高 卿 凌云鵬 盧明喻 陳 彧 楊 威 鮑黎明 劉 健 馬玉良 李 琪 王偉民

(北京大學人民醫(yī)院心臟外科，北京 100044)

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·臨床論著·

擇期分站式雜交手術與非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植治療冠狀動脈多支血管病變的對比研究

高 卿 凌云鵬①*盧明喻 陳 彧 楊 威 鮑黎明 劉 健 馬玉良 李 琪 王偉民

(北京大學人民醫(yī)院心臟外科，北京 100044)

目的 探討擇期分站式雜交(Hybrid)手術治療冠狀動脈多支血管病變的效果。 方法 選取2012年12月～2013年12月因冠狀動脈多支血管病變在我院心臟中心行擇期分站式Hybrid手術30例(Hybrid組)，按手術時間、年齡、性別、術前心功能狀態(tài)、血管病變程度等從同期擇期非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植(off-pump coronary artery bypass，OPCAB)手術患者數(shù)據(jù)庫中1∶1抽取30 例(OPCAB組)，進行回顧性比較。所有患者術后3個月時采用電話問卷方式進行隨訪。 結(jié)果Hybrid組手術時間(124.8±22.2)min，明顯短于OPCAB組(211.8±28.2)min(t=13.277，P=0.000)；Hybrid組術中出血量(144.5±117.1)ml，明顯少于OPCAB組(480.0±261.3)ml(t=6.418，P=0.000)，且Hybrid組術后輸血量和輸血漿量亦明顯少于OPCAB組(P<0.05)。Hybrid組術后呼吸機時間[(8.3±4.6)h vs. (13.6±9.3)h，t=2.798，P=0.007]、監(jiān)護時間[(26.4±15.6)h vs. (51.0±40.0)h，t=3.138，P=0.003]均較OPCAB組顯著縮短。Hybrid組PCI時間距手術(6.1±2.6)d，植入支架(2.6±1.9)枚。Hybrid組術后肝酶峰值、血肌酐峰值與OPCAB組均無顯著性差異(P>0.05)。2組患者均無住院期間死亡。術后3個月電話隨訪，均存活，無再入院，無再發(fā)腦梗死、心肌梗死、腎功能衰竭，也無明顯心絞痛癥狀。 結(jié)論分站式雜交手術處理冠狀動脈多支血管病變安全有效，嚴格執(zhí)行圍手術期抗凝策略下分站式雜交手術能有效減少出血及用血，且不增加圍手術期心肌梗死的發(fā)生。

分站式雜交手術； 冠狀動脈多支血管病變

冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass grafting，CABG)和經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)是目前治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的常用方法。CABG時左乳內(nèi)動脈的遠期高通暢率已經(jīng)得到了廣泛認同，但常規(guī)CABG的創(chuàng)傷性也成為很多患者的顧慮，而相對低創(chuàng)傷的PCI對于非前降支病變，近遠期通暢率甚至要高于靜脈橋[1～5]。在小切口冠狀動脈旁路移植術(minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB)技術日益成熟的今天，將MIDCAB和PCI相結(jié)合的雜交(Hybrid)技術逐漸引起人們的關注[6]，但是其相較于常規(guī)CABG的具體優(yōu)勢，以及具體流程控制策略，目前尚存在爭議。為此，我們總結(jié)了本中心進行的擇期分站式雜交病例，將其與同期進行的擇期常規(guī)CABG進行對照，旨在探討擇期分站式雜交手術的安全性、可行性，及其相對于傳統(tǒng)擇期手術是否具有優(yōu)勢。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2012年12月～2013年12月因冠狀動脈多支血管病變在我院心臟中心行擇期分站式Hybrid手術30 例(Hybrid組)，同時基于手術時間、年齡、性別、術前心功能狀態(tài)、血管病變程度等因素在同一術者完成的擇期非體外循環(huán)冠脈旁路移植(off-pump coronary bypass，OPCAB)患者數(shù)據(jù)庫中1∶1配對抽取30例[7～10]作為OPCAB組。2組患者一般資料除Hybrid組糖尿病患病率顯著高于OPCAB組外，余指標無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

表1 2組術前一般情況比較

*數(shù)據(jù)以“中位數(shù)(最小值～最大值)”表示；**Fisher’s檢驗

ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；TNI：肌鈣蛋白I；LVED：左心室舒張末內(nèi)徑；LVEF：左心室射血分數(shù)

病例選擇標準：冠狀動脈多支病變(前降支嚴重狹窄或閉塞，合并回旋支或者右冠狀動脈病變)；無左側(cè)胸部病變或手術史；接受小切口手術；術前由介入科醫(yī)師對患者冠脈造影資料進行判讀，認為其回旋支或右冠病變可以行PCI。

1.2 方法

Hybrid組：先行MIDCAB。全麻，雙腔氣管插管。仰臥位，左胸墊高 30°。右前及左后胸壁貼自動除顫電極片與體外自動除顫儀連接。左前胸第4(或第5)肋間切口約 6 cm，進胸后單肺通氣。放置懸吊式乳內(nèi)動脈牽開系統(tǒng)[Fehling Surgical Instruments GmbH & Co.KG，國食藥監(jiān)械(進)字2010第1072913號]，直視下獲取左乳內(nèi)動脈，上至左鎖骨下靜脈，下至第5肋骨處。左乳內(nèi)動脈游離完畢后，切開心包，確定前降支吻合位置，估測左乳內(nèi)動脈游離長度足夠，肝素化(1 mg/kg)，離斷左乳內(nèi)動脈遠端。懸吊心包，用負壓式心臟穩(wěn)定器固定前降支，切開冠狀動脈后放置分流栓，8-0 prolene 線完成左乳內(nèi)動脈和前降支的吻合。吻合完成后使用超聲血流儀測量左乳內(nèi)動脈橋血流量。魚精蛋白按照1∶0.8中和肝素，放置胸腔引流管1根，關胸。術后3～10 d行非前降支冠脈PCI，同時行左乳內(nèi)動脈-前降支橋的造影檢查。

OPCAB組：按常規(guī)手術操作。

圍術期抗凝及抗血小板：2組所有患者術前常規(guī)服用阿司匹林(100 mg，1次/d)，每12 h皮下注射低分子肝素(12 000 U)，直至手術當天晨停用。Hybrid組患者術后6 h開始肝素靜脈推注，每次20 mg，每6 h重復一次，直至手術次日晨同時服用阿司匹林(100 mg，1次/d)和氯吡格雷(75 mg，1次/d)雙聯(lián)抗血小板治療。OPCAB組患者術后6 h開始肝素靜脈推注，每次20 mg，每6 h重復1次，直至手術次日晨開始服用阿司匹林(100 mg，1次/d)。

術后3個月采用電話問卷方式進行隨訪。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

Hybrid組總手術時間、術中出血量顯著短于/少于OPCAB組，且術后輸血量和輸血漿量亦明顯減少(P<0.05)。Hybrid組術后呼吸機時間、監(jiān)護時間均較OPCAB組顯著縮短(P<0.05)。Hybrid組PCI距手術(6.1±2.6)d，植入支架(2.6±1.9)枚。Hybrid組術后肝酶峰值、血肌酐峰值、肌鈣蛋白峰值與OPCAB組均無顯著性差異(P>0.05)。2組患者均未出現(xiàn)住院期間死亡，術后總住院時間也無顯著性差異，見表2。術后3個月電話隨訪，所有患者均存活，3個月內(nèi)無再入院，無再發(fā)腦梗死、心肌梗死、腎功能衰竭，也無明顯心絞痛癥狀。

表2 2組圍手術期情況比較

*數(shù)據(jù)以“中位數(shù)(最小值～最大值)”表示；**Fisher’s檢驗

3 討論

隨著PCI技術的進步，藥物涂層支架的遠期通暢率已優(yōu)于傳統(tǒng)CABG中的大隱靜脈橋。大量的文獻[7，11]研究也表明，左乳內(nèi)動脈-前降支橋具有遠優(yōu)于其他再血管化治療策略的遠期高通暢率。近年來，隨著MIDCAB的不斷成熟，將左乳內(nèi)動脈-前降支橋與PCI相結(jié)合的Hybrid技術逐漸引起了人們的關注。1996年Angelini等[6]首次證實Hybrid技術作為冠狀動脈再血管化治療的安全性，隨后越來越多的中心開始嘗試這項技術[2，12，13]。目前，國內(nèi)外對于Hybrid技術需在同期還是分期進行尚無定論。Harskamp等[14]對6項研究的meta分析表明，同期完成與分站式完成相比，住院期間病死率，心肌梗死，卒中以及再次血管干預的發(fā)生率并無顯著性差異。由于分站式Hybrid技術是將MIDCAB和PCI分期完成，2次手術期間存在出現(xiàn)未干預血管急性閉塞的風險，同時術后的強力抗凝也存在出現(xiàn)圍手術期出血增加的風險，因此，圍手術期的抗凝策略和兩次手術的具體流程控制是分站式Hybrid技術的關鍵。

目前，關于分站式Hybrid手術圍手術期抗凝策略尚無公認的指南性文獻供參考，國內(nèi)外在使用氯吡格雷的時間以及肝素的使用量上也無統(tǒng)一的標準[14]。我們的經(jīng)驗是，術前阿司匹林抗血小板治療的同時加用低分子肝素抗凝，術后6 h即給予靜脈肝素抗凝，次日晨同時服用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療[15]。本研究的結(jié)果表明，在這種抗凝策略下，分站式Hybrid技術是安全可行的。相較于常規(guī)OPCAB，Hybrid手術能顯著縮短第1次手術的時間及術中出血，與目前國內(nèi)外相關研究結(jié)果是類似的[14、16]。術后的抗凝策略也不增加出血的風險，Hybrid組術后無一例因出血需要二次開胸止血，反而由于MIDCAB的微創(chuàng)性，Hybrid手術能有效減少圍手術期的出血，從而顯著減少術后用血量，在血源日益緊張的今天，這種技術無疑具有很好的臨床價值和社會價值。同時，與OPCAB組比較，Hybrid組術后機械通氣時間和總監(jiān)護時間均顯著縮短，表明其術后恢復要快于OPCAB，與國內(nèi)外相關研究結(jié)果也是類似的[14，16]。

目前，對于分站式Hybrid手術2種治療措施的先后順序以及間隔時間，亦無指南性文獻[17，18]。Phan等[16]meta分析中總結(jié)4項分站式Hybrid技術，3項為先行CABG，1項為先行PCI。先行MIDCAB由于有左乳內(nèi)動脈-前降支橋的保護，可使高危病例的介入治療更加安全，也可使分叉病變的介入處理難度降低[19]，同時也可對橋血管進行造影評價。然而，一旦在PCI過程中出現(xiàn)并發(fā)癥或者遇到無法處理的復雜病變時，則仍需要再次手術，增加手術創(chuàng)傷及病死率。在間隔時間方面，間隔時間過長，患者將長時間暴露于未干預血管出現(xiàn)急性閉塞的風險，同時也存在著住院時間延長的風險；間隔時間過短，又可能存在肝腎負擔增加，出現(xiàn)急性肝、腎功能損傷的擔憂[20]。

我們的經(jīng)驗是，除靶血管為非前降支的急性冠狀動脈綜合征需要急診開通犯罪血管的患者，對于擇期手術的病例，先行MIDCAB再行PCI這樣的流程更加合理。在本研究中，30例均采用先行MIDCAB再行PCI的手術方案，Hybrid組PCI時間距手術(6.1±2.6)d，植入支架(2.6±1.9)枚。相較于常規(guī)CABG，這種Hybrid技術策略并不顯著增加圍手術期心梗以及肝腎功能不全等并發(fā)癥的風險，與國內(nèi)外相關研究結(jié)果也是類似的[14，16]。同時，5 d左右的手術間隔也不顯著延長患者的住院時間。從術后短期隨訪結(jié)果來看，分站式Hybrid手術的效果還比較令人滿意，所有隨訪患者均存活，在3個月內(nèi)無再入院，無再發(fā)腦梗死、心肌梗死、腎功能衰竭，也無明顯心絞痛癥狀。

由此我們認為，分站式雜交手術作為冠狀動脈多支血管病變的治療策略之一是安全有效的，嚴格執(zhí)行圍手術期抗凝策略下的分站式雜交手術能有效減少出血及用血，且不增加圍手術期心梗及住院時間。由于本研究為單中心、單一術者的回顧性研究，OPCAB組患者的選擇采用國外類似研究[7～10]的選取方法，存在選擇性偏倚，且入組的樣本量較少，隨訪時間也短，需要多中心大樣本前瞻性隨機對照研究進一步觀察。

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19 熊 輝,袁晉青.雜交手術治療冠狀動脈多支病變.中國循環(huán)雜志,2009,24(4):313-314.

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(修回日期：2015-09-02)

(責任編輯：李賀瓊)

Comparison Between Two-staged Hybrid Procedure and Off-pump Coronary Artery Bypass for Multiple Coronary Artery Revascularization

GaoQing*,LingYunpeng,LuMingyu*,etal.

*PekingUniversityPeople’sHospital,Beijing100044,China

LingYunpeng,E-mail:yunpengling@sohu.com

Objective To investigate the efficacy of two-staged hybrid technique for the multiple coronary artery revascularization. Methods A total of 30 patients who underwent two-staged hybrid technique surgery because of coronary multivessel lesions in this center from December 2012 to December 2013 were included retrospectively. Another group of 30 patients who underwent conventional off-pump coronary artery bypass (OPCAB) at the same period were matched 1:1 by age, operator and preoperative baseline. Differences of the clinical data were compared between the two groups. Results The hybrid group had shorter operation time [(124.8±22.2) min vs. (211.8±28.2) min,t=13.277,P=0.000] and less blood loss [(144.5±117.1) ml vs. (480.0±261.3) ml,t=6.418,P=0.000] as compared with the OPCAB group. And the blood and serum transfusion volume was significantly less in the hybrid group than that in the OPCAB group (P<0.05). The hybrid group had significantly shorter length of mechanical ventilation [(8.3±4.6) h vs. (13.6±9.3) h,t=2.798,P=0.007] and ICU stay [(26.4±15.6) h vs. (51.0±40.0) h,t=3.138,P=0.003] than those in the OPCAB group. There was no difference between two groups in the postoperative peak of ALT, TNI and serum creatinine (P>0.05). There were no death during hospitalization in both groups. According to the telephone follow-up for 3 months after surgery, there was no death, readmission, cerebral infarction, myocardial infarction, renal failure, or angina in both groups. Conclusions The two-staged hybrid procedure is safe and feasible for multiple coronary artery revascularization. With intensive anticoagulation and antithrombotic treatment, the hybrid procedure bears reduced perioperative bleeding, low risk of perioperative myocardial infarction, and short time of hospitalization.

Two-staged hybrid procedure; Multiple coronary artery revascularization

R654.2

A

1009-6604(2015)11-0961-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.11.001

2014-11-01)

*通訊作者，E-mail:yunpengling@sohu.com

①(北京大學第三醫(yī)院心臟外科，北京 100191)