張 勇 朱明生 楊 林

(中平神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，平頂山 467000)

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·臨床研究·

內(nèi)側(cè)半月板后角“隱匿性”層裂14例報(bào)告

張 勇 朱明生*楊 林

(中平神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，平頂山 467000)

目的 探討內(nèi)側(cè)半月板后角“隱匿性”水平撕裂傷的臨床特點(diǎn)及關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)的臨床療效。方法 2011年5月～2013年5月對(duì)14例內(nèi)側(cè)半月板后角“隱匿性”層裂采取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡探查，咬除半月板后角內(nèi)緣后顯露層裂，術(shù)中探查半月板后角底層不穩(wěn)，切除底層后行半月板后角成形術(shù)。 結(jié)果 術(shù)中探查均為內(nèi)側(cè)半月板后角“隱匿性”層裂，6例半月板邊緣及上下關(guān)節(jié)面均完整，8例水平撕裂延伸至脛骨關(guān)節(jié)面。平均手術(shù)時(shí)間32 min(26～40 min)，平均住院時(shí)間6 d(3～8 d)。術(shù)后切口均一期愈合，未發(fā)生膝關(guān)節(jié)感染、僵硬等并發(fā)癥。14例隨訪2～3年，術(shù)后癥狀緩解，術(shù)前Lysholm評(píng)分(71.1±6.6)分，術(shù)后(92.0±3.4)分，術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.530，P=0.000)。 結(jié)論 內(nèi)側(cè)半月板后角“隱匿性”層裂主要為退變性破裂，多合并軟骨退變損傷，臨床診斷較困難，仔細(xì)體格檢查及MRI對(duì)診斷具有指導(dǎo)意義，關(guān)節(jié)鏡下部分切除成形術(shù)可改善膝關(guān)節(jié)功能。

內(nèi)側(cè)半月板； 后角； 隱匿性層裂； 關(guān)節(jié)鏡

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角損傷類(lèi)型較多，包括縱行撕裂、放射裂及水平撕裂，臨床上經(jīng)常存在內(nèi)側(cè)半月板后角隱匿性層裂[1]，即半月板后角水平撕裂后半月板內(nèi)緣及股骨關(guān)節(jié)面完整，部分患者半月板水平撕裂延伸至半月板脛骨關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)鏡下外觀往往接近正常，難以發(fā)現(xiàn)損傷部位。此類(lèi)損傷主要癥狀為疼痛，往往缺乏特異性，易與骨關(guān)節(jié)炎混淆，且膝關(guān)節(jié)內(nèi)后側(cè)間隙狹窄，關(guān)節(jié)鏡下操作空間有限，臨床容易漏診。目前，對(duì)于內(nèi)側(cè)半月板后角隱匿性層裂的診治鮮有報(bào)道。2011年5月～2013年5月我們對(duì)14例內(nèi)側(cè)半月板后角隱匿性水平撕裂行部分切除成形術(shù)，獲得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，男9例，女5例。年齡35～58歲，平均47歲。均行走后膝關(guān)節(jié)內(nèi)后側(cè)疼痛不適，膝關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲及下蹲受限。12例無(wú)明顯外傷史，2例自訴既往膝關(guān)節(jié)內(nèi)后側(cè)輕度疼痛，輕度扭傷后癥狀加重。病程6～13個(gè)月，平均8個(gè)月，均經(jīng)保守治療后效果欠佳。膝關(guān)節(jié)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)為(4.3±1.2)分。Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分為(71.1±6.6)分。查體：患側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)后側(cè)間隙壓痛，過(guò)度屈曲位膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)疼痛。X線片提示膝關(guān)節(jié)輕度退變，MRI均提示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角內(nèi)側(cè)高信號(hào)影，均未到達(dá)半月板內(nèi)緣(圖1)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)內(nèi)后側(cè)慢性疼痛，行走后癥狀加重，保守治療效果差，MRI提示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角內(nèi)側(cè)高信號(hào)影。

1.2 方法

椎管內(nèi)麻醉，仰臥位。取膝關(guān)節(jié)常規(guī)前內(nèi)、前外側(cè)入路。關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用探針探查，確認(rèn)半月板股骨關(guān)節(jié)面及內(nèi)緣均完整，掀起半月板后角探查脛骨關(guān)節(jié)面，如見(jiàn)脛骨關(guān)節(jié)面存在裂口，插入探針進(jìn)行探查，確定存在層裂，咬除內(nèi)緣暴露層裂。邊緣及上下面均完整的內(nèi)側(cè)半月板，咬除半月板后角內(nèi)側(cè)邊緣，即可暴露半月板層裂部位(圖2)；隱匿性層裂的內(nèi)側(cè)半月板后角，均切除半月板底層，保留半月板上層，應(yīng)用探針探查確定剩余半月板穩(wěn)定后將內(nèi)側(cè)半月板創(chuàng)緣修整光滑，應(yīng)用射頻汽化儀進(jìn)行成形。如合并股骨髁軟骨損傷，同時(shí)應(yīng)用射頻汽化儀修整損傷軟骨。

術(shù)后患膝應(yīng)用彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎，48 h內(nèi)膝關(guān)節(jié)冷敷，行下肢直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后1周進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練，4周屈膝達(dá)90°，6周達(dá)120°，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)扶拐下地活動(dòng)，患肢部分負(fù)重，4個(gè)月內(nèi)禁止深蹲。合并軟骨損傷患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)定期注射玻璃酸鈉注射液。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

療效標(biāo)準(zhǔn)采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估[2，3]， 91～100分為優(yōu)，75～90分為良，50～74分為可，<50分為差。

圖1 MRI提示內(nèi)側(cè)半月板后角層裂 圖2 關(guān)節(jié)鏡下切除半月板內(nèi)緣后顯露層裂

2 結(jié)果

術(shù)中探查均為內(nèi)側(cè)半月板后角隱匿性層裂，6例半月板邊緣及上下關(guān)節(jié)面均完整，8例水平撕裂延伸至脛骨關(guān)節(jié)面。12例合并股骨內(nèi)髁軟骨Ⅰ～Ⅱ度損傷，2例合并Ⅲ度軟骨損傷。平均手術(shù)時(shí)間32 min(26～40 min)，平均住院時(shí)間6 d(3～8 d)。術(shù)后切口均一期愈合，未發(fā)生膝關(guān)節(jié)感染、僵硬等并發(fā)癥。隨訪2～3年，患者膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，末次隨訪VAS為(2.3±1.1)分，與術(shù)前比較有顯著差異(t=7.342，P=0.000)；能夠完全屈曲及下蹲，3例內(nèi)后側(cè)間隙輕度壓痛，長(zhǎng)距離行走后自覺(jué)膝關(guān)節(jié)酸痛不適，其余內(nèi)后側(cè)壓痛均消失；末次隨訪Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分為(92.0±3.4)分，顯著高于術(shù)前(t=10.530，P=0.000)；膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)8例，良6例。

3 討論

膝關(guān)節(jié)半月板損傷是關(guān)節(jié)外科常見(jiàn)的疾病，大部分患者有典型癥狀、體征及MRI表現(xiàn)，診斷較容易。但部分半月板后角損傷患者無(wú)明顯外傷史，并且膝關(guān)節(jié)癥狀、體征及MRI均表現(xiàn)不典型，MRI提示半月板后角層裂，因未達(dá)到半月板內(nèi)側(cè)邊緣或股骨面，關(guān)節(jié)鏡下顯示半月板外觀完整或因后內(nèi)側(cè)間隙狹窄、操作困難、不宜發(fā)現(xiàn)損傷部位，容易導(dǎo)致漏診，此類(lèi)半月板后角損傷均屬于“隱匿性”損傷。

膝關(guān)節(jié)半月板為纖維軟骨，由膠原纖維及軟骨細(xì)胞構(gòu)成，主要功能為轉(zhuǎn)移承重、穩(wěn)定關(guān)節(jié)、緩沖應(yīng)力、潤(rùn)滑關(guān)節(jié)及營(yíng)養(yǎng)軟骨。內(nèi)側(cè)半月板呈“C”形，后角寬大、肥厚，附著于后交叉韌帶止點(diǎn)的前方，與脛骨平臺(tái)結(jié)合較緊密，無(wú)活動(dòng)度，當(dāng)脛骨承受前向應(yīng)力前移時(shí)，內(nèi)側(cè)半月板后角與股骨髁后部關(guān)節(jié)面相關(guān)抵觸，阻擋脛骨前移。因此，內(nèi)側(cè)半月板遭受應(yīng)力較外側(cè)半月板大。內(nèi)側(cè)半月板半月板后角在膝關(guān)節(jié)屈膝同時(shí)股骨內(nèi)旋時(shí)承受應(yīng)力最大[4]，并且退變半月板抗旋轉(zhuǎn)能力差，容易發(fā)生水平撕裂。本組患者為老年及從事體力勞動(dòng)的中年，病史長(zhǎng)，均無(wú)明顯急性外傷史，僅2例有輕度扭傷史，但扭傷前均有疼痛感，扭傷后癥狀加重。因此，主要屬于退變性損傷，與半月板長(zhǎng)期擠壓退變相關(guān)，由于剪切損傷致半月板發(fā)生層裂。

MRI在診斷半月板損傷中具有重要價(jià)值[5，6]，廣泛應(yīng)用于半月板損傷診斷。由于部分隱匿性層裂的半月板內(nèi)緣及上下層表面均完整，同時(shí)合并關(guān)節(jié)軟骨退變，容易誤認(rèn)為膝關(guān)節(jié)疼痛與關(guān)節(jié)軟骨退變有關(guān)，極易漏診。MRI顯示高信號(hào)局限半月板內(nèi)，難以確診半月板層裂，需要與半月板退變鑒別。半月板Ⅱ度損傷屬于軟骨變性，高信號(hào)呈線狀，而半月板發(fā)生水平撕裂后關(guān)節(jié)液滲入，信號(hào)明顯增高、增粗。除此之外，術(shù)前查體對(duì)于診斷具有非常重要的參考意義，內(nèi)側(cè)半月板后角損傷患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)后側(cè)間隙往往存在明顯壓痛，膝關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)疼痛，關(guān)節(jié)鏡下檢查是確診內(nèi)側(cè)半月板后角隱匿性層裂的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于股骨關(guān)節(jié)面、脛骨關(guān)節(jié)面及內(nèi)緣均完整的半月板隱性層裂，常規(guī)關(guān)節(jié)鏡下往往不能發(fā)現(xiàn)，術(shù)中需要切除半月板后角部分邊緣后方能顯露。我們術(shù)中探查見(jiàn)隱匿性層裂半月板上下層之間不穩(wěn)，存在相對(duì)活動(dòng)度。

內(nèi)側(cè)半月板后角隱匿性層裂主要屬于退變性水平破裂，Yim等[7]研究認(rèn)為半月板退變性水平撕裂傷采用半月板切除術(shù)與非手術(shù)治療效果相當(dāng)。本組患者經(jīng)保守治療后效果均差，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，且半月板破裂后隨著時(shí)間延長(zhǎng)損傷范圍會(huì)逐漸增大，因此，我們認(rèn)為半月板后角隱匿性層裂保守治療無(wú)效后盡早行手術(shù)治療。此類(lèi)損傷的半月板往往股骨關(guān)節(jié)面完整、彈性較好，而下層較薄、不穩(wěn)，部分呈絮狀改變，縫合條件差，需要行切除術(shù)。半月板退變損傷及廣泛切除術(shù)是膝關(guān)節(jié)發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的高危因素，并且半月板全切除或次全切除后可導(dǎo)致下肢力線明顯改變，下肢力線改變程度與半月板切除面積多少有關(guān)[8，9]。同時(shí)，內(nèi)側(cè)半月板后角在膝關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋時(shí)控制穩(wěn)定性具有重要作用[10]，因此，對(duì)于內(nèi)側(cè)后角隱匿性層裂，應(yīng)盡可能保全半月板后角。Spahn[11]認(rèn)為精湛的半月板部分切除技術(shù)對(duì)于術(shù)后效果非常重要。我們?cè)谑中g(shù)中首先要清晰顯露操作視野，明確半月板破裂部位后邊咬除破裂半月板邊仔細(xì)探查，避免過(guò)多切除半月板。半月板切除后將改變股骨髁軟骨應(yīng)力分布，同時(shí)半月板毛糙表面會(huì)磨損關(guān)節(jié)軟骨。因此，應(yīng)盡可能維持剩余半月板的良好應(yīng)力形態(tài)及關(guān)節(jié)面的光滑性。隱匿性層裂半月板的股骨關(guān)節(jié)面完整、彈性好，術(shù)中保留上層完整組織，切除下層較薄、不穩(wěn)定部分。術(shù)中切除半月板后角層裂部分后將剩余半月板移行部位修整成楔形，保持光滑，減少關(guān)節(jié)軟骨磨損，防止術(shù)后彈響、交鎖。應(yīng)用射頻汽化儀對(duì)半月板殘端進(jìn)行成形、修整可達(dá)到較好效果，因?yàn)樯漕l汽化儀采用冷融化技術(shù)，通過(guò)對(duì)半月板創(chuàng)緣進(jìn)行緊縮、裂隙固化，可將半月板創(chuàng)面修整光滑，同時(shí)可以對(duì)創(chuàng)面止血，減少關(guān)節(jié)腔積液。研究[12]證實(shí)半月板損傷切除術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液后能夠增強(qiáng)積液黏稠度及潤(rùn)滑性。若合并膝關(guān)節(jié)軟骨損傷，為保護(hù)軟骨及改善膝關(guān)節(jié)功能，內(nèi)側(cè)半月板后角部分切除后可定期注射玻璃酸鈉注射液。

大部分內(nèi)側(cè)半月板后角水平撕裂損傷合并膝關(guān)節(jié)退變，部分膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙較狹窄，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)操作困難，Sonnery-Cottet等[13]認(rèn)為采用后側(cè)內(nèi)入路有利于提高內(nèi)側(cè)半月板后角隱匿性損傷的確診率。我們采用常規(guī)前內(nèi)、外側(cè)入路，在膝關(guān)節(jié)屈曲約30o外翻體位進(jìn)行操作，盡可能增大膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整關(guān)節(jié)鏡角度，清晰暴露手術(shù)視野，避免盲目操作，防止損傷關(guān)節(jié)軟骨。對(duì)于股骨髁軟骨損傷患者，同時(shí)應(yīng)使用射頻汽化儀進(jìn)行修整，研究[14]證實(shí)軟骨創(chuàng)面經(jīng)冷凝處理后對(duì)深層軟骨細(xì)胞及膠原纖維均無(wú)明顯影響。

有關(guān)合并膝關(guān)節(jié)退變的半月板損傷行部分切除術(shù)后效果的報(bào)道并不完全一致，因膝關(guān)節(jié)軟骨損傷后不能修復(fù)，部分患者術(shù)后疼痛不能徹底緩解。王予彬等[15]認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎半月板損傷的鏡下分型有助于指導(dǎo)鏡下手術(shù)，可提高膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的微創(chuàng)手術(shù)治療效果。根據(jù)我們臨床觀察，半月板后角隱性層裂多為退變性破裂，層裂半月板穩(wěn)定性欠佳，存在機(jī)械癥狀，保守治療效果差，在關(guān)節(jié)鏡下行部分切除術(shù)后可有效緩解疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能。因此，對(duì)于此類(lèi)疾病應(yīng)盡早明確診斷、手術(shù)干預(yù)治療，消除半月板機(jī)械性癥狀，降低半月板損傷程度加重及關(guān)節(jié)軟骨繼發(fā)性損傷風(fēng)險(xiǎn)。本研究樣本量小，隨訪時(shí)間短，對(duì)于內(nèi)側(cè)半月板后角隱匿性水平撕裂傷術(shù)后遠(yuǎn)期療效需要繼續(xù)隨訪研究。

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(修回日期：2015-08-08)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Hidden Horizontal Tears of the Posterior Horn of the Medial Meniscus: a Report of 14 Cases

ZhangYong,ZhuMingsheng,YangLin.

DepartmentofOsteoarthropathy,GeneralHospitalofCoalMiningGroupofPingdingshan,Pingdingshan467000,China

ZhuMingsheng,E-mail:13949465366@126.com

Objective To investigate the clinical features of hidden horizontal tears of the posterior horn of the medial meniscus and clinical efficacy of arthroscopic partical meniscectomy. Methods A total of 14 cases of hidden horizontal tears of posterior horn of the medial meniscus from May 2011 to May 2013 were enrolled. The knee arthroscopy was carried out through anteromedial and anterolateral approaches. The lesion of tears was exposed after the inner edge of posterior horn of the meniscus was bitten away. The bottom of the posterior horn of meniscus was found instable during the operation, which was then removed to conduct a partial meniscectomy. Afterwards the arthroscopic meniscus plasty of the posterior horn was performed. Results Arthroscopic photographs showed normal appearance in 6 cases and tears underside meniscus in 8 cases, all of which were confirmed to be horizontal medial meniscus posterior horn tear during operation. The mean time of operation was 32 min (range, 26-40 min), and the mean hospitalization time was 6 days (range, 3-8 d). There was no complications, such as infections or stiffnesses. All the patients were followed up for 2-3 years. Subjective symptoms improved significantly after arthroscopic partial meniscectomy. According to the Lysholm knee scoring scale, the scores were (71.1±6.6) points preoperatively and (92.0±3.4) points postoperatively, with significant difference (t=10.530,P=0.000). Conclusion Diagnosis of hidden horizontal tears of the medial meniscus posterior horn is often difficult, because most patients have osteoarthritic knees. Careful physical examination and MRI are critical for making a correct diagnosis. Arthroscopic partial meniscectomy can help patients obtain better results.

Medial meniscus; Posterior horn; Hidden horizontal tears; Arthroscopy

R684

A

1009-6604(2015)11-1034-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.022

2015-03-11)

*通訊作者，E-mail:13949465366@126.com