比氯胺酮和瑞芬太尼兩組患兒呼吸和循環(huán)的各項指標(biāo)，以及術(shù)后的清醒時間，來找到一種更適合小兒眼科手術(shù)的麻醉方法，使其對患兒的呼吸和循環(huán)生理學(xué)干擾更小。七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼的無肌松全麻是否能滿足小兒眼科短小手術(shù)的需要，值得我們研究。同類研究目前并不多見，本次實驗通過對比兩種不同的麻醉的方式，對其行進(jìn)一步的分析和探討。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年6月至2014年6月期間在我院擇期行小兒眼科短小手術(shù)的患兒60例，短小手術(shù)定義為手術(shù)時間≤30 min，其中男31例，女29例;年齡2～8歲，平均年齡(5.0±3.0)歲;體重11～24 kg，平均(17.5±6.5)kg;其中霰粒腫17例，先天性白內(nèi)障12例，斜視31例;美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。所有患兒按隨機數(shù)字表法分為兩組:A組(氯胺酮組)和B組(瑞芬太尼組)，每組30例。2組一般資料有可比性，術(shù)前已對患兒家屬進(jìn)行告知，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)時間≤30 min的小兒眼科手術(shù)，患兒發(fā)育正常，無畸形，無困難氣道，所以患兒術(shù)前一周內(nèi)均無上呼吸道感染病史，既往無藥物過敏史及哮喘史，智力發(fā)育正常，無認(rèn)知功能障礙。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前有心臟、肝臟、腎臟等重要臟器的病變，有嚴(yán)重過敏感染癥狀，有惡性腫瘤及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。

1.3 麻醉方法 所有患兒術(shù)前常規(guī)禁食6 h禁飲2 h，進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備間后在家長陪護(hù)下給予咪達(dá)唑侖0.5 mg/kg(江蘇恩華藥業(yè)，批號:20130204，最大不超過10 mg)加10%葡萄糖2 ml口服，同時監(jiān)測SpO2，如發(fā)生呼吸抑制及SpO2低于92%時，則給予面罩吸氧，必要時人工輔助呼吸。待患兒入睡后推入手術(shù)間，監(jiān)測ECG、平均動脈壓(MBP)、BIS、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末CO2分壓(PETCO2)，同時行七氟烷(上海恒瑞，批號:12111311)誘導(dǎo)，氧流量6 L/min，七氟烷濃度8%，快速充氣數(shù)次后，排出麻醉回路中的空氣，緊閉面罩，充分吸入七氟烷，睫毛反射消失后，調(diào)低七氟烷濃度至2%～4%，建立外周靜脈通路，靜脈給予阿托品0.01 mg/kg，待下頜松弛、吞咽反射消失，BIS值低于60后置入喉罩，并連接麻醉機，同時保留自主呼吸，采用壓力支持通氣模式(Pressure Support Ventilation，PSV)輔助呼吸，吸氣觸發(fā)為壓力觸發(fā)，觸發(fā)壓力設(shè)定為 -2 cm H2O，預(yù)制輔助壓力值設(shè)定為 15～25 cm H2O，壓力上升速度(rate of pressure rise，Ramp)設(shè)定為0.2，最大吸氣時間為1.5 s，呼氣觸發(fā)靈敏度(ETS)設(shè)為25%峰流量。觀察組靜脈泵入瑞芬太尼 1 μg/kg(＞60 s泵完)，后改為 0.03～0.05 μg·kg-1·min-1維持，七氟烷濃度為2% ～4%，氧流量1～2 L/min，維持七氟烷至1.0 MAC左右，BIS值維持在40～60，術(shù)中根據(jù)麻醉深度和循環(huán)指標(biāo)，調(diào)節(jié)七氟烷和瑞芬太尼用量。對照組麻醉誘導(dǎo)同觀察組，置入喉罩后靜脈給予氯胺酮(福建古田藥業(yè)，批號:130212)1 mg/kg，后改為15～45 μg·kg-1·min-1泵入，同時吸入七氟烷，濃度為2%～4%，氧流量1～2 L/min，維持七氟烷至1.0 MAC左右，同樣采用壓力支持通氣模式(PSV)輔助呼吸。術(shù)中根據(jù)BIS值和循環(huán)指標(biāo)調(diào)節(jié)七氟烷和氯胺酮用量。所有患兒于手術(shù)開始后10 min抽取橈動脈血2 ml進(jìn)行血氣分析。手術(shù)結(jié)束前3 min停止吸入七氟烷，手術(shù)結(jié)束后停止輸注靜脈麻醉藥物。停藥后逐步減低呼吸壓力支持，待完全脫離壓力支持后，自主呼吸潮氣量(VT)恢復(fù)至6 ml/kg以上，呼吸頻率RR＞15次/min，脫氧后SpO2維持在95%以上，呼吸道通暢，循環(huán)平穩(wěn)的情況下則可拔除喉罩，拔除喉罩后進(jìn)入PACU繼續(xù)觀察。

1.4 觀察指標(biāo) 分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)，麻醉誘導(dǎo)后(T1)，成功置入喉罩后即刻(T2)，置入喉罩后5 min (T3)，術(shù)畢(T4)，拔除喉罩前即刻(T5)，拔除喉罩后10 min(T6)7個時間點記錄患兒的心率(HR)、MBP、呼吸(RR)、SpO2、BIS值，于T2～T5 4個時間點記錄患兒的每分鐘通氣量(MV)、PETCO2值，記錄手術(shù)開始后10 min的血氣值。記錄所有患兒術(shù)中瑞芬太尼、氯胺酮的用量。并記錄手術(shù)時間、術(shù)畢至拔除喉罩的時間、蘇醒時間(從停止給藥到對語言刺激有語言或肢體反應(yīng))、PACU的停留時間，并根據(jù)Watcha評分對患兒進(jìn)行評分，5 min評估1次，取最高值。Watcha評分標(biāo)準(zhǔn):1分為安靜無哭鬧，能按指令配合;2分為輕度不安，但能安撫;3分為中度不安，不容易安撫;4分重度躁動不安，需用外力行肢體固定，完全不能安撫?！?分為躁動陽性。當(dāng)Steward評分＞4分時，可以離開恢復(fù)室。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量的方差分析，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒在不同時間點MBP、PR、SpO2、RR值比的較 A組在T3、T4、T5、T6時間點的MBP、PR、RR值和T0存在明顯差異，先升高后降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。而B組各時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。2組患兒在 T3、T4、T5、T6時間點的MBP、PR、RR值比較，A組明顯大于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，2組的SpO2值比較無明顯差異(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患兒在不同時間點MBP、PR、RR值比較 n=30，±s

表1 2組患兒在不同時間點MBP、PR、RR值比較 n=30，±s

注:與A組比較，*P＜0.05;與T0比較，#P＜0.05

組別T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 MBP(mm Hg) A組 67±6 62±3 64±7 72±6 79±4 78±4 74±5 B組 65±5 63±4 65±6 69±3*# 71±4*# 70±7*# 70±5*# HR(次/min) A組 128.4±3.1 125.7±6.3 126.6±5.5 137.2±3.9 140.4±4.7 141.2±5.6 138.8±3.6 B組 127.3±2.7 124.5±4.2 126.7±3.8 130.1±5.1*# 131.6±3.9*# 132.7±4.2*# 129.6±4.1*# RR(次/min) A組 26.6±3.2 26.3±4.0 28.1±3.7 33.1±2.9 34.6±3.3 32.4±4.0 29.2±2.9 B組 27.4±2.1 26.7±3.4 27.9±3.5 25.2±3.1*# 26.5±4.1*# 27.0±2.7*# 28.3±3.2*#

2.2 2組患兒不同時間點MV、PETCO2的比較 與A組比較在T2、T3、T4、T5時間點，B組的MV低于對照組，PETCO2高于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組患兒在不同時間點VT、MV、PETCO2值比較n=30，±s

表2 2組患兒在不同時間點VT、MV、PETCO2值比較n=30，±s

注:與A組比較，*P＜0.05

組別T2 T3 T4 T5 MV(L/min) A組 3.3±0.2 4.2±0.5 4.0±0.5 3.9±0.3 B組 3.4±0.3 3.8±0.4* 3.6±0.3* 3.7±0.2* PETCO2(mm Hg) A組 36.9±3.3 40.3±2.7 44.2±4.1 37.2±3.1 B組 37.2±2.8 42.7±3.0* 46.1±3.5* 36.9±2.9*

2.3 2組患兒術(shù)畢至拔除喉罩的時間、蘇醒時間、PACU停留時間、術(shù)后煩躁評分情況的比較 2組患兒手術(shù)時間、拔除喉罩的時間、蘇醒時間、PACU停留時間的比較，B組明顯低于A組(P＜0.05);2組患兒術(shù)后煩躁發(fā)生率的比較，B組［6例(20.0%)］明顯低于A組［12例(40.0%)］(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患兒手術(shù)時間、拔除喉罩的時間、術(shù)畢至睜眼時間、PACU停留時間比較 n=30，min，±s

表3 2組患兒手術(shù)時間、拔除喉罩的時間、術(shù)畢至睜眼時間、PACU停留時間比較 n=30，min，±s

注:與A組比較，*P＜0.05

組別 手術(shù)時間 蘇醒時間 拔除喉罩時間 PACU 停留時間A組 30±5 7.2±2.19.5±3.0 30±4 B組 30±6 5.1±2.8* 7.4±2.5 a 26±4*

3 討論

小兒眼科手術(shù)有其自身的特點，操作精細(xì)，對體動的限制較為嚴(yán)格，要求有一定的麻醉深度，但另一方面，其手術(shù)刺激程度小，切口時疼痛程度不高，而且手術(shù)時間大多較短，因此，次類手術(shù)要求麻醉醫(yī)師能精確掌控麻醉深度，適當(dāng)調(diào)整麻醉藥物的配比和用量，以保證患兒術(shù)后能快速的蘇醒。眼科手術(shù)中術(shù)者在頭部操作，患兒頭面部被遮擋，也給麻醉師在進(jìn)行氣道管理時造成了一定的困難。喉罩對咽喉部的刺激強度小，操作方便，又能有效的保證通氣，尤其是在頭部被遮擋的情況下，現(xiàn)如今喉罩在小兒眼科短小手術(shù)的麻醉中，已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用。

七氟烷有著諸多優(yōu)點:血氣分配系數(shù)低(0.63)，起效快，排出迅速，容易調(diào)節(jié)和掌控，對氣道的刺激性小，容易被患兒所接受，因此是兒科麻醉的常用藥物。瑞芬太尼是一種超短效ì受體激動劑［1］，具有較強的鎮(zhèn)痛作用，其起效快，1 min左右即刻達(dá)到血-腦平衡。由于瑞芬太尼含有一個酯的化學(xué)結(jié)構(gòu)，其極易被組織和血液中的特異性彈性蛋白酶水解［2］，即使長時間大劑量輸注，停藥后也能被迅速清除，無蓄積，方便麻醉師對麻醉深度進(jìn)行調(diào)控［3］。但有報道指出瑞芬太尼在國人群體中的消除半衰期(t1/2)為25 min左右，且其個體差異較大［4］。有研究表明瑞芬太尼對呼吸抑制［5］和循環(huán)的影響呈劑量相關(guān)性，Roulleau等［6］對2～12歲小兒的研究也得出了上述結(jié)論。從本文中也可看出，當(dāng)泵入瑞芬太尼劑量為0.03～0.05 μg·kg-1·min-1維持麻醉時，患兒呼吸并未消失。在全身麻醉的同時，既保證了麻醉的深度，又保留了患兒的自主呼吸，縮短了全麻術(shù)后自主呼吸恢復(fù)的時間。為防止術(shù)中發(fā)生呼吸抑制和自主呼吸減弱造成的缺氧，本研究在自主呼吸的基礎(chǔ)之上采取了壓力支持的通氣模式通氣(PSV)，為術(shù)中充分的供氧提供了進(jìn)一步的保障。壓力支持通氣模式是一種完全由患者自己觸發(fā)，呼吸機給予一定壓力支持的通氣模式，呼吸頻率、潮氣量以及吸呼比在一定程度上可由患者自主決定。預(yù)設(shè)的壓力支持可幫助克服呼吸道阻力，減少患兒呼吸肌的做功。有研究表明壓力支持通氣模式不但能降低患者氣道壓力，還縮短了拔管的時間，使患者的麻醉蘇醒期更加的平穩(wěn)［7］。

在本次研究中，選取了60例小兒眼科手術(shù)的患兒，對比兩組間不同時間點的呼吸、循環(huán)等生命體征的指標(biāo)，由實驗結(jié)果可以看出，兩組患兒在各時間點的HR、MBP、RR值，以及相對于T0時間點的波動幅度，瑞芬太尼組明顯小于氯胺酮組，表明瑞芬太尼組患兒的循環(huán)和呼吸較氯胺酮組更加平穩(wěn)。其原因可能和氯胺酮的興奮交感作用有關(guān)。瑞芬太尼組各時間點的MV值低于氯胺酮組，而PETCO2值高于氯胺酮組，但血氣分析顯示兩組間并無明顯差異，說明兩組患兒均不存在缺氧和二氧化碳蓄積。瑞芬太尼組的MV值和RR值較氯胺酮組偏低，可能和瑞芬太尼的中樞性呼吸抑制作用有關(guān)。研究結(jié)果說明當(dāng)瑞芬太尼以小劑量的速度輸注時，患兒的HR、MBP波動更小，循環(huán)更穩(wěn)定，而對呼吸的影響程度也在合理范圍之內(nèi)，研究結(jié)果與Roulleu等的研究相一致。研究結(jié)果說明以低劑量瑞芬太尼泵入，此種方法在小兒眼科的手術(shù)中能保證手術(shù)麻醉的順利進(jìn)行。

七氟烷和瑞芬太尼的藥理特點，十分適合用于小兒眼科短小手術(shù)的麻醉，并且兩種藥物的協(xié)同作用又可減少彼此本身的藥物用量，瑞芬太尼可減少七氟烷的MAC值［8］，有研究表明，當(dāng)瑞芬太尼的泵入速 度 從0.03 μg·kg-1·min-1逐 漸 遞 增 至0.06 μg·kg-1·min-1時，對七氟烷有一定的節(jié)儉左右，可使其MAC值降低20%左右，并能有效的抑制手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)［9］。從實驗結(jié)果中還可看出，瑞芬太尼組術(shù)后煩躁發(fā)生率明顯低于氯胺酮組，這也可能和瑞芬太尼具有較強的鎮(zhèn)痛作用有關(guān)，并且瑞芬太尼對七氟烷有一定的節(jié)儉作用，其能有效的減少手術(shù)中七氟烷的用量，而七氟烷又和小兒術(shù)后蘇醒期躁動的發(fā)生呈一定的相關(guān)性，有研究表明小兒七氟烷吸入麻醉會增加術(shù)后躁動的發(fā)生［10］。對于不同藥物對七氟烷節(jié)儉作用的大小，還有待進(jìn)一步的研究。同時，七氟烷和瑞芬太尼在鎮(zhèn)痛方面的相關(guān)協(xié)同作用，七氟烷是否有助于減輕瑞芬太尼的術(shù)后痛覺過敏現(xiàn)象，本研究中并未做詳細(xì)觀察，也有待于將來的進(jìn)一步研究。

綜上所述，相比于傳統(tǒng)的氯胺酮麻醉，瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷喉罩輔助通氣的麻醉方式，同時輔助壓力支持的輔助通氣模式，具有明顯的優(yōu)越性，即保證了呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定性，又能使患兒術(shù)后快速蘇醒，且術(shù)后煩躁發(fā)生的嚴(yán)重程度也相對較輕，術(shù)后并發(fā)癥少，在小兒眼科手術(shù)的麻醉中值得推廣。

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