張亦心 郭 薇 和 偉 田慧艷 黃海燕 王海葉 王雪瑩 姚冠峰 鐘 萬(wàn)高 羽 張 諾 郭旭芳 趙 青 米 瑩 張 麗

河北省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究院，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委計(jì)劃生育與優(yōu)生重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（石家莊，050071）

供精人工授精（AID）技術(shù)是通過(guò)非性交方式將他人的精液放置女性生殖道內(nèi)，以期待精子與卵子自然結(jié)合達(dá)到妊娠目的而采取的一種輔助生殖技術(shù)。隨著精子冷凍技術(shù)的日益成熟，人類精子庫(kù)相繼成立，AID技術(shù)得以廣泛應(yīng)用［1］。為了解AID助孕治療的臨床結(jié)局，進(jìn)一步提高AID助孕技術(shù)的妊娠成功率，現(xiàn)將本院1418個(gè)AID周期的臨床結(jié)局進(jìn)行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

2013年2月～2014年12月期在河北省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究院生殖醫(yī)學(xué)中心接受AID助孕治療的不孕癥夫婦723例，共1418個(gè)周期。按照原衛(wèi)生部《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范、基本標(biāo)準(zhǔn)和倫理原則》的要求確定適應(yīng)證，排除禁忌證。所有男方均為不可逆性無(wú)精子癥患者，女方雙側(cè)輸卵管通暢或至少有一側(cè)輸卵管通暢。所有接受AID治療的夫婦均為自愿要求接受供精助孕治療，憑雙方結(jié)婚證、身份證、當(dāng)?shù)劓?zhèn)級(jí)以上的計(jì)劃生育證明書(shū)進(jìn)入AID治療周期。AID操作過(guò)程中嚴(yán)格遵守供精助孕的各項(xiàng)法律法規(guī)和倫理原則。術(shù)前與夫婦雙方簽署AID知情同意書(shū)和AID隨訪及子女婚前排查知情同意書(shū)。

1.2 AID方法

1.2.1 供精來(lái)源 供精來(lái)源于河北省計(jì)劃生育科學(xué)技術(shù)研究人類精子庫(kù)及湖南中信湘雅生殖與遺傳專科醫(yī)院人類精子庫(kù)，均經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生部批準(zhǔn)，遵守有關(guān)AID的各項(xiàng)法規(guī)和倫理原則，采用匿名精子，遵守互盲的原則。受者丈夫血型與供精者血型相同，并保證同一精源不能使超過(guò)5名婦女妊娠。

1.2.2 周期選擇 根據(jù)既往月經(jīng)周期、排卵是否正常等選擇自然周期或促排卵周期。①自然周期：于月經(jīng)周期第8～10天行陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡，根據(jù)卵泡發(fā)育情況決定隔日或每日進(jìn)行監(jiān)測(cè)。②促排卵周期：于月經(jīng)或黃體酮撤退出血第5天開(kāi)始，口服來(lái)曲唑2.5～5.0mg，1次／d，共5d；或口服枸櫞酸氯米芬50～100mg，1次／d，共5d，第10天開(kāi)始卵泡監(jiān)測(cè)，以每周期誘導(dǎo)1～2個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)為目的。③排卵監(jiān)測(cè)及授精時(shí)機(jī)：陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜情況，并結(jié)合尿黃體生成激素（LH）監(jiān)測(cè)，綜合判斷排卵時(shí)間并確定授精時(shí)機(jī)。常規(guī)采用排卵前后雙次授精。當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡平均直徑≥15mm時(shí)，開(kāi)始監(jiān)測(cè)尿LH；當(dāng)卵泡平均直徑≥18mm，子宮內(nèi)膜厚度≥7mm，尿LH峰≥25U／L時(shí)，當(dāng)日下午進(jìn)行第一次宮腔內(nèi)人工授精（IUI）；12h后監(jiān)測(cè)卵泡是否破裂，排卵后進(jìn)行第2次IUI。若卵泡直徑≥18mm，尿LH＜25U／L，肌注人絨毛膜促性腺激素（hCG）5000～10 000U，24h后行IUI，陰道超聲確認(rèn)排卵后給予第2次IUI。若監(jiān)卵過(guò)程中超聲檢查發(fā)現(xiàn)擬行第1次IUI時(shí)，優(yōu)勢(shì)卵泡在24h內(nèi)破裂則行單次授精。當(dāng)監(jiān)測(cè)到直徑≥14mm的成熟卵泡≥3個(gè)時(shí)則取消本周期IUI。若第一次IUI后36～48h發(fā)生卵泡黃素化不破裂，取消本周期第2次IUI。如未妊娠，同一婦女可重復(fù)多個(gè)AID周期治療。

1.2.3 精液處理 采用密度梯度離心法處理精液，鏡下觀察復(fù)蘇前后計(jì)數(shù)精子濃度、活力等。

1.2.4 授精方法 全部采用IUI。術(shù)后臥床30min后離院。

1.2.5 隨訪 由專人負(fù)責(zé)隨訪。AID術(shù)后14～16d，測(cè)血、尿hCG確定生化妊娠，妊娠者AID術(shù)后28～35d陰道B超檢查，宮腔內(nèi)見(jiàn)孕囊可確診為臨床妊娠，同時(shí)確定孕囊數(shù)、是否異位妊娠等。分別于孕中期、孕晚期、分娩時(shí)及新生兒1周歲時(shí)隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

接受AID婦女723例，平均年齡27.58（20～43）歲，平均孕次0.12次，平均產(chǎn)次0.06次，平均不孕年限3.78年。原發(fā)不孕636例，繼發(fā)不孕87例。

2.2 AID結(jié)局

1418個(gè)AID周期中，生化妊娠481個(gè)周期，占33.9%；臨床妊娠439個(gè)周期，占31.0%；流產(chǎn)33個(gè)周期，占7.5%。雙胎妊娠4例，占0.9%；異位妊娠2例，占0.4%。

2.3 不同助孕方案及授精次數(shù)臨床結(jié)局比較

在1418AID個(gè)周期中自然周期與促排卵周期的生化妊娠率、流產(chǎn)率和臨床妊娠率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。雙胎妊娠均發(fā)生于促排卵周期。雙次授精和單次授精生化妊娠率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），臨床妊娠率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），流產(chǎn)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 不同AID助孕方案及授精次數(shù)臨床結(jié)局比較［周期（%）］

2.4 不同AID周期臨床結(jié)局比較

723例中最多行AID 6個(gè)周期，第3周期累計(jì)臨床妊娠率達(dá)到58.4%。流產(chǎn)率以第4周期為最高（15.38%）。第1、2、3周期生化妊娠率、臨床妊娠率和流產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。第4、5、6周期數(shù)較少，未納入統(tǒng)計(jì)分析。見(jiàn)表2。

表2 不同AID周期臨床結(jié)局比較

3 討論

目前國(guó)內(nèi)外不孕癥的因素分析中，超過(guò)40%為男性因素所致，無(wú)精子癥約占男性不育患者的7%～14%，由于病因復(fù)雜，治療上相當(dāng)困難。隨著生殖醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，AID正逐漸被不孕夫婦所接受。該項(xiàng)技術(shù)接近自然生理過(guò)程，費(fèi)用低廉，但成功率波動(dòng)范圍較大，如何提高AID的成功率是值得關(guān)注的問(wèn)題［1］。本研究顯示，1418個(gè)AID周期中，生化妊娠率為33.9%，臨床妊娠率為31.0% ，流產(chǎn)率為7.5%，與2012年國(guó)內(nèi)報(bào)道 AID妊娠率（30.77%）接近［2］。

研究顯示，促排卵周期未比自然周期增加AID的臨床妊娠率，且存在更高的流產(chǎn)率、多胎率和卵巢過(guò)度刺激綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［3］。由于促排卵周期卵泡的發(fā)育動(dòng)力來(lái)自外源性的藥物刺激，尚無(wú)法對(duì)這種不同于自然生理周期的卵細(xì)胞作出進(jìn)一步的質(zhì)量評(píng)估，因此，仍然存在卵細(xì)胞發(fā)育異常的風(fēng)險(xiǎn)，而發(fā)育不全的卵細(xì)胞及其內(nèi)分泌環(huán)境可能導(dǎo)致受精失敗或受精卵著床失?。?］。本資料顯示，在1418個(gè)AID周期中自然周期與促排卵周期的生化妊娠率、流產(chǎn)率和臨床妊娠率相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這一結(jié)果與李冬蘭等［3］的報(bào)道一致，可見(jiàn)促排卵周期并不增加妊娠率。本資料中雙胎妊娠率0.9%，均為促排卵周期。雖然本資料中無(wú)多胎妊娠發(fā)生，但4例雙胎妊娠均發(fā)生在促排卵周期，可見(jiàn)促排卵藥物可以使卵泡數(shù)量增多，建議嚴(yán)格掌握促排卵藥物的應(yīng)用指征。在促排卵周期中以控制1～2個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育為目的，當(dāng)≥14mm卵泡≥3個(gè)時(shí)，應(yīng)取消周期，避免多胎妊娠的發(fā)生。

IUI的成功率與受精時(shí)間的掌握有很大的關(guān)系。據(jù)報(bào)道處理后的精子其受精能力可以維持12h左右，卵子在體內(nèi)可存活24～48h，故選擇IUI的時(shí)機(jī)對(duì)IUI的成功非常關(guān)鍵。目前在臨床研究中單、雙次授精對(duì)人工授精妊娠結(jié)局的影響尚有爭(zhēng)議［5］。本資料顯示，雙次授精與單次授精的生化妊娠率比較無(wú)差異，臨床妊娠率、流產(chǎn)率比較均有差異，以隔日授精流產(chǎn)率最高，是否與精液在體內(nèi)存留時(shí)間有關(guān)尚需進(jìn)一步探討。建議IUI時(shí)間應(yīng)盡量接近排卵時(shí)間，以使有受精能力的卵子與精子及時(shí)相遇、結(jié)合，提高胚胎質(zhì)量。

IUI目前在輔助生殖領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，雖然可以通過(guò)促排卵方案、監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育選擇授精時(shí)間，但其妊娠率卻不理想［6］。肖瀟等［7］的研究結(jié)果提示，第3～4個(gè)IUI周期的臨床妊娠率較第1～2個(gè)周期顯著下降。對(duì)于第1次IUI未孕者，后續(xù)需行幾個(gè)IUI周期的治療，至今未達(dá)成共識(shí)。部分學(xué)者主張通過(guò)增加治療周期次數(shù)，增加累積臨床妊娠率［7］。本資料723例中最多者行6個(gè)周期AID，隨治療周期次數(shù)的增加，累積妊娠率隨之增加，但臨床妊娠率的增加幅度隨AID重復(fù)周期次數(shù)增加而下降?？紤]反復(fù)AID失敗會(huì)給患者帶來(lái)精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且患者多合并有其他不孕因素，建議AID治療2～3個(gè)周期失敗即可考慮行供精體外受精－胚胎移植（IVF－ET），尤其是女性年齡≥35歲者。

總之，對(duì)于符合AID適應(yīng)證的患者，選擇正確的AID助孕方案，恰當(dāng)?shù)匕盐帐诰珪r(shí)機(jī)，可以提高AID妊娠率。若行2～3個(gè)周期AID失敗，要及時(shí)調(diào)整治療方案。

［1］ 趙華，王興玲，管一春，等.影響供精人工授精臨床結(jié)局多因素分析［J］.中國(guó)婦幼保健，2011，26（5）：711－714.

［2］ 王蕾，蔣海玲，段金良，等.影響供精人工授精妊娠率的多種因素分析［J］.中國(guó)性科學(xué)，2012，21（38）：31－37.

［3］ 李冬蘭，楊麗娟，胥杜娟，等.自然周期與促排卵周期供精人工授精妊娠結(jié)局的比較［J］.生殖與避孕，2011，31（11）：776－779.

［4］ 王興玲，馮涵琪，劉芳，等.供精人工授精助孕結(jié)局相關(guān)影響因素［J］.中國(guó)婦幼保健，2014，29（3）：396－401.

［5］ 唐乃富.宮腔內(nèi)人工授精［J］.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，30（3）：259－261.

［6］ 洪燕，趙曉明，孫赟，等.影響供精人工授精成功率的多因素分析［J］.生殖與避孕，2006，26（7）：403－407.

［7］ 肖瀟，蔡立義，熊芳，等.反復(fù)宮腔內(nèi)人工授精周期次數(shù)與臨床妊娠結(jié)局的關(guān)系［J］.中國(guó)婦幼保健，2014，29（13）：2054－2056.