陳黎黎，陳鴻雁，胡國華，江黎珠

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院：1.健康體檢部；2.耳鼻咽喉科 400016）

突發(fā)性耳聾（以下簡稱突聾）是耳科常見的急癥，近年來發(fā)病率有增加和年輕化趨勢。雖然突聾有一定的自愈率，但是對于中度以上的聽力損失不能自行恢復，需要積極治療，否則遺留永久性聽力損失，影響生活和工作。中國濟南指南［1］和德國指南［2］主張使用溶栓治療，但美國指南［3］不推薦常規(guī)使用溶栓劑。國內(nèi)外報道溶栓治療中度以上突聾的療效較少。巴曲酶（東菱迪芙）是一種最常用的溶栓劑。為了解巴曲酶治療中度以上突聾的療效和預后的影響因素，本研究對2010年10月至2011年10月在重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科就診的突聾患者的臨床資料進行了回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象是2010年10月至2011年10月在重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科住院治療的中度以上突聾患者。具體納入標準如下：（1）診斷須符合中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會（2005年，濟南）制定的突聾診斷標準［1］；（2）聽力損失程度為中度以上即0.5、1.0、2.0、4.0kHz的氣導純音平均聽閾（pure-tone average，PTA）≥56dB；（3）所有頻率聽力下降，0.5、1.0、2.0、4.0kHz的PTA≤80dB為平坦型或PTA≥81dB 為全聾型；（4）初發(fā)且院外未經(jīng)過治療；（5）遵醫(yī)囑用藥住院治療時間至少一個療程（7d）且治療前后均進行純音測聽檢查。

共有56例（57耳）的患者符合標準納入研究。其中，左耳29例（51.79%），右耳26例（46.43%），雙耳僅1例（1.78%）；男35例（62.5%），女21 例（37.50%）；年齡18～83 歲，平均（48.43±17.21）歲；45歲以下有21例（37.50%），45～59歲有18例（32.14%），60歲以上有17例（30.36%）；平均就診時間（6.57±8.77）d；伴眩暈9 例（16.07%），伴全身性疾病（高血壓、糖尿病、血脂異常、陳舊性腦梗死）13例（23.21%）；平坦下降型共22耳（38.60%），全聾型共35耳（61.40%）。對兩組間多種因素的均衡性進行檢驗，即對性別、年齡、患耳側(cè)別、發(fā)病到治療時間、是否伴耳鳴、是否伴眩暈、是否伴全身疾病、是否為全聾型、治療前PTA 等影響因素進行組間比較，統(tǒng)計學分析可見治療前兩組間各因素的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 治療方案：均采用綜合治療。其中有33耳常規(guī)用藥治療（常規(guī)用藥組），24耳在常規(guī)用藥基礎上聯(lián)合應用了巴曲酶治療（聯(lián)合組）。以常規(guī)用藥為對照，在此基礎上聯(lián)合應用巴曲酶的治療為研究方案。兩個方案均7d為一個療程。具體方案如下，常規(guī)用藥組：包括潑尼松1 mg／kg，早晨頓服，連續(xù)口服5d，直接停藥；銀杏達莫注射液15mL，加入0.9%氯化鈉注射液或5%～10%葡萄糖注射液500mL 靜脈滴注2次／d；前列地爾注射液10μg加入0.9%的生理鹽水10 mL 靜脈推注1次／d。聯(lián)合組：除應用以上常規(guī)藥物外，加用巴曲酶首次10BU，加入0.9%的生理鹽水100mL 靜脈滴注1h以上，隔天1次，維持量5Bu，療程為1周，每天用藥前需監(jiān)測凝血功能，若血纖維蛋白原低于1g／L則停藥1次。

1.3 療效評價 依據(jù)是中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會（2005年，濟南）制定的突發(fā)性聾的療效評定標準。比較治療前后的純音測聽結(jié)果。療效包括痊愈、顯效、有效和無效4種。標準如下，痊愈：受損頻率聽閾恢復至正常，或達健耳水平，或達此次患病前水平；顯效：受損頻率平均聽力提高30dB以上；有效：受損頻率平均聽力提高15～30dB；無效：受損頻率平均聽力改善不足15dB。療效用總有效率為效率、顯效率和痊愈率之和。

1.4 統(tǒng)計學處理 用Microsoft Office Excel 2003 軟件錄入病歷資料數(shù)據(jù)并審核，使用SAS9.2軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料符合正態(tài)分布時，以±s表示，不符合正態(tài)分布時用中位數(shù)（P25，P75）表示。因為本組研究不是隨機組別，受影響的因素較多，所以療效評價前，首先采用組間均衡性檢驗。比較連續(xù)變量采用方差分析或秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。檢驗水準α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩種不同的治療方案對療效的影響 兩組匹配好，可比性強，得出的結(jié)果是可靠的。其次應用χ2檢驗對兩組患者之間的總有效率進行比較，兩組間的總有效率差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝6.1926，P＝0.012 8），見表1。

表1 治療組和對照組兩組患者治療后療效的比較

2.2 全聾型和平坦型對預后的影響 首先對性別、年齡、患耳側(cè)別、發(fā)病到治療時間、是否伴耳鳴、是否伴全身疾病、巴曲酶治療比率等因素進行組間比較，平坦下降型和全聾型進行組間多種因素的均衡性進行檢驗，經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組間只有性別的差異有統(tǒng)計學意義（9／13vs.26／9，男／女；χ2＝6.349 8，P＝0.011 7）外，其余因素差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。可見兩組間情況相似，均衡性較好，可比性較強。然后應用χ2檢驗對兩組患者的總有效率進行比較，兩組間的療效差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝6.225 6，P＝0.012 6），可見全聾型比平坦下降型患者療效差，見表2。

表2 全聾型和平坦下降型患者治療后療效的比較

3 討 論

突聾的病因不清，內(nèi)耳微循環(huán)障礙被認為是主要的病因之一，以致目前國際對于突聾的治療沒有統(tǒng)一的治療方案，多為綜合治療。Kanzaki等［4］報道突聾患者血纖維蛋白原、白細胞、紅細胞沉降率增高，可能是內(nèi)耳損傷引起的缺血或感染所致。國內(nèi)臨床治療突聾常在發(fā)病就診后數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)選用巴曲酶等抗凝溶栓藥物，降低血中纖維蛋白原，從而降低血液的黏稠度，改善血液流變學和微循環(huán)，治療后聽力顯著提高［5］。劉忠等［6］研究顯示口服強的松或鼓室內(nèi)注射地塞米松輔以巴曲酶降低纖維蛋白原和前列地爾改善微循環(huán)后聽力和耳鳴有明顯改善。劉蘇輻等［7］研究顯示給予巴曲酶溶栓治療曾用擴血管、營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)治療2周無效的難治性中、重度突聾患者可以使聽力有明顯好轉(zhuǎn)，有效率達77.3%。也有報道常規(guī)治療2個月無效的突聾患者再用巴曲酶聯(lián)合地塞米松、碳酸氫鈉治療后46.43%聽力有恢復［8］。本研究結(jié)果亦顯示巴曲酶和潑尼松、銀杏達莫等常規(guī)藥物同時聯(lián)合使用比單用常規(guī)藥物治療中度以上全聾型和平坦下降型突聾的療效有明顯提高（有效率66.7%vs.33.3%，P＜0.05）。除巴曲酶外，還有對其他藥物抗凝溶栓的報道，董和霞等［9］認為纖溶酶聯(lián)合長春西汀治療全聾型突聾患者是安全有效的。Park等［10］對肝素、阿昔洛韋和星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合與單用地塞米松治療突聾相比聽力恢復更好。

突聾的預后受多因素影響，與聽力損失的程度和聽力曲線的類型有關。不同類型和不同程度的突聾可能有不同的發(fā)病機制，產(chǎn)生不同的療效。聽力損失程度越重，預后越差。極重度突聾預后最差，Wen等［11］研究發(fā)現(xiàn)極重度突聾患者隨訪2個月29.8%有一定的聽力恢復，僅3.6%聽力恢復正常。熊景鵬等［12］研究顯示低頻下降型療效優(yōu)于高頻下降型和全頻下降型。平坦型的病因與內(nèi)耳血管痙攣有關，全聾型的病因與內(nèi)耳血管栓塞或血栓形成有關。夏瑞明等［13］認為聽力曲線類型與預后有關，全聾型常伴眩暈，預后較差，而重度平坦型預后較好，大劑量甲潑尼龍和巴曲酶為主的聯(lián)合治療效果較好。國內(nèi)多中心研究顯示平坦型總體治療效果較好，改善微循環(huán)和（或）降低纖維蛋白原及潑尼松治療均有效，推薦聯(lián)合用藥；全聾型聽力損失重，需得積極治療，但痊愈率14%，治療前需告知患者理解［14-15］。本研究只研究了聽力損失中度以上且全頻下降的突聾患者，全聾型比平坦型預后差，與上述報道相似。所以將突聾按照分度和分型進行治療有重要的臨床意義。

由此可見，本研究表明巴曲酶溶栓聯(lián)合常規(guī)藥物治療中度以上突聾療效確切，全聾型比平坦型預后差。臨床未觀察到出血病例，可見巴曲酶安全性好。不足之處在于臨床回顧性療效觀察納入的病例數(shù)量有限，觀察的時間較短；未對巴曲酶治療前后血纖維蛋白原的變化進行分析。突聾的預后影響因素復雜，尚需進一步設計前瞻性、大本量、長期隨訪研究突聾的藥物治療。

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